儿童哮喘长期控制的重要性及ICS的治疗地位

儿童哮喘长期控制的重要性及ICS的治疗地位第1页/共59页主要内容

儿童哮喘长期治疗的重要性

儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施第2页/共59页达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡儿童哮喘的治疗目标中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.第3页/共59页长期、持续、规范、个体化治疗快速缓解症状防止症状加重和预防复发哮喘的防治原则中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.总原则急性发作期慢性持续期和临床缓解期第4页/共59页儿童哮喘药物治疗长期控制药物长期使用，有效控制哮喘症状快速缓解药物按需使用，迅速缓解哮喘急性发作吸入性糖皮质激素（ICS）ICS/+ICS/+LABA/+LTRA缓释茶碱、抗过敏全身性糖皮质激素抗IGEIT/SIT吸入速效β2受体激动剂吸入高剂量糖皮质激素吸入M受体阻滞剂全身糖皮质激素短效β2受体激动剂茶碱中华儿科学会呼吸组中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753第5页/共59页第一级第二级第三级第四级优选控制治疗方案

继续使用控制药物&由专家评估其他治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA，3个月后评估增加ICS剂量联用LTRAorOCS，联用间歇性ICS缓解治疗按需使用SABA（所有儿童）每日低剂量ICS+按需使用SABA低剂量ICS剂量加倍，3个月后评估2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理GINA2014.ICS被列入优选方案，LTRA是次选方案第6页/共59页2014GINA：哮喘控制的分级治疗方案（6岁及6岁以上）第一级第二级第三级第四级第五级优选控制治疗方案儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗，可考虑附加治疗方案e.g.anti-IgE其他治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱）加入低剂量口服糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗低剂量ICS12岁及以上：低剂量ICS/LABA+按需使用SABA作为维持治疗，或者使用低剂量ICS/formoterol维持或缓解治疗

(6-11岁):中等剂量ICS+按需使用SABA12岁及以上：低剂量ICS/formoterol同时作为哮喘控制药物和缓解药物(EvidenceA)，或中等剂量ICS/LABA+按需使用SABA(6-11岁):儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗无论阶梯治疗中的调整方式，ICS仍是治疗的基础，LABA建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(EvidenceA).ICS被列入优选方案，LTRA是次选方案GINA2014.缓释茶碱疗效差，且副反应常见，2014GINA明确指出不推荐常规使用根据2014GINA，对6-11岁儿童不推荐使用茶碱。第7页/共59页长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性一项荟萃分析结果来自7项发表的已发表的研究，其中4项为美国研究，3项为欧洲研究。Meta分析哮喘稳定时间不少于4个星期的患者停用ICS和继续ICS治疗至少3个月的差异1停药哮喘加重RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.停用ICS组哮喘加重相对风险值是继续ICS治疗组2.35倍肺功能指标：FEV1降低130mL晨间PEF降低18L/min标化哮喘症状评分增加0.43第8页/共59页哮喘控制不良可能累及患儿终生瑞典研究显示，哮喘患儿成年时的身高显著低于非哮喘者在该研究中，哮喘的严重程度与成年时身高负相关(每年相比P<.001）成年时身高（cm）P<.001JPediatr2000;137:25-9第9页/共59页哮喘是否控制？症状肺功能受损气道炎症气道高反应气道重建哮喘发病金字塔症状：冰山一角哮喘未能控制关键是气道炎症控制不彻底第10页/共59页多项指南推荐ICS作为儿童哮喘长期维持的首选药物——中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南20081GINA2012.2ICON2012.3中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.——GINA2012对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS大多数患儿推荐使用低剂量ICS，如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择无法应用或不愿使用ICS,或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂由于具备多种抗炎活性，ICS治疗通常作为哮喘长期控制的第一步(证据级别A级)-------儿童哮喘国际共识2012WhenICSwereintroducedintoasthmamanagement,largeimprovementswereobservedinsymptomcontrolandlungfunction,andexacerbationsandasthma-relatedmortalitydecreased.

----GINA2014第11页/共59页主要内容

儿童哮喘长期治疗的必要性

儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效

儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施第12页/共59页BassamM,etal.SteroidsinAsthma:FriendorFoe./10.5772/50536糖皮质激素治疗哮喘的机制糖皮质激素炎症细胞结构细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体嗜酸性粒细胞T-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞↓细胞因子介质↓渗漏↑β2受体↓细胞因子↓腺体分泌↓数量（凋亡）↓细胞因子↓数量↓细胞因子↓数量第13页/共59页

糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1细胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187第14页/共59页高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效1两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径2-31.刘晓鸣，等.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31(4)：221-223.2.ButtgereitF,etal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:

currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis,2002;61;718-722.3.ButtgereitF,etal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids,2002;67:529-534.第15页/共59页布地奈德具有适当的水溶性和受体高亲和力的特点，

在气道局部的抗炎作用强卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004：56第16页/共59页布地奈德的酯化作用可有效维持局部药物浓度，抗炎持久BrattsandR,etal.TheRoleofIntracellularEsterificationinBudesonideOnce-DailyDosingandAirwaySelectivity.ClinTher,2003,25:C28-C41.第17页/共59页与孟鲁司特比较，ICS能显著降低需要使用

全身激素的急性发作风险需要使用全身激素的急性发作风险Castro-RodriguezGA,etal.Theroleofinhaledcorticosteroidsandmontelukastinchildrenwithmild–moderateasthma:resultsofasystematicreviewwithmeta-analysis.ArchDisChild2010;95:365–370.在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，荟萃分析结果表明，在18项研究纳入的3757例患者中，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。第18页/共59页雾化吸入布地奈德用于儿童持续性哮喘控制效果优于口服孟鲁司特SzeflerSJ,CarlssonL-G,UryniakT,BakerJW.Budesonideinhalationsuspensionversusmontelukastinchildrenaged2to4yearswithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol:InPractice2013;1:58-64一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬液（n=105）或孟鲁司特（n=97）治疗，主要终点指标是52周内首次急性发作（需加用其他哮喘药物）的时间。结果显示，两组间主要终点指标无差异(183dvs86d)，但52周时口服激素的患儿比例布地奈德治疗组显著低于孟鲁司特组(21.9%vs37.1%,P=0.022)。布地奈德混悬液(n=105)孟鲁司特(n=97)52周内需要口服激素治疗的百分比（%）与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显著减少哮喘急性发作所需的口服激素治疗时间（月）第19页/共59页停用ICS组哮喘急性发作风险是继续ICS治疗组的2.35倍RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃分析结果表明，停用ICS组哮喘急性发作风险是继续ICS治疗组的2.35倍第20页/共59页与停用ICS患者相比，继续使用ICS可使哮喘患者FEV1改善更显著RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃分析结果表明，与继续使用ICS患者相比，停用ICS患者FEV1降低了130mL第21页/共59页主要内容

儿童哮喘长期治疗的必要性儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效

儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施第22页/共59页GINA指南：长期低剂量ICS对儿童

骨折和骨密度无显著影响GINA2012:40.糖皮质激素的使用与儿童骨发育的关系：并无研究报道使用ICS的患儿骨折风险显著升高口服或全身激素可增加骨折的风险，骨折风险的升高与治疗疗程数相关，在4个疗程后增加32%。使用ICS可降低全身激素疗程的需求持续2-5年的有对照的纵向研究和一些横断面调查显示，ICS治疗对骨矿物质密度无不良影响ICS使用可能会导致男孩在进入青春期时骨矿物质增生减少，但这种风险可被降低口服激素用量所带来的获益抵消第23页/共59页GINA指南：长期低剂量ICS对儿童

生长发育无显著不良影响GINA2012:40.糖皮质激素的使用与儿童生长的关系：控制不佳或严重的哮喘影响儿童的生长发育，未能达到预期的成人身高并无长期对照试验报道ICS（100-200μg/d）的长期使用对生长有显著不良影响当高剂量使用ICS时，可能造成生长迟缓在短期和中期研究中，生长迟缓的发生与剂量呈相关性不同年龄的患儿对ICS导致的生长迟缓效应的易感性不同，2-10的儿童比成人更易感在治疗的第一年，糖皮质激素导致的生长率的变化似乎是暂时的。使用ICS治疗的哮喘患儿可在较晚的年龄达到正常的成人身高（根据家庭成员来估计）第24页/共59页平均基础皮质激素与ACTH诱导皮质激素水平（nmol/L）基础*ACTH**基础*ACTH**基础*ACTH**基础*ACTH**安慰剂组0.25mgBID组0.50mgBID组1.0mgBID组雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能无明显影响一项研究纳入178例吸入激素依赖型持续性哮喘患儿，随机分入布地奈德0.25mg、bid治疗组（47例），0.50mg、bid治疗组（42例），1.0mg、bid治疗组（45例）和安慰剂组（44例），主要疗效指标为夜间和日间哮喘症状评分与基线（随机分组前7天的平均数）相比的差异，并观察不良事件发生率。结果表明，各剂量布地奈德组与安慰剂组对比，基础皮质醇水平与ACTH刺激的皮质醇水平无显著差异Shapiro,G.,etal.,Efficacyandsafetyofbudesonideinhalationsuspension(PulmicortRespules)inyoungchildrenwithinhaledsteroid-dependent,persistentasthma.TheJournalofallergyandclinicalimmunology,1998.102(5):789-796.*：基础的皮质醇水平**：ACTH刺激的皮质醇水平第25页/共59页雾化吸入布地奈德对HPAA功能无明显影响湛洁谊,等.雾化吸入糖皮质激素对支气管哮喘患儿下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的影响.实用儿科临床杂志,2009,24(16):1244-6.血清皮质醇（nmol/L）24h尿游离皮质醇与尿肌酐比值（nmol/mmoL）各组间P=NS各组间P=NS一项回顾性研究，选取既往未使用过ICS治疗的哮喘患儿，年龄为3.71±0.20岁的30例作为对照组，选择已规律雾化吸入布地奈德超过6个月，起始剂量1000μg/d逐渐减量至250μg/d或500μg/d并维持该剂量至少3个月的患儿60例，分为BUD250组（吸入BUD250μg）年龄为3.72±0.19岁、BUD500组（吸入BUD500μg）年龄为3.96±0.18岁，测定血清皮质醇和24h尿游离皮质醇与尿肌酐比值。雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA)功能无明显影响1第26页/共59页长期使用雾化吸入布地奈德对骨矿物质密度无明显影响AgertoftL,PedersenS.Bonemineraldensityinchildrenwithasthmareceivinglong-termtreatmentwithinhaledbudesonide.AmJRespirCritCareMed1998;157:178–183.为了研究长期使用雾化吸入布地奈德对骨代谢的影响，一项研究纳入157例长期使用布地奈德的哮喘患儿，平均使用剂量为504μg/d，平均使用年限为4.5年，111例未使用过外源性糖皮质激素的哮喘患儿作为对照组，结果表明，两组患者的骨矿物质密度无显著差异。第27页/共59页START研究：布地奈德治疗并不增加哮喘患儿的常见副反应SilvermanM,etal.SafetyandtolerabilityofinhaledbudesonideinchildrenintheSteroidTreatmentAsRegularTherapyinearlyasthma(START)trial.PediatrAllergyImmunol2006:17(Suppl.17):14–20.不良事件布地奈德联合常规治疗组（n=1004）常规治疗组（n=977）呼吸系统感染440（43.8%）428（43.8%）咽炎290（28.9%）304（31.1%）鼻炎285(28.4%)267(27.3%)病毒感染201(20.0%)184（18.8%）支气管炎164(16.3%)183(18.7%)发热117(11.7%)100(10.2%)中耳炎112(11.2%)96(9.8%)鼻窦炎87(8.7%)99(10.1%)咳嗽88(8.8%)81(8.3%)结膜炎88(8.8%)79(8.1%)头痛86(8.6%)72(7.4%)事故/受伤75(7.5%)79(8.1%)胃肠炎81(8.1%)68(7.0%)哮喘加重50(5.0%)73(7.6%)肺炎38(3.8%)57(5.8%)为了研究长期使用雾化吸入布地奈德对哮喘患儿的疗效及安全性，一项研究纳入1000例长期使用布地奈德联合常规治疗的哮喘患儿，平均使用剂量为200μg/d，平均使用年限为3年。974例接受常规治疗的患儿作为对照组，结果表明，与对照组相比，布地奈德组不增加患儿的常见副反应第28页/共59页雾化吸入布地奈德长期控制哮喘不影响儿童身高1PedersenS,etal.Growthandadultheightinchildrentreatedwithbudesonidefor5yearsintheSTARTstudy.

ATS,2004,AbstractA37.START研究1：一项为期5年的国际多中心研究纳入2938例5-15岁轻度持续性哮喘患者，11岁以下的儿童接受布地奈德干粉剂吸入200μg治疗，11岁以上的儿童接受布地奈德400μg治疗，每天一次。治疗3年后均接受布地奈德治疗，持续2年，观察患儿的身高。START研究结果：布地奈德治疗2年及5年后，患儿的身高与未用激素的同龄儿童相比均无显著差异。第29页/共59页布地奈德是唯一FDA批准的孕期B类吸入型糖皮质激素1995-1997年间瑞典99%孕妇的统计调查结果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形发生率，与普通人群相比无显著统计学差异。孕期B类：动物实验阴性，无人体资料。或动物试验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性。SilvermanM,etal.Outcomeofpregnancyinarandomizedcontrolledstudyofpatientswithasthmaexposedtobudesonide,AnnAllergyAsthmaImmunol,2005;95:566–570.第30页/共59页2012GINA1指出，长期低剂量ICS，甚至使用ICS治疗7~11年后2，对儿童各项生长发育无显著影响。雾化吸入糖皮质激素的安全性数据良好1.GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2012.2.BrandPL.PaediatricRespiratoryReviews,2011,12:245-249.ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的。长期低剂量ICS治疗7~11年后，对儿童各项生长发育无显著影响1-2ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言不良事件小而少用于儿童哮喘的其他治疗药物（包括孟鲁司特）缺少这样的长期安全性研究数据第31页/共59页主要内容儿童哮喘长期治疗的必要性儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施第32页/共59页pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)家庭Nebulizer(雾化器)

超声雾化器

喷射雾化器不同吸入给药方式的装置第33页/共59页吸入装置操作失误导致哮喘控制不佳研究纳入4078例哮喘患者，对患者的操作和哮喘控制状况进行评估，以确定吸入装置pMDI的操作失误是否会导致哮喘控制不佳。共回收3955份可评估问卷，线性回归分析显示，患者操作失误次数和哮喘不稳定分数相关（r=0.3,p<0.0001）。GiraudV.Misuseofcorticosteroidmetered-doseinhalerisassociatedwithdecreasedasthmastability.EurRespirJ.2002;19:246-51.患者操作失误的频次分布哮喘不稳定分数01456≥723比例

%哮喘不稳定分值

单位

操作失误次数越多，发生哮喘控制不佳的风险越高0210104365203071%患者存在操作失误操作失误次数第34页/共59页雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）第35页/共59页与储雾罐+MDI相比，雾化器使用正确率更高两种吸入装置使用的总错误率结果两种吸入装置使用的主要错误率结果总错误率（%）主要错误率（%）24.815.915.68.5P<0.001P<0.001在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况，其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸入组44例，结果表明，雾化吸入装置使用正确率更高WelchMJ,etal.EvaluationofInhalerDeviceTechniqueinCaregiversofYoungChildrenwithAsthma.PediatricAllergy,Immunology,andPulmonology,2010,23(2):113-120.第36页/共59页雾化吸入布地奈德治疗vs非雾化方式吸入激素治疗哮喘再发风险的风险比95%可信区间相对风险降低≤4岁哮喘患儿（n=766)0.380.21-0.7062%5-8岁哮喘患儿（n=786)0.480.16-1.4652%McLaughlinT,etal.Riskofrecurrentemergencydepartmentvisitsorhospitalizationsinchildrenwithasthmareceivingnebulizedbudesonideinhalationsuspensioncomparedwithotherasthmamedications.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关一项纵向回顾性研究纳入10176例急诊或住院的哮喘患儿，回顾性调查其过去6个月的用药情况，并记录收治后30天内的用药情况，并据此分组，观察31-180天内患者再次急诊或住院的风险。结果表明，在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄≤8岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关。第37页/共59页家庭雾化给药方式的优势患儿在熟悉环境中，避免恐惧造成的哭闹，更容易配合避免院内交叉感染家中雾化操作方便，增加患者依从性节省时间和交通成本第38页/共59页<5岁儿童哮喘的长期治疗方案降级治疗级别升级第1级第2级第3级第4级第5级一般不需要选用下列一种低剂量ICSLTRA选用下列一种中等剂量ICS低剂量ICS加LTRA选用下列一种中高剂量ICS加LTRA中高剂量ICS加缓释茶碱中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱选用下列一种高剂量ICS加LTR与口服最小剂量的糖皮质激素高剂量ICS联合LABA与口服最小剂量的糖皮质激素治疗方案非药物干预应急药物控制药物哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速效β2受体激动剂按需使用速效β2受体激动剂中华医学会儿科学分会呼吸学组.

儿童支气管哮喘诊断与防治指南.

中华儿科杂志,

2008,

46(10):

745-753.控制药物中，ICS与LTRA是任选的第39页/共59页≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案降级治疗级别升级第1级第2级第3级第4级第5级一般不需要选用下列一种低剂量吸入糖皮质激素（ICS）白三烯受体拮抗剂（LTRA）选用下列一种低剂量ICS加吸入型长效β2受体激动剂（LABA）中高剂量ICS低剂量ICS加LTRA选用下列一种中高剂量ICS加LABA中高剂量ICS加LTRA或缓释茶碱中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱选用下列一种中高剂量ICS/LABA加LTRA和（或）缓释茶碱加口服最小剂量的糖皮质激素中高剂量ICS/LABA加LTRA和（或）缓释茶碱，≥12岁可加抗IgE治疗治疗方案非药物干预应急药物控制药物哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速效β2受体激动剂按需使用速效β2受体激动剂中华医学会儿科学分会呼吸学组.

儿童支气管哮喘诊断与防治指南.

中华儿科杂志,

2008,

46(10):

745-753.控制药物中，ICS与LTRA是任选的第40页/共59页儿童哮喘控制水平分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能（≥5岁者适用）定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无（或≤2d/周）无无（或≤2次/周）无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0~1次/年部分控制＞2d/周或≤2d/周但多次出现有＞2次/周有＜正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2~3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征＞3次/年中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.第41页/共59页在各级治疗中，每1-3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制如未控制，升级或越级治疗直至达到控制哮喘长期管理治疗方案的调整原则中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.第42页/共59页第43页/共59页研究方法基线期2周随机治疗期12周024812359例在美国26个中心的儿科哮喘患者布地奈德混悬液0.25mg，一天一次（n=91）布地奈德混悬液0.5mg，一天一次（n=83）布地奈德混悬液1mg，一天一次（n=93）对照组（n=92）随访时间点这是一项多中心，随机，双盲，平行对照研究主要终点：患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值KempJP,etal.Once-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfantsandyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231–239.第44页/共59页不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著

改善哮喘患儿日间和夜间症状与对照组相比夜间哮喘症状评分自基线改变日间哮喘症状评分自基线改变一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mgqd，91例；0.50mgqd，83例；1.0mgqd，93例）和安慰剂组（92例）。结果表明，与安慰剂组相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状。KempJP,etal.Once-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfantsandyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231–239.第45页/共59页雾化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用药方案均可显著改善患儿的肺功能*与安慰剂组相比，P＜0.05FEV1自基线改变（L)KempJP,etal.Once-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfantsandyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231–239.一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mgqd，91例；0.50mgqd，83例；1.0mgqd，93例）和安慰剂组（92例）。结果表明，与安慰剂组相比，雾化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用药方案均可显著改善患儿的肺功能。第46页/共59页第47页/共59页研究设计基线期2-3周随机分组布地奈德治疗这是一项多中心，随机，双盲，安慰剂-对照，平行分组的研究主要终点：患者日间和夜间哮喘症状评分治疗阶段12周基线入组安慰剂治疗BakerJW,etal.AMultiple-dosing,Placebo-controlledStudyofBudesonideInhalationSuspensionGivenOnceorTwiceDailyforTreatmentofPersistentAsthmainYoungChildrenandInfants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.患有中度持续性哮喘的婴幼儿0.25mg,QD0.25mg,BID0.5mg,BID1.0mg,QD第48页/共59页除0.25mgqd治疗外，其他剂量雾化吸入布地奈德治疗均可显著控制哮喘症状*P≤0.050,**P≤0.010,***P≤0.001vs安慰剂组BakerJW,etal.AMultiple-dosing,Placebo-controlledStudyofBudesonideInhalationSuspensionGivenOnceorTwiceDailyforTreatmentofPersistentAsthmainYoungChildrenandInfants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行分组的研究纳入481例持续性哮喘患儿，分入不同剂量雾化吸入布地奈德治疗组，包括0.25mgqd治疗组（92例）、0.25mgbid治疗组（97例）、0.50mgbid治疗组（97例）、1.0mgqd治疗组（93例），还有91例接受安慰剂治疗。结果表明，与安慰剂组相比，除0.25qd治疗组外，其他布地奈德治疗均可显著改善哮喘症状，且只有0.50mgbid治疗可显著改善肺功能。安慰剂组（n=92）布地奈德0.25mgQD（n=92）布地奈德1.0mgQD（n=93）布地奈德0.50mgBID（n=96）布地奈德0.25mgBID（n=97）安慰剂组（n=92）布地奈德0.25mgQD（n=92）布地奈德0.25mgBID（n=97）布地奈德0.50mgBID（n=96）布地奈德1.0mgQD（n=93）日间哮喘症状评分改变值夜间哮喘症状评分改变值***********第49页/共59页雾化吸入布地奈德0.5mgBID治疗可显著

改善肺功能FEV1较基线的改善值(L/min)安慰剂组（n=28）布地奈德0.25mgQD（n=31）布地奈德0.25mgBID（n=33）布地奈德0.5mgBID（n=29）布地奈德1.0mgQD（n=34）*与安慰剂组相比，P≤0.050*一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行分组的研究纳入481例持续性哮喘患儿，分入不同剂量雾化吸入布地奈德治疗组，包括0.25mgqd治疗组（92例）、0.25mgbid治疗组（97例）、0.50mgbid治疗组（97例）、1.0mgqd治疗组（93例），还有91例接受安慰剂治疗。结果表明，与安慰剂组相比，除0.25qd治疗组外，其他布地奈德治疗均可显著改善哮喘症状，且只有0.50mgbid治疗可显著改善肺功能。BakerJW,etal.AMultiple-dosing,Placebo-controlledStudyofBudesonideInhalationSuspensionGivenOnceorTwiceDailyforTreatmentofPersistentAsthmainYoungChildrenandInfants.Pediatrics,199