规范化技能培训人活一口气

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活的就是一口气成都中医药大学附属医院重症医学科张松当前1页，总共41页。天地有正气，杂然赋流形。下则为河岳，上则为日星。宋.文天祥引子当前2页，总共41页。张xx，男，80岁，既往高血压病史，平素血压控制170/90mmHg左右，5小时前被家属发现晕倒于厕所，呕吐，口吐白沫，肢体抽动，家属急呼120送至我院。急诊头颅CT提示基底节区脑出血，量约15ml，家属不同意手术。入科后经脱水降低颅内压治疗后患者再次出现喷射样呕吐，双侧瞳孔等大，直径约3mm，光反射迟钝，逐渐出现鼾声呼吸，颜面口唇紫绀。引子当前3页，总共41页。气管插管的基础知识气管插管适应禁忌症气管插管的操作流程目录当前4页，总共41页。气管插管的基础知识当前5页，总共41页。气管插管的基础知识稳定性气道1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管插管；3、气管切开。过渡性气道托下颌、口咽通气管、喉罩、食道-气道联合导管、环甲膜穿刺。建立气道的方法当前6页，总共41页。气管插管的基础知识建立气道的核心目的1、改善通气、纠正缺氧；2、解除上呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，有效清除分泌物；当前7页，总共41页。喉头喉头位于颈4-6椎体前面，是气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力的作用，也是发音的主要器官，由9块软骨及其附近的韧带和9条肌肉组成。气管气管相当于颈7-胸5椎体，成人全长约10-14cm，上连喉头环状软骨，下止于隆突。不同年龄的气管长度、内径及气道各段的距离均不相等。成人气管内径约为，门齿至声门的长度一般为13-15cm，门齿至隆突的长度一般为28-32cm。总支气管成人右总支气管长约2cm，与气管构成20-25度角，内径较粗，气管导管插入过深或误吸异物时，容易进入右侧总支气管。左总支气管较细长，约5cm，与气管构成40-50度角。气管插管的解剖知识当前8页，总共41页。气管插管的解剖知识当前9页，总共41页。上呼吸道三轴线

自口腔至气管之间存在三条解剖轴线：1、口轴线从口腔至咽后壁的连线，2、咽轴线从咽后壁至喉头的连线，3、喉轴线从喉头至气管上段的连线。为达到显露声门目的，必须使这三条轴线重叠成一条线。气管插管的解剖知识2023/3/2410当前10页，总共41页。气管插管的适应禁忌症当前11页，总共41页。适应症：1、全身麻醉；（各种需要全麻的手术，或者特殊体位、体型）2、解除气道梗阻，保护气道，清除分泌物，各种原因所致的呼吸衰竭；3、连接呼吸机的管道。禁忌症：喉头水肿、肿瘤压迫、急性喉炎、严重凝血功能障碍当前12页，总共41页。插管前评估及准备1、鼻腔测试每侧鼻道的通气状况，有无阻塞或不通畅，有无鼻中隔偏歪、鼻甲肥大、鼻息肉等病变，有无鼻外伤史、手术史、鼻病变史。2、牙齿有无松动牙齿；有无固定牙冠，因其一般由瓷釉制作，质地较脆易碎，操作时要重点保护；有无活动假牙，操作前摘下；有无异常牙齿，如上牙齿外突或过长、缺牙、碎牙、断牙等。3、张口度正常最大张口时，上下门齿间距3.5-5.6cm,平均4.5cm(3指宽)；2.5-3cm(2指宽)为一度张口困难，一般尚能置入喉镜接受插管。1.2-2cm(1指宽)为二度张口困难；小于1cm为三度张口困难。二度以上张口困难者，无法置入喉镜，明视经口插管均不可能，多需采用经鼻盲探或其他方法。4、颈部活动度从上门齿到枕骨粗隆间连线，取其与身体纵轴夹角，正常人前屈为165。后仰大于90。。若后仰小于80。，提示颈部活动受限，插管可能有困难，常见于颈椎病变，颈部病变，过度肥胖等。5、咽喉部情况咽喉肿物，喉病变（喉癌、喉狭窄、声带息肉、喉水肿等），先天畸形等病人可有正常张口度、颈部活动度，但插管径路受到阻挡，需考虑先气管造口后再行插管。2023/3/2413当前13页，总共41页。困难气道分级I类II类III类IV类能见到的咽部结构软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁软腭、咽峡弓、悬雍垂软腭、悬雍垂根部软腭实际显露声门的程度完全显露仅可见声门后联合仅可见会厌的顶缘看不到喉头任何结构2023/3/2414当前14页，总共41页。确认病人氧合情况1、确认监护仪工作正常；2、在球囊面罩通气下尽量维持较

长时间的较高氧合情况；3、快速诱导；当前15页，总共41页。气管导管

1、制作材料应对喉头、气管无毒，无刺激，不过敏。2、内外壁光滑，以保证不损伤声带和气管粘膜，不增加气流阻力。3、质地要求既柔软，又有良好的弹性和韧度。4、尺寸规格划一，大小齐全，标号明确。气管口径常用内径（ID）标号，每号相差0.5mm，成年男性一般用ID为7.5#的导管(女性一般用ID为7.0#)。（经口）气管导管及插管工具2023/3/2416当前16页，总共41页。气管导管前端套囊

一般为大容量低压套囊，囊内压一般不超过30mmHg，套囊充气量一般为4-8ml，充气量过高，会导致气管粘膜受损、局部溃疡。

（愈后可能因瘢痕形成致气管狭窄）长时间应用时,要定时短时间放气。气管导管及插管工具2023/3/2417当前17页，总共41页。喉镜由喉镜片、喉镜柄和光源三部分组成。其他用具导管芯、牙垫、插管钳、喷雾器、开口器、舌钳等；听诊器。2023/3/2418当前18页，总共41页。2023/3/2419当前19页，总共41页。2023/3/2420当前20页，总共41页。2023/3/2421当前21页，总共41页。2023/3/2422当前22页，总共41页。2023/3/2423当前23页，总共41页。2023/3/2424当前24页，总共41页。2023/3/2425当前25页，总共41页。气管插管方法明视经口气管内插管法明视经鼻气管内插管法盲探经鼻气管内插管法盲探经口气管内插管法清醒气管内插管法纤维支气管镜引导插管法导引管引导查插管法逆行导管引导查插管法2023/3/2426当前26页，总共41页。明视经口气管内插管法插管时的头位上呼吸道三轴线重叠。（1）经典式喉镜头位（2）修正式喉镜头位头垫高10cm，肩贴手术台面，在此基础上，再使寰枕关节处于后伸位，即可使三条轴线重于一线而显露声门。喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，安置简单，较为通用。2023/3/2427当前27页，总共41页。（1）修正头位下，右手拇、示、中三指提起下颌并启口，拨开下唇。（2）左手持喉镜沿口角右侧置入，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见悬雍垂（为显露声门的第一标志），慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提舌根，可看到会厌边缘（为显露声门的第二标志）。（3）继续推进喉镜片，顶端达会厌根部后向上向前提起喉镜，挑起会厌从而显露声门。（4）见到声门后，左手固定好喉镜，右手持气管导管，斜口对准声门轻轻插入至所需深度止（成人约为5cm），若使用导芯，应在导管进入声门后及时（斜口进入声门1cm）退出导芯。塞入牙垫后，退出喉镜。（5）及时固定导管和牙垫（若有呛咳，应将导管、牙垫和颈部一并握住以防脱出）。插管操作方法2023/3/2428当前28页，总共41页。注意事项：（1）显露声门是关键，操作要迅速正确，还必须根据解剖循序推进喉镜，防止过深或过浅。（2）应将喉镜的着力点始终防在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“撬”的手法，否则极易碰落门齿。（3）导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力，如遇阻挡。可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插。2023/3/2429当前29页，总共41页。（4）体胖、颈短或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门。此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门；或利用导管芯将导管变成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。（5）插管完成后，要核对导管的插入深度，并判断是否有误插入食道的可能性。导管端有温热气流呼出，能听到呼吸气流声，挤压贮气囊时两侧胸廓同时均匀抬起，两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，无上腹部膨隆现象、提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。当前30页，总共41页。正确的插管体位

在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。当前31页，总共41页。2023/3/2432当前32页，总共41页。气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。当前33页，总共41页。插管完成后监测呼吸：频率、幅度、方式，听诊双侧腋下，胃区口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽血压、脉搏氧饱和度：SPO2呼末二氧化碳：ETCO2当前34页，总共41页。麻醉诱导与气管插管咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。当前35页，总共41页。插管困难时，可采取以下方法1、引导管芯鱼钩状、S形，当遇到阻力时可以左右转动导管；2、压迫环状软骨，向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm（如会厌卷曲、宽大）3、改变头部位置，三轴一线；4、尽量上提喉镜片，紧贴近会厌下方进管，感觉气流；5、从左侧置入喉镜，将舌体和舌根推向右侧，以左上磨牙作支点。当前36页，总共41页。判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门，出现呛咳；2、压胸部时，导管口有气流；3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏；听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音。4、吸气时管壁清亮，呼吸时“白雾”样变化；5、可见呼吸囊随呼吸而张缩；6、监测呼吸末二氧化碳分压（ETCO2）7、X线（金标准）。当前37页，总共41页。气管内插管并发症操作直接引起的并发症：1、损伤2、插管反应、循环扰乱导管存留气管期间并发症：1、导管阻塞2、导管误入一侧总支气管3、误入食道4