ASCVD调脂治疗新进展

新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第一页，共27页。2013AHA/ACC新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第二页，共27页。新指南确定的4类他汀获益人群临床存在ASCVD者

（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血运重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血运重建）原发性LDL-C升高≥190mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL者临床无ASCVD或糖尿病，LDL-C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者(按汇集队列风险方程PooledCohortRiskEquations评估)StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第三页，共27页。4类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDL–C70-189mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C≥190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁>21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C≥50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C30%-50%的他汀日剂量年龄≤75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄>75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB第四页，共27页。4类他汀获益人群（续）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁其他他汀治疗预防ASCVD的获益不清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA*10年ASCVD风险在线计算器是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第五页，共27页。不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第六页，共27页。

新指南推动治疗模式的转变—3R模式

新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式

对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。RightPatients,RightStatin，

RightDosage第七页，共27页。8心血管疾病二级预防中的降脂治疗推荐阿托伐他汀80mg用于CVD患者的二级预防如果有潜在的药物相互作用(如克拉霉素、抗真菌药等)、不良反应风险高（如年老、患者瘦弱或肾功能受损）或者患者偏好，可以使用较低剂量的阿托伐他汀不要延误对可干预的危险因素（如高血压、DM）的治疗RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356第八页，共27页。关注CKD人群：

CKD患者CVD一级/二级预防推荐阿托伐他汀20mg用于CKD患者CV一级/二级预防的降脂治疗如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR≥30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量CKD患者eGFR＜30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意降幅未达40%eGFR≥30降幅未达40%eGFR<30RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356第九页，共27页。NICE2014：阿托伐他汀成为一线降脂治疗推荐RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356无论一级预防还是二级预防，无论是糖尿病还是CKD均推荐阿托伐他汀为一线降脂治疗人群他汀推荐一级预防(用QRISK®2评估10年心血管风险≥10%及年龄≥85岁的患者)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年龄40岁以上，或糖尿病病程超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK®2评估10年心血管风险≥10%的患者)阿托伐他汀20mg慢性肾脏疾病(CKD)（ASCVD的一级、二级预防）(eGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mgASCVD二级预防阿托伐他汀80mg第十页，共27页。他汀治疗的不良反应监测1.告知患者一些药物、食物或添加剂与他汀有相互作用。告知患者当出现肌肉症状如肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。2.开始他汀治疗之前，如果患者有持续的无法解释的肌痛，检查肌酸激酶（CK）。如果CK超过正常上限5倍，在5～7天内重复测量，如果仍超过5倍，不要启动他汀治疗，如果升高不到5倍，以小剂量开始他汀治疗。如果患者既往耐受他汀治疗，新近出现肌痛或肌无力，考虑非他汀因素。对于无症状他汀治疗患者，无需检查CK。3.开始他汀治疗之前，还应检查肝酶，治疗3个月内和1年时应复查肝酶，如无问题此后无需复查。如果肝酶升高不到正常上限的3倍，不要常规性地排除该患者使用他汀。4.不要仅因为糖化血红蛋白升高即停止他汀治疗。6.提醒患者在处理好药物相互作用或疾病后及时重启他汀治疗。第十一页，共27页。非他汀类药物

无论是与他汀药物合用还是单独使用，在ASCVD预防中不推荐常规使用---

贝特类（纤维酸类）、烟酸、胆酸螯合剂、Ω-3脂肪酸复合物因无证据支持上述药物有获益。第十二页，共27页。2015美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准第十三页，共27页。对DM合并确诊CVD的所有年龄的患者，应在生活方式治疗的基础上，增加高强度他汀治疗。A对有另外的CVD危险因素、年龄<40岁的DM患者，考虑用中度或高强度的他汀和生活方式治疗。C对没有另外的CVD危险因素的40-75岁DM患者，考虑用中强度他汀和生活方式治疗。A对有另外的CVD危险因素的40-75岁DM患者，考虑用高强度他汀和生活方式治疗。B对没有另外的CVD危险因素的>75岁DM患者，考虑用中强度他汀和生活方式治疗。B第十四页，共27页。对有另外的CVD危险因素的>75岁DM患者，考虑用中强度或高强度他汀和生活方式治疗。B在临床实践中，医生可能需要根据个别患者对药物的反应（即副作用、耐受性、LDL-C水平））来调整他汀治疗的强度。E胆固醇实验室检测可能有助于监测对治疗的依从性，但是一旦患者在治疗中稳定，就不需要监测。E联合治疗（他汀/纤维酸和他汀/烟酸）一直没有显示出可提供超越单用他汀治疗的额外的心血管获益，故一般不予推荐。A第十五页，共27页。ADA他汀治疗DM患者的推荐年龄危险因素推荐的他汀剂量血脂监测<40岁无无每年或需要时监测依从性CVD危险因素中强度或高强度确诊的CVD高强度40-75岁无中强度需要时监测依从性CVD危险因素高强度确诊的CVD高强度>75岁无中强度需要时监测依从性CVD危险因素中强度或高强度确诊的CVD高强度危险因素包括：LDL-C≥2.6mmol/L、高血压、吸烟、超重和肥胖。确诊的CVD：包括有既往心血管事件或ACS的患者。第十六页，共27页。ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识

廖玉华程翔黄恺张运张澄杨跃进李建军唐熠达葛均波钱菊英

1.逆转斑块的必要性1.1他汀调脂降低ASCVD事件1.2他汀调脂逆转AS斑块

REVERSAL、ASTEROID、SATURN、COSMOS、IBIS-4、ARTMAP

2.逆转斑块的他汀治疗推荐2.1主要适应人群所有ASCVD患者包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病临床心血管病杂志2015-01第十七页，共27页。

2.他汀逆转斑块的调脂目标值

汇集6项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果,证明:

LDL-C显著降低到1.4~2.1mmol/L(53~79mg/dl)冠脉斑块保持不进展；若同时升高ApoA1≥9%(达到1.35~1.5g/L)和HDL-C≥8%（达到1.2~1.4mmol/L(45~55mg/dl)可以观察到冠脉斑块的逆转。第十八页，共27页。

2014急性冠状动脉综合征患者

强化他汀治疗专家共识

霍勇葛均波韩雅玲王建安万征李建平钱菊英王斌项美香孙跃民​一、制定共识的必要性​1.急性冠状动脉综合征和他汀类药物2.我国ACS患者的他汀类药物应用现状​二、强化他汀治疗的推荐​中国介入心脏病学杂志2013第十九页，共27页。1.主要适应人群​所有ACS患者，包括接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、择期PCI、药物治疗者。​2.强化治疗的定义大剂量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。

急性期强化治疗是他汀剂量的强化，建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量，目的是保护心肌、降低围术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率；

长期强化治疗是为了达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到低于70mg/dl（1.8mmol/L）或降幅大于50％，目的是降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后。​第二十页，共27页。3.具体方案

（1）ACS患者入院后，均应尽早（24h内）启动强化他汀治疗。​（2）入院后应常规在24h内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于70mg/dl的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益。​（3）通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg（每日一次）等。第二十一页，共27页。

（3）通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg（每日一次）等。​（4）长期强化他汀治疗的目标是LDL-C<70mg/dl或降幅>50％。​（5）强化剂量的他汀治疗应维持3～6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50％。​第二十二页，共27页。4.ACS患者强化他汀应用流程第二十三页，共27页。三、强化他汀治疗的安全性​

◆肝的安全性:如果转氨酶>3×ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证。但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。

◆肌肉安全性:不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他汀后不