CT增强扫描对腹部疾病诊断价值

肝脏的位置与毗邻肝脏的解剖要点肝脏的血管走行肝脏的分叶肝脏的分段第一页，共157页。肝脏的位置与毗邻第二页，共157页。肝脏的解剖要点肝脏周围韧带的组成肝蒂及肝门的解剖

第三页，共157页。肝脏周围韧带的组成肝脏的膈面第四页，共157页。肝脏周围韧带的组成肝脏的脏面

肝胃韧带及肝十二指肠韧带第五页，共157页。肝蒂及肝门的解剖第六页，共157页。肝蒂及肝门的解剖第七页，共157页。肝脏的血管走行Glisson系统肝内胆管肝门静脉肝固有动脉肝静脉系统肝右静脉肝中静脉肝左静脉第八页，共157页。第九页，共157页。第十页，共157页。2023/3/24肝脏解剖及分段11门静脉经肝门入肝后分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。肝门静脉在肝内反复分支，最终注入肝血窦。肝血窦含有来自肝门静脉和肝固有动脉的血液，经肝静脉注入下腔静脉。第十一页，共157页。肝脏的分叶第十二页，共157页。第十三页，共157页。第十四页，共157页。第十五页，共157页。第十六页，共157页。第十七页，共157页。第十八页，共157页。第十九页，共157页。第二十页，共157页。第二十一页，共157页。第二十二页，共157页。第二十三页，共157页。第二十四页，共157页。第二十五页，共157页。肝脏的分段Couinaud肝段划分法：Couinaud根据肝门静脉梢系的分布和肝门静脉的走行，分肝两半，4叶和8段，并将此8段自尾叶始用S1-S8顺时针命名。

S1尾叶S2左外上段

S3左外下段S4左内叶

S5右前下段S6右后下段

S7右后上段S8右前上段第二十六页，共157页。肝脏的分段第二十七页，共157页。(1)最头端的层面,为3支主肝静脉和下腔静脉汇合的层面第二十八页，共157页。第二十九页，共157页。第三十页，共157页。2023/3/24肝脏解剖及分段31(2)肝门静脉左支层面第三十一页，共157页。2023/3/24肝脏解剖及分段32(3)肝门静脉右支层面第三十二页，共157页。2023/3/24肝脏解剖及分段33(4)最尾端的层面,为肝门静脉主干和胆囊水平的层面第三十三页，共157页。第三十四页，共157页。第三十五页，共157页。第三十六页，共157页。首先找出肝脏的三大静脉：肝中静脉，肝左静脉，肝右静脉。肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶，肝右静脉以后是右后叶找出门静脉及其分叉部位。门静脉分叉可以区分上段和下段，即肝S5/S8,S6/S7，门静脉分叉以上为S8，S7.

一般规律，从CT上看，最先看到的是S8，然后是S2、3，肝左外叶以肝裂为界，比较容易辨认，左内叶为肝裂和肝中静脉之间区域，胆囊往下的层次是S5，最后的层面一般是肝S6，下腔静脉和门静脉夹着的是尾状叶，即S1.第三十七页，共157页。第三十八页，共157页。第三十九页，共157页。第四十页，共157页。第四十一页，共157页。第四十二页，共157页。第四十三页，共157页。第四十四页，共157页。第四十五页，共157页。第四十六页，共157页。第四十七页，共157页。第四十八页，共157页。第四十九页，共157页。CT的发展拓宽了对比剂的使用空间对比剂使MSCT的优势得以发挥第五十页，共157页。

部位国内近期增强率国外近期增强率神经系统17%30%胸部16%58%腹部21%60%其他（关节）2%10%平均16%40%国内外CT增强率对比第五十一页，共157页。为什么要增强

提高病变的检出率了解病变的血供特征，帮助病变的鉴别鉴别血管与淋巴结,鉴别占位病变性质了解病变的范围，术前分期CTA灌注成像（perfusion）第五十二页，共157页。造影剂种类血管内注射用含碘造影剂：非离子型、离子型胆系造影剂：静脉、口服胃肠道口服造影剂：碘类、脂类、气体椎管、脑室用造影剂：Isovisit、Omnipaque肝、脾特异性造影剂：EOE-13淋巴系统造影剂第五十三页，共157页。造影剂应用方法浓度：300-370mg/ml用量：80-100ml注射流量：3-3.5-4ml/s种类：非离子心脏：优维显370mg/ml其它部位：300mg/ml第五十四页，共157页。扫描方法（128层，肝）动脉期：35秒门脉期：65秒平衡期：90-100秒延迟期：3-20分第五十五页，共157页。使用碘对比剂禁忌证

有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。失代偿性心功能不全、肝肾功能损害、肺气肿、体质极差、长期糖尿病等应慎用。

腹部CT检查前准备检查前6小时禁食，可适量饮水。病人在3天内不可做胃肠造影，以免钡剂残留，干扰CT影像。为抑制肠管蠕动，可给予副交感神经阻滞剂；为减少肠内气体，可给予缓泻剂，于扫描前排便；非急诊全腹CT扫描前应使用甘露醇或番泻叶等排尽肠道内食物及粪便。第五十六页，共157页。肝细胞癌(HCC)多数为富血管性，动脉期强化显著少数为少血管性，动脉期强化不显著门脉期有助于少血管病变的显示和门脉瘤栓的显示时间密度曲线为速升速降型第五十七页，共157页。弥漫性肝癌A（动脉期）P（门脉期）第五十八页，共157页。肝硬化伴HCC动脉期静脉期第五十九页，共157页。巨块型HCC动脉期静脉期60s30s第六十页，共157页。动脉期静脉期第六十一页，共157页。部分强化的HCC动脉期平扫门脉期第六十二页，共157页。平扫强化HCC第六十三页，共157页。第六十四页，共157页。弥漫性肝癌，门脉左支栓塞第六十五页，共157页。门脉栓塞第六十六页，共157页。血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolypoma）第六十七页，共157页。平扫：肝右叶类圆形病灶，内呈混杂密度，可见多发斑块状脂肪密度。

增强：瘤内可见多发团片状、结节状强化，其内密度更加不均匀。周边可见低密度包膜。第六十八页，共157页。海绵状血管瘤的影像特征平扫为圆形或卵圆形的低密度早期边缘强化强化自边缘向中心推进延迟扫描呈等密度等密度充填的时间大于3分钟密度变化与同层主动脉一致第六十九页，共157页。平扫表现门静脉期动脉期延迟期肝右叶血管瘤第七十页，共157页。动脉期门脉期延迟10分钟第七十一页，共157页。动脉期门脉期延迟30分钟第七十二页，共157页。肝血管瘤25s60s30分T1T2第七十三页，共157页。第七十四页，共157页。肝转移瘤多数为乏血管性病变门脉期价值大于动脉期动脉期有助于显示病灶生长活跃的区域，显示病灶的范围大于门脉期第七十五页，共157页。转移瘤：牛眼征（瘤周水肿和富血供）宫颈癌转移第七十六页，共157页。结肠癌转移第七十七页，共157页。胰腺癌转移第七十八页，共157页。乳腺癌转移第七十九页，共157页。贲门癌转移第八十页，共157页。肝脓肿肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症。一种为细菌性肝脓肿，因外伤或细菌经血行感染，如大肠杆菌，细菌通过肝动脉到达肝脏，还可来自胆道感染到达肝脏形成脓肿。另一种为阿米巴肝脓肿，为阿米巴原虫的感染，脓肿壁较厚，脓肿中央有脓液，并可产生气体，多为单房，少数为多房。患者可表现肝大、肝区疼痛，发热、乏力，食欲不振等。CT表现：①平扫：肝内可见一低密度环形阴影，壁较厚，腔内充满脓液，CT值脓液＞囊肿＞水，边缘不规则。脓腔内有积气，呈黑色影，为其特征，并有液平面，慢性者壁增厚。②增强：炎症部多有血供，呈环带状增强，CT值50—70Hu，脓肿部无血供，故不增强（环征）。第八十一页，共157页。肝脓肿第八十二页，共157页。阿米巴肝脓肿第八十三页，共157页。局灶结节增生（FNH）正常肝细胞、Kuffer细胞、血管、胆管等正常的肝小叶结构消失星状纤维斑痕辐射状排列平扫：等或略低密度动脉期：高密度，中心向外扩散静脉期：等或略高密度第八十四页，共157页。FNH第八十五页，共157页。FNH第八十六页，共157页。肝囊肿先天性囊肿为多发性，常与肾、胰囊肿合并发生，约50%伴肾囊肿。囊肿呈圆形，大小各有不同，囊壁很薄，囊内充满澄清液体，囊内可有出血或并发感染。患者一般无症状，当囊肿巨大时可有上腹胀痛，肝区不适，消化不良，恶心等症状。CT表现：①平扫：肝内单发或多发圆形阴影，呈低密度，CT值0-15Hu，边缘锐利，清晰，光滑。②增强：无强化。多囊肝：为常染色体显性遗传疾病，常伴多囊肾。第八十七页，共157页。多囊肝多囊肾

第八十八页，共157页。CT值：40Hu高密度囊肿第八十九页，共157页。包虫囊肿：边界清晰的低密度包块，可见囊壁，50%可见粗糙的囊壁钙化，75%可见子囊。增强扫描“水上浮莲花”征显示更清晰。第九十页，共157页。肝硬化在我国肝硬化主要是由病毒性肝炎引起肝硬化主要为肝组织损害，肝结缔组织增生，结节形成，肝功能受损。早期肝脏可增大，之后肝脏缩小，同时引起门脉高压。CT表现：①肝脏各叶比例失调。②肝脏密度减低，（腹部脏器中肝脏的CT值最高，若低于脾脏密度则认为肝脏密度减低）。③脾大（＞５个肋单元）。④肝门增宽和胆囊移位。⑤静脉曲张：常见于肝门和胃周围，一堆小球形或扭曲的条索形软组织影。⑥腹水，肝脾外周一圈低密度影。第九十一页，共157页。肝硬化门静脉高压脾大腹水第九十二页，共157页。脂肪肝脂肪肝为机体代谢异常所引起的肝代谢障碍，正常肝脏含脂质＜5%。根据指肪浸润程度和范围分为弥漫性和局限性脂肪肝。CT表现：①平扫：肝大小形态正常，局限性或弥漫性密度减低，如肝的密度在下降16Hu以上时则为脂肪肝，肝血管影变模糊。②增强：增强后血管显影特别清晰，分布如树枝状，无推移包绕改变，肝脂肪浸润区强化不明显。第九十三页，共157页。脂肪肝第九十四页，共157页。胆囊炎与胆石症原因结石梗阻、细菌感染、胰液返流。病理胆囊粘膜充血水肿、胆囊增大、囊壁增厚，慢性胆囊炎常合并有胆石症。CT表现：急性胆囊炎：胆囊肿大、饱满、壁肥厚＞3mm，边缘模糊，周围呈现的环形低密度影，70—90%合并胆石症。增强双环影，粘膜高密度，浆膜低密度。慢性胆囊炎：壁增厚，胆囊缩小。第九十五页，共157页。

胆石症：在胆计淤滞和胆道感染等因素作用下，胆汁中胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出，凝集而形成结石，多为胆囊和胆管结石。

CT表现：①可见肝内、外胆管或胆囊内单发或多发，圆形、多边形或泥沙状高密影，其位置可随体位变换而改变，与占位性病变不同。②结石以上层面胆管扩张（肝内胆管直径＞5mm，肝外胆管直径＞10mm）。③若结石位于扩张的胆管中央，周围环绕低密度胆汁，称之为“靶征”；若结石紧贴于扩张胆管的一侧壁，胆汁呈偏心状围绕结石，则形成“新月征”。④部分胆管结石的密度较低，不易显示，应注意有无胆管扩张并测其CT值。第九十六页，共157页。胆囊炎第九十七页，共157页。胆囊结石第九十八页，共157页。胆总管结石第九十九页，共157页。急性胆囊炎并胆石症平扫第一百页，共157页。胆囊癌绝大部份为腺癌，极少数为鳞癌。好发于胆囊底部、体部，少数见于胆囊颈部，常有肝脏转移及腹膜后淋巴结转移。CT表现：胆囊癌分三型：1、胆囊壁增厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内缘凹凸不平。增强后有明显强化，此型常有邻近肝实质侵犯，表现为胆囊周围肝实质低密度区。2、结节型：单发或多发结节或较小肿块，由胆囊壁突向腔内，局部胆囊壁增厚。增强后明显强化。3、肿块型：胆囊窝较大软组织影，有明显强化，常伴肝脏转移，肝门、胰头周围及腹主动脉旁淋巴转移。肝门区胆道受侵或肿大淋巴结压迫可出现肝内管扩张。第一百零一页，共157页。胆囊癌，胆囊管受侵第一百零二页，共157页。左、右肝管及以下的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌。80%为腺癌，少数为鳞癌。胆管癌沿血管、胆管束向周围侵犯。CT表现：肝门部章鱼样不规则肿块，胆管截断、扩张。增强后肿块呈明显延迟强化。胆管癌第一百零三页，共157页。胆管癌：延迟强化第一百零四页，共157页。章鱼样改变胆管截断、扩张MRI：第一百零五页，共157页。急性胰腺炎1、胰腺轻至中度增大，轮廓不规则。2、胰腺密度多均匀或较低。3、胰腺边界模糊，胰周脂肪因炎性水肿而密度增高。4、胰腺被膜增厚。5、假性囊肿形成。6、脓肿呈囊性改变，当其中出现空气影时可确诊。7、坏死性胰腺炎上述改变更明显，出血表现为密度增加。8、增强扫描可发现局灶性低密度不强化区，提示胰腺组织有坏死。第一百零六页，共157页。急性胰腺炎第一百零七页，共157页。急性胰腺炎第一百零八页，共157页。慢性胰腺炎慢性胰腺炎系由胆道疾道疾病引起，部分由急性胰腺炎转变所致。胰的腺体呈不同程度的纤维化、钙化，胰岛细胞及腺泡萎缩，消失，可使胰腺整体变性，胰腺功能降低。临床表现患者呈反复或隐匿发作，可有上腹痛，可合并糖尿病，常伴有胆道疾患。CT表现：1、胰腺可萎缩或限局性扩大。2、胰管扩张＞3mm呈串珠样。3、胰腺内可见条状况或斑点，钙化，与胰管走行一致。是诊断的主要依据。4、胰腺假性囊肿形成。5、局限软组织块及合并胰腺癌2—5%。第一百零九页，共157页。胰腺假性囊肿平扫第一百一十页，共157页。胰腺假性囊肿增强第一百一十一页，共157页。胰腺癌形态不规则肿块,密度不均（通常为低密度,偶而为囊状）。胰腺癌为少血管肿瘤，增强扫描强化不明显，正常胰腺组织强化明显，使肿瘤显示更清楚。胰头癌:胰尾缩小,胰管扩张，侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞、梗阻性黄疸，胰管及胆总管同时受累，形成“双管征”。MRCP显示梗阻扩张的胰管和胆管其梗阻末端呈喙突状（恶性改变，与胆石症相区别）。第一百一十二页，共157页。胰头癌第一百一十三页，共157页。胰头癌：“双管征”第一百一十四页，共157页。胃十二指肠动脉狭窄、僵硬

胰十二指肠上动脉狭窄、阻塞、中断胰头癌：第一百一十五页，共157页。胰腺癌（体尾部）第一百一十六页，共157页。胰岛细胞瘤（几乎所有功能性胰岛细胞瘤都为富血供）第一百一十七页，共157页。脾淋巴瘤

HD中约40%于开始即有脾脏侵润，NHL中约67%有脾脏侵润。增强后有轻至中度不规则强化，强化程度弱于脾实质淋巴瘤病灶可以相互融合成地图样。常合并腹膜后淋巴结增大，全身性淋巴瘤常有全身浅表淋巴结增大（与脾脏转移瘤区别）。第一百一十八页，共157页。活检：淋巴瘤第一百一十九页，共157页。血管内皮瘤：类似血管瘤强化，但不规则强化征象更显著第一百二十页，共157页。脾转移第一百二十一页，共157页。穿刺：脾脓肿第一百二十二页，共157页。脾梗死：尖端指向脾门第一百二十三页，共157页。脾外伤：血肿不强化第一百二十四页，共157页。脾破裂：脾动脉分支闭塞，血管破裂，造影剂外溢，脾破裂外形。第一百二十五页，共157页。代表性疾病举例肝脏三大常见肿瘤:

肝囊肿肝血管瘤肝细胞癌的诊断及鉴别第一百二十六页，共157页。平扫增强动脉期门脉期肝囊肿第一百二十七页，共157页。平扫增强动脉期延迟期肝血管瘤第一百二十八页，共157页。平扫动脉期门脉期肝癌第一百二十九页，共157页。肝癌低密度的三多症多层面多中心多形态第一百三十页，共157页。肝癌快进快出肝血管瘤慢进慢出肝囊肿不进不出总结第一百三十一页，共157页。瘢痕包膜钙化脂肪出血囊肿肝血管瘤+++局灶性结节性增生FNH++肝腺瘤+++肝细胞肝癌HCC+ ++++肝纤维板层细胞癌FLC++胆管细胞癌++转移瘤+++