围术期阿司匹林停还是不停

围术期阿司匹林停还是不停第1页/共49页一、心肌梗死/损伤:术后高危因素全球每年手术总数略为2.3亿，并持续上升。大约100万非心脏手术患者人术后30天内死亡,大约50-90万患者发生围术期心肌致命/非致命心梗（PMI)。

--WeiserTG,etal.Anestimationoftheglobalvolumeofsurgery:amodellingstrategybasedonavailabledata.Lancet.2008;372:139–144.高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于5%，心肌梗死是围术期死亡的主要原因。

--POISEStudyGroup.Effectsofextended-releasemetoprololsuccinateinpatientsundergoingnon-cardiacsurgery(POISEtrial):arandomizecontrolledtrial.

Lancet.2008;371:1839–1847.第2页/共49页什么是心肌梗死？2000年首次颁布心梗的全球统一定义2007年第二版颁布2012年10月第三版颁布

欧洲心脏学会(ESC)，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)

-----JamCollCardiol，

2012;60:1581-98第3页/共49页2007年第二版心肌梗死全球统一定义欧洲心脏协会(ESC)，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)

-----JamCollCardiol2007;50:2173-95第4页/共49页心肌梗死定义:定义：临床上有持续心肌缺血症状,并存在心肌坏死，才使用心肌梗死(MI)这一术语。心梗诊断标准（2007）:心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:

1）新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);

2）病理性Q波形成;

3）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。

----JamCollCardiol2007;50:2173-95第5页/共49页推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义

--高润霖：心肌梗死全球统一定义的意义和问题.中华心血管病杂志，2008，36(10):865-866.第6页/共49页2012年第三版心肌梗死全球统一定义欧洲心脏学会(ESC)，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)

-----JamCollCardiol2012;60:1581-98第7页/共49页

2012年全球心梗诊断标准更新:

心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:1）缺血症状(新增）2）新发生的缺血ECG改变（新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);3）病理性Q波形成;4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。5)冠脉照影或尸检证实冠脉内有血栓形成(新增）

----JamCollCardiol2012;60:1581-98第8页/共49页二、什么是MINS？2014年提出"MINS"概念：MyocardialInjuryafterNoncardiacSurgery(MINS)与术后30天死亡率密切相关标识物：肌钙蛋白肌钙蛋白增高是独立预警信号.

--CurrOpinCardiol，2014,29:307–311第9页/共49页MINS评估的意义TnT峰值与术后死亡率

-VISIONWritingGroup:PAssociationBetweenPostoperativeTroponinLevelsand30-DayMortalityAmongPatientsUndergoingNoncardiacSurgery.JAMA.2012;307:2295-2304第10页/共49页围术期怎样识别MINS?大型国际RCT研究，纳入15000余例，45岁以上非心脏手术患者，8%术后出现MINS，10%MINS患者术后30天内死亡.58%MINS患者没有满足心梗诊断标准，仅15.8%MINS患者表现缺血症状.因而提出TnT作为心肌损伤独立预测因素和诊断标准.

--Anesthesiology2014;120:564-78.第11页/共49页MINS的诊断标准和监测时点

标准：TroponinTlevel≥0.03ng/ml.

--Anesthesiology2014;120:564-78.非心脏手术患者术后72小时内TnT监测应作为标准监测

--Circulation.2013;127:2264-2271“Routinemonitoringofcardiacbiomarkersinhigh-riskpatients,bothpriortoand48–72haftermajorsurgery,isthereforerecommended.”

--第三版全球心肌梗死定义.JamCollCardiol2012;60:1581-98.第12页/共49页三、怎样处置MINS?围术期阿司匹林和他汀类药物：被一项POISEtrial证明能减少非心脏手术患者围术期心血管事件.

--Characteristicsandshort-termprognosisofperioperativemyocardialinfarctioninpatientsundergoingnononcardiacsurgery:acohortstudy.AnnInternMed2011;154:523–528.重视术后第一天治疗时间窗.术后9-12天加强干预，是减少30天内死亡率重要中位期.

--BiccardBM.Detectionandmanagementofperioperativemyocardialischemia.CurrOpinAnesthesiol，2014,27:336–343.第13页/共49页处置流程（参考）--CurrOpinAnesthesiol，2014,27:336–343.第14页/共49页MINS易发于心脏高危患者第15页/共49页什么是UCS？unstablecoronarysyndromes(UCS)包括:

①新近发生的严重心绞痛，即近1个月内，在日常轻微活动，甚至静息状况下发作的心绞痛；②近1个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含服硝酸甘油的效果变差；③梗死后心绞痛，即急性心肌梗死.

-胡大一,不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答

第16页/共49页认识UCS的危险性决定冠心病危险程度的关键不像以往人们推测的血管狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。稳定型心绞痛病人可有多年心绞痛发作，诱发心绞痛的体力活动量恒定。基础是稳定的动脉粥样硬化斑块，多为50％～75％或更严重的固定狭窄，斑块内含的胆固醇少。

（皮厚肉包）UCS的斑块本身所致狭窄程度大多不重，但内膜薄，内含液态脂质多，容易破，激活PLT，完全阻塞血管。

（皮薄汤包）第17页/共49页稳定/不稳定斑块第18页/共49页斑块破裂的促发因素使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增快等。尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。β受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相关。第19页/共49页冠心病/支架置入患者非心脏手术的

考虑因素和处置

2007美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》

----ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe2002GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationforNoncardiacSurgery).

AnesthAnalg.2008，106(3):685-712.第20页/共49页强调:对于置入药物洗脱支架（DES）者，双联抗血小板需持续至术后12个月；而置入裸金属支架（BMS）者，双联抗血小板治疗最少维持2周，推荐服药4周，有条件者可维持12个月.之后/紧急手术：停氯吡格雷5天，不停阿司匹林。

第21页/共49页2009该指南更新时再次确认--JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,

2009,54,(22):e13-118.

第22页/共49页2009年美国麻醉学会对冠脉支架

介入治疗后围术期的实践警示术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高；冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注潜在急性支架栓塞的可能，及心肌梗塞和死亡；冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，若要进行外科手术，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。

--Anesthesiology,2009；110:1-1.

第23页/共49页2010欧洲心脏学会/麻醉学会指南Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery.EuropeanJournalofAnaesthesiology2010,27:92–137第24页/共49页2011ACCF/AHA指南第25页/共49页一项meda分析支持这样的结果“Inconclusion,continuingantiplatelettherapyforpatientsundergoingsurgerywithCPBmaybeacceptableinpatientsathighriskofthrombosisasitisassociatedwithalowriskofincreasedneedforreexploration.”

--JCardiothoracVascAnesth，2014，28(1):90-7.第26页/共49页四、术前阿司匹林：停还是不停？阿司匹林作为高危心脏病患者接受非心脏手术的围术期治疗已有多种指南颁布但最近的权威信息可能会导致临床麻醉医师迷惑

EUROPEANUROLOGY,2013,64:101–105.

USFDA,2014-5-2.NEnglJMed,2014,370(16):1494-503.

但需要加以分析和全文解读第27页/共49页2013欧洲泌尿杂志（EAU)述评第28页/共49页美国指南与欧洲有出入“对近期发生血栓、机械瓣置换、房颤、支架置入患者实施多学科的抗凝/抗血小板治疗可减少血栓高发生率和因不恰当停药或变更用药导致的死亡率。.....”第29页/共49页USFDA仅宣告ASP不作心血管病一级预防第30页/共49页NEJM文章观点：大型RCT证明，非心脏手术

术前不停ASP没有减少围术期

心梗,增加了围术期出血.

--NEnglJMed,2014,370(16):1494-503.第31页/共49页我们对此文章的分析文章中是全部患者比较，没有对冠心病亚组进行心梗比较：第32页/共49页NEJM对此的述评：...阿司匹林组中只有4.3%患者曾行冠脉支架植入。该研究或许无法呈现有PCI史患者停用阿司匹林的安全性。...研究排除了手术前6周或1年内分别植入裸金属支架或药物洗脱支架的患者，而有研究报道，对于最近接受PCI治疗的患者，围手术期阿司匹林治疗或可以预防心肌梗死和支架内血栓形成，而且不应该过早停药。----PrashantVaishnava，etal.TheYinandYangofPerioperativeMedicine.NEnglJMed,2014,370(16):1554-1555.第33页/共49页JournalofCardiology述评：“...ThisstudymaynotbeapplicableforpatientswithDESimplantation,consideringthefactthatonlyselectedpatientsreceivedcoronarystents.”

--Editorial.JournalofCardiology，2014xxx–xxx“...此研究结论不一定适用于支架置入患者，因为该研究仅纳入一定数量支架置入患者.”第34页/共49页我们的实际病例：不停ASP冠脉2支病变行肾癌根治术男，80岁，右肾癌，冠心病2支病变（LAD70%、RCA70%、第一后降支70%，支架置入失败），心律失常（房颤、心动过速、S-T异常），心包积液，高血压3级，双肺间质性肺炎，脑梗后遗症，颈椎病，左肾囊肿、肝囊肿。管床医师已停用阿司匹林1周，拟行肾癌根治术。CollegeofMedicine.SEUDept.ofAnesthesiology第35页/共49页麻醉科评估意见患者高龄，高血压3级合并间质性肺炎，心律失常，冠心病2支病变，肝囊肿，肾癌，脑梗史，多脏器功能损伤，ASA3-4级.房颤但心室率不快，术前24h

S-T异常没有发展.支架置入已超1年，近期无心绞痛发作，LVEF:0.73心肌酶谱正常肾癌出血，不宜延迟治疗不应停抗血小板治疗，立即恢复ASP+LW肝素抗凝1周后手术。第36页/共49页麻醉记录单第37页/共49页术后恢复（摘自病程记录）术后第1天，神清，精神萎，唇无发绀，BP波动在120/65mmHg，P75/分左右，血氧饱和度98%-100%...术后第2天，夜间突发胸闷，P170bpm，房颤，TnI0.06ng/ml。可达龙75mg后续300mg泵入，心律转复…术后第3天，发热37.7度，有白黏痰咳出。…水、电解质平衡，补充白蛋白，补足能量、必需氨基酸及维生素……术后第6天，病情反复，频发房颤，夜间再次突发胸闷…

术后第9天，神志清晰，精神一般，伤口愈合拆线…术后15天，痊愈出院。CollegeofMedicine.SEUDept.ofAnesthesiology第38页/共49页我们的实际病例：停ASP(1)男，52岁，体重71kg,神智清楚，发育营养可。“支气管哮喘”病史33年，“冠心病”病史四年，07年于RCA远端-左室病变处、LAD中段、近段病变处、LCX病变处置入四枚药物洗脱支架。支架置入后一直服用波利维、阿斯匹林抗凝治疗。以后病情常有复发，多次入院治疗。心彩超：主动脉壁弹性减低，升主动脉略增宽，二尖瓣、三尖瓣轻微反流，左室舒张功能减低，EF：0.723。术前一周停波利维、阿斯匹林，改用低分子肝素抗凝。腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术备食道裂孔疝修补术。第39页/共49页我们的实际病例1：停ASP回病房1h后患者出现血压下降，BP:60-70/45-55mmHg，SpO2在88-92%，神智欠清，精神烦躁，面色苍白，唇色青紫。在多巴胺10μg/kg/min持续泵入下转入ICU抢救治疗，入ICU时ECG示：V1-V4导联ST段显著抬高，SpO276%。诊断：急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭，抢救无效...CollegeofMedicine.SEUDept.ofAnesthesiology第40页/共49页我们的实际病例：停ASP(2)患者，男性，67岁。冠脉三支病变（狭窄：RCA85%，LAD70%,LCX:70%),2013/7月冠脉支架置入，支架置入后规范服用抗凝药，病情基本平稳。2014/7/2行TVP术术前停ASP一周，低分子肝素治疗。喉罩全麻，术中平稳。

第41页/共49页我们的实际病例2：停ASP术后第3天，患者感心慌、胸闷。与术前比较，新出现的ST-T异常，异常Q波，aTnI术前0.03ng/ml，术后1.13ng/ml.符合心梗国际诊断标准：aTnI增高、缺血症状、ECG改变，诊断：急性非ST段升高心梗，转CCU治疗。2014/7/15，再次RCA置入支架2014/7/22，出院.出院1月后死亡CollegeofMedicine.SEUDept.ofAnesthesiology第42页/共49页手术前后ECG对照第43页/共49页为什么麻醉评估没有坚持术前不停ASP?

1.会诊时已经停用了ASP一周；2.前列腺手术，国际专家意见建议停ASP；3.NEJM论文影响？今后还是主张：建议支架置入患者,术前不宜停APS.围术期常规查TnI(T),高度警惕MINS.

第44页/共49页注意LMWH桥接治疗不一定有效“Heparinandl