药理肾上腺皮质激素

关于药理肾上腺皮质激素第一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三概述肾上腺皮质激素(Adrenocorticalhormones)

是肾上腺皮质所分泌激素的总称，在化学结构上均属甾体类（类固醇）化合物。第二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三[肾上腺皮质结构及功能]

盐皮质激素（aldosterone）

糖皮质激素（glucocorticoids）性激素（sexhormones）球状带束状带网状带第三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三ACTH的分泌受昼夜节律的影响第四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL第五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三〔构效关系〕糖皮质激素的基本结构为类固醇(甾体，steroids),由三个六元环与一个五元环组成，分别称为A、B、C、D环。必需基团：C3酮基、C4～5双键、C20羰基第一节糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)ABCOOH

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co21

CH2OHR345171118D第六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素与盐皮质激素比较：可的松(Cortisone)、氢化可的松(Hydrocortisone)C11有氧或羟基，C17有羟基第七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三C1～2双键：糖代谢影响及抗炎作用增加，水盐代谢影响减弱，作用时间延长。泼尼松Prednisone；泼尼松龙PrednisoloneC9引入氟，C16甲基或羟基，可使糖代谢影响及抗炎作用更强，水盐代谢影响更弱。地塞米松Dexamathasone第八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三各种糖皮质激素的化学结构第九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三〔体内过程〕吸收：口服、注射均易吸收；局部大量用药可致全身作用。分布：90%与血浆蛋白结合（80%与皮质激素转运球蛋白Corticosteroidbindingglobulin，CBG结合），10%为游离型。肝、肾疾病时，游离型GC增加。代谢：肝脏内还原代谢（如A环C4-5双键）；肝功能不全时该代谢作用减慢。合用苯巴比妥、苯妥英钠时其代谢加速。第十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三问题：肝功能不全时应使用何种激素？可的松泼尼松肝脏生物转化*氢化可的松*泼尼松龙生物效应第十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三肝脏肝脏第十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三排泄：90%以上在48小时内出现于尿中，尿中其代谢产物17-羟皮质素、17-酮皮质素可反映垂体-肾上腺功能。根据作用时间长短GC可分为：短效<12h：可的松，氢化可的松中效12～36h：泼尼松，泼尼松龙长效>36h：地塞米松，倍他米松第十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三生理剂量：影响正常物质代谢，维持机体自身稳定。超生理剂量：除影响正常物质代谢外，尚有抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用。糖皮质激素的作用第十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三1.糖代谢：肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑①促进糖异生②使葡萄糖分解减慢③减少机体对葡萄糖的利用※加重、诱发糖尿病2.蛋白质代谢：促进分解，抑制合成※皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、生长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢3.脂肪代谢：①促进分解，抑制合成②脂肪重新分布（四肢皮下脂肪酶↑）※向心性肥胖【生理效应】第十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三脂肪重新分布，形成向心性肥胖第十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三4.水盐代谢：弱①保钠排钾→高血压、水肿②排钙增加、肠钙吸收减少→骨质疏松5.允许作用循环系统：增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性→提高血管张力、维持血压。第十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三1.抗炎作用：强大

特点：

1.抑制各种原因引起的炎症反应

2.对炎症反应的各个阶段均有抑制作用

3.抗炎作用的双重性

注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。【药理作用】

第十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三抗炎机制

抑制炎症介质及调节多种细胞因子的产生与释放。（1）抑制炎症介质的产生与释放——急性炎症①诱导脂皮素1（lipocortin1）合成，从而抑制PLA2，抑制AA代谢及LT、PG生成（与NSAID的作用靶点不同）②增强ACE活性→促进缓激肽降解→血管扩张与疼痛↓→抗炎第十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三（2）对细胞因子的作用：——慢性炎症①抑制多种炎性细胞因子的转录，如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8②抑制粘附分子表达③影响效应的发挥（3）抑制NOis的活性：NO能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等③粘附分子及趋化因子的表达↓

白细胞与血管内皮细胞的粘附↓白细胞向炎症部位的游走与渗出↓第二十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三2.免疫抑制和抗过敏作用①巨噬细胞的吞噬和处理↓，淋巴细胞的识别↓、淋巴母细胞的增殖↓；②加速敏感动物淋巴细胞破坏和解体→血中淋巴细胞↓促使人体淋巴细胞移行至组织→血中淋巴细胞↓；③治疗量抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；④大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少；⑤消除免疫反应导致的炎症反应。第二十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三第二十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三3.抗毒作用：提高机体对细菌内毒素的耐受力①稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放②抑制下丘脑体温调节中枢的反应性4.抗休克：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，也与以下因素有关：①加强心肌收缩力，心输出量↑；②扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成。第二十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三5.血液、造血系统：刺激骨髓造血机能。

*升高：红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞（功能低下）、纤维蛋白原

*降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱性粒细胞6.中枢神经系统：兴奋性提高，可诱发精神失常。

*精神病、癫痫患者慎用7.其他作用：增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食欲，促进消化。

*大剂量诱发或加重溃疡第二十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三【作用机制】基因效应

GC+胞浆内GR类固醇-受体复合物细胞核复合物+糖皮质激素反应元件(GRE)或负性GRE（nGRE）

基因转录mRNA及相关蛋白表达增加或减少非基因效应：快速效应第二十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三第二十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三第二十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三第二十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三第二十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三mRNA第三十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三Alteredcellularfunctionproteinprotein第三十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三【临床应用】1.替代疗法适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（肾上腺危象和Addison氏病）、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。2.严重感染原则上用于严重感染并伴有败血症者，目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，利于病人度过危险期。可防止某些炎症的后遗症，避免粘连而影响功能。必须指出：*GC无抗菌作用，可降低机体的防御功能，必须伍用足量的抗生素；*病毒感染一般不用，无抗病毒作用且易使感染扩散。第三十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三第三十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病A.自身免疫性疾病多发性皮肌炎首选不单用，采用综合疗法，从小剂量开始B.过敏性疾病主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GC作为辅助治疗C.器官移植排斥反应与环孢素等免疫抑制剂合用【临床应用】第三十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三4.抗休克治疗感染中毒性休克首选在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用大剂量GC过敏性休克与首选药肾上腺素合用低血容量性休克补液补电解质，合用超大剂量GC【临床应用】第三十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三5.血液病急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症等6.局部应用一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松【临床应用】第三十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三1.大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克氢化可的松静滴，首剂200-300mg，疗程3-5d2.一般剂量长期疗法结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘泼尼松口服，显效后逐渐减至最小维持量，疗程6－12个月【用法与疗程】第三十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三3.小剂量替代疗法垂体前叶功能减退，肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全。一般维持量，氢化可的松10-20mg/d。4.隔日疗法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日清晨一次给予。5.局部应用：用于皮肤病或眼病，可用氢化可的松及泼尼松龙等。【用法与疗程】第三十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三[Hypothalamic-pituitary-adrenal（HPA）axis]Cortison第三十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三【不良反应】1.长期大剂量应用引起的不良反应（1）医源性肾上腺皮质功能亢进症水、盐、糖、蛋白、脂代谢紊乱（2）诱发或加重溃疡刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用（3）诱发或加重感染免疫抑制作用，结核病患者合用抗结核药第四十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三（4）心血管系统并发症

水钠潴留，高血脂，高血压和动脉粥样硬化（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等

促进蛋白质分解，抑制合成，增加钙磷排泄（6）精神失常【不良反应】第四十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三2.停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全机制：长期大剂量使用GS反馈性抑制下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩。【不良反应】（2）反跳现象与停药症状

对激素依赖病情未完全控制原病复发或恶化停药减量过快第四十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三轻度：皮肤变薄肌肉萎缩痤疮浮肿低血钾高血压精神症状重度：易于感染骨质疏松糖尿病消化性溃疡动脉粥样硬化停药反应GC不良反应第四十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三禁忌证病毒感染（麻疹、水痘）、真菌感染、严重精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病、妊娠等。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，若不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。第四十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三GS药理作用与临床应用物质代谢抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖严重感染或炎症局部应用自身免疫性疾病过敏性疾病休克血液病替代疗法稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成及磷脂酶A2活性干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用耐受内毒素减少致热原改善微循环稳定溶酶体膜造血改变中枢兴奋骨质脱钙第四十五页，共四十九页，编辑于20