内科学教学课件：急性肾衰竭

急性肾衰竭

AcuteRenalFailur概念急性肾衰竭ARF:

是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。2005AKIN定义：病程小于3月的肾脏结构和功能异常，包括血、尿、组织学、影像学及肾损伤标志物检查的异常。广义AKI:肾前性：血容量减少，有效血容量减少，心排出量减低、全身血管扩张、肾血管收缩、肾内血流动力学改变肾后性：急性尿路梗阻分类和病因肾性AKI：最常见于肾血管性疾病、肾小球疾病、肾微血管疾病、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、肾移植排斥反应。急性肾小管坏死(AcuteTubularNecrosis,ATN):持续的肾缺血肾毒性物质：

外源性毒素如生物毒素，化学毒素，药物包括

抗生素，造影剂，

内源性毒素如血红蛋白，肌红蛋白发病机制病理肾脏增大，肿胀、苍白肾小管腔内管型肾小管上皮细胞片状和灶性坏死（缺血）肾小管基底膜破坏肾间质炎症细胞浸润临床表现急性起病，典型病程分为三期：起始期：有诱因：低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素存在。维持期（7-14d)：GFR降低、部分有少尿无尿。恢复期临床表现维持期：少尿或尿量正常全身并发症：尿毒症毒素潴留、水电解质紊乱、酸碱失衡。消化系统：腹胀，腹泻，呕吐，食欲减退循环系统：高血压，心力衰竭，心律失常呼吸系统：呼吸困难神经系统：意识障碍，谵妄，抽搐，昏迷血液系统：轻度贫血、出血倾向。感染MODS水，电解质和酸碱紊乱：代谢性酸中毒，高钾血症，稀释性低钠血症临床表现恢复期：多尿水，电解质和酸碱紊乱实验室检查血常规，生化：轻度贫血或正常，肾功能，电解质，血浆BUN/Cr比值尿常规：尿蛋白(-)~(++)，管型，低比重尿影像学检查：B超，CT，肾血管造影肾活检指征：肾性AKI但病因不明时。诊断与鉴别诊断1AKI的诊断：2有无CKD基础3有无肾前性，肾后性因素4病变部位：肾小球，肾血管或肾间质？分期血清肌酐尿量1期绝对升高≥0.3mg/dl，or相对升高≥50%＜0.5ml/(kg.h),>6h2期相对升高＞200-300%＜0.5ml/(kg.h),>12h3期相对升高＞300%（or≥4mg/dl上急性上升≥0.5mg/dl)少尿＜0.3ml/(kg.h),×24h，or无尿12hATN与肾前性ARF的鉴别

诊断指标肾前性ATN补液实验：5%GS200-250ml,呋塞米40-100mgivst脱水、低血压，补液实验（+）尿沉渣透明管型棕色颗粒管型尿比重>1.020<1.010尿渗透压（mOsm/kg·H2O）>500<300尿钠浓度（排泄分数）<20（<1）>40（>1）尿肌酐/血肌酐>40<20血浆BUN/Cr比值（10:1）>10-15<10ATN与肾后性ARF的鉴别：B超，CT等ATN与其他肾性ARF的鉴别：肾活检治疗非透析治疗1.纠正可逆的病因:扩容，抗休克、停止摄取或清除毒物2.维持体液平衡：每日液体入量：大致为前一日尿量+500ml

袢利尿剂：使用后若尿量不增加，停止使用3.营养支持治疗：保证热量供应(147kj/Kg)，低蛋白饮食纠正高钾血症①

5%碳酸氢钠100-200ml静滴②袢利尿剂促进钾排泄③葡萄糖-胰岛素溶液：葡萄糖每4～6g，加胰岛素1U④10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静脉缓推⑤口服离子交换（降钾）树脂⑥血液透析4.并发症处理：纠正电解质，酸碱紊乱、心衰等非透析治疗纠正代谢性酸中毒：HCO3<15mmol/L5%碳酸氢钠100-250ml静滴5.控制感染透析治疗适应症：尿毒症综合征

出现心包炎，脑病，高钾血症，严重代谢性酸中毒，心力衰竭治疗无效。时机：重症患者倾向早期透析。方法：

腹膜透析（PD）间