内科学教学课件：系统性红斑狼疮2

系统性红斑狼疮

（systemiclupuserythematosus，SLE）2013.6.11内容

概述病因发病机制病理

临床表现实验室及辅助检查——难点诊断和鉴别诊断

治疗实验室及辅助检查一般检查自身抗体补体病情活动度指标肾活检病理X线及影像学检查一般检查血常规：RBC↓、Hb↓、WBC↓、Pt↓尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿其它：如ESR↑，Γ-球蛋白↑有狼疮脑病患者脑脊液压力↑蛋白↑，细胞数、氯化物和葡萄糖多正常自身抗体

抗核抗体谱抗核抗体（ANA）抗双链DNA（dsDNA）抗体抗ENA（可提取核抗原）抗体抗磷脂抗体抗组织细胞抗体其他——类风湿因子抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）

抗核抗体（ANA）SLE筛选检查——敏感性95%检测方法：间接免疫荧光法，Hep-2细胞为底物

ELISA结果判断：>1:40为阳性ANA滴度与SLE的活动性无相关特异性低，阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别

核膜型与抗ds-DNA有关，多见于SLE，特别是有肾炎者

均质型与AHA、抗DNA有关，引起LE形成主要见于SLE、药物性狼疮

斑点型与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体核仁型多见于硬皮病

着丝点型多见于CREST综合征抗dsDNA抗体SLE的标记抗体——特异性95%

敏感性70%多出现在SLE的活动期滴度与SLE活动相关可作为病情监测及疗效观察指标与SLE肾损害有关短膜虫-IIF抗ENA抗体抗Sm抗体——SLE的标记抗体，特异性99%，敏感性25%有助于早期或不典型患者的诊断回顾性诊断不代表疾病活动性抗RNP抗体抗SSA抗SSB抗Scl-70抗Jo-1抗Rib抗体抗ENA抗体抗Sm抗体抗RNP抗体——与雷诺现象和肌炎相关抗SSA——往往出现在SCLESLE合并干燥综合征新生儿红斑狼疮抗SSB——意义同抗SSA，但阳性率低抗Scl-70抗Jo-1抗rRNP抗体——代表SLE活动往往指示有NP狼疮或其他重要内脏的损害自身抗体抗磷脂抗体抗心磷脂抗体狼疮抗凝物抗β2糖蛋白1抗体梅毒血清试验假阳性抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体：Coombs试验抗血小板抗体抗神经元抗体实验室检查一般检查自身抗体补体总补体（CH50）↓C3↓——提示狼疮活动C4↓——提示狼疮活动

SLE易感性(先天性C4缺乏）的表现4、病情活动度指标抗dsDNA抗体补体症状反复的相应检查新发皮疹、CSF变化、蛋白尿增多炎症指标升高ESR、CRP↑，Γ-球蛋白↑，RF阳性，血小板数↑实验室及辅助检查一般检查自身抗体补体病情活动度指标肾活检病理——对LN的诊断、治疗及预后估计均有价值X线及影像学检查——早期发现器官损害头颅CT、MRI胸部高分辨CT超声心电图诊断1颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6浆膜炎胸膜炎或心包炎7肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）11抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常

系统性红斑狼疮的分类标准（ACR1997年）符合≥

4项并除外感染、肿瘤及其他CTD后可诊断SLE，敏感性95%，特异性85%蝶形红斑/盘状红斑蝶形红斑/盘状红斑蝶形红斑/盘状红斑光敏感/口腔溃疡光敏感/口腔溃疡光敏感/口腔溃疡关节炎关节炎关节炎脱发－－雷诺现象－－浆膜炎浆膜炎浆膜炎肾脏病变：包括肾活检肾脏病变肾脏病变神经系统损害神经系统损害神经系统损害血液学异常血液学异常血液学异常皮肤活检－－免疫学异常：免疫学异常免疫学异常

LEC＋LEC＋抗dsDNA+梅毒血清试验假＋梅毒血清试验假＋抗Sm＋抗dsDNA+抗磷脂抗体＋抗Sm＋

抗核抗体抗核抗体1971年分类标准1982年分类标准1997年分类标准2009SLICCACR

（SLE国际临床协作组）SLE分类标准修订版临床标准：Clinicalcriteria免疫学标准:Immunologicalcriteria确诊标准:Establisheddiagnosiscriteria临床标准:共11条1.急性或亚急性皮肤狼疮（新增加了内容）2.慢性皮肤狼疮（新增加了内容）3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发（新增加项目）5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24

小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）（新增加了内容）9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次<4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次<1000/mm3）11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)免疫学标准:共6项1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.抗Sm阳性4.抗磷脂抗体狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性抗心磷脂抗体——至少两倍正常值或中高滴度抗β2糖蛋白1阳性5.低补体（新增加）低C3

低C4

低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性（新增加）

患者满足下列条件至少一条，

可归类系统性红斑狼疮：1.如果有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准

SLE病情的判断活动性评估——SLEDAI、SLAM、BILAG、SIS严重性——根据受累器官的部位和程度轻型、中型、重型、狼疮危象并发症——感染、高血压、糖尿病SLEDAI评分表抽搐 8精神症状 8器质性脑病症状 8视力下降 8颅神经受累 8狼疮头痛 8脑血管意外 8关节炎 4肌炎 4管型尿 4血尿 4蛋白尿 4脓尿 4新出皮疹 2脱发 2粘膜溃疡 2胸膜炎 2心包炎 2低补体血症 2抗DNA抗体升高 2发热 1血小板减少 1白细胞减少 1患者前10天内是否出现上述症状，10分或10分以上则为病情明显活动SLE病情的判断活动性评估——SLEDAI、SLAM、BILAG、SIS严重性——根据受累器官的部位和程度轻型、中型、重型、狼疮危象狼疮危象狼疮活动危及生命或重要器官功能急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害（狼疮脑病）严重的溶血性贫血严重的血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重的血管炎等SLE病情的判断活动性评估——SLEDAI、SLAM、BILAG、SIS严重性——根据受累器官的部位和程度轻型、中型、重型、狼疮危象并发症——动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病鉴别诊断原发性肾小球肾炎类风湿关节炎癫痫、精神病特发性血小板减少性紫癜（ITP）治疗不能根治，但合理治疗可以达到长期缓解治疗原则急性期积极用药诱导缓解，尽快控制病情活动病情缓解后，调整用药并维持缓解治疗，使其保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少药物副作用重视伴发病的治疗：动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病血脂异常、骨质疏松等治疗措施一般治疗正确认识疾病，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊学会自我认识疾病活动的征象避免过度疲劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物（如避孕药）避免强阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗对症治疗药物治疗治疗措施一般治疗对症治疗发热、关节痛——NSAID控制高血压、糖尿病、血脂异常、骨质疏松等神经精神症状——抗癫痫、抗抑郁等药物治疗糖皮质激素免疫抑制剂其它糖皮质激素治疗SLE的基础药在诱导缓解期，根据病情用泼尼松0.5~1mg/kg/d病情稳定后2周或疗程6周内缓慢减量如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量≤泼尼松10mg/d激素冲击治疗甲基泼尼松龙（MP）冲击治疗指征——存在重要脏器急性进行性损伤肺泡出血NP狼疮的癫痫发作或明显精神症状严重溶血性贫血用法——MP500~1000mg+5%葡萄糖250ml

缓慢静脉滴注，每天1次连续3-5天为1疗程如病情需要，1~2周后可重复使用免疫抑制剂大多数SLE患者尤其是在病情活动时需联合免疫抑制剂有利于更好地控制病情活动，保护重要脏器功能，减少复发减少长期激素的需要量和副作用有重要脏器受累的SLE患者诱导缓解期——建议首选CTX或MMF如无明显副作用，建议至少应用6个月以上维持——根据病情选择1~2种长期维持羟氯喹（HCQ）——应作为SLE的背景治疗，长期应用常用的免疫抑制剂环磷酰胺霉酚酸酯环孢素A甲氨蝶呤他克莫司硫唑嘌呤来氟米特羟氯喹雷公藤总苷

药物治疗糖皮质激素免疫抑制剂其它药物治疗静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)血浆置换造血干细胞移植间充质干细胞移植生物制剂：如抗CD20单抗、抗BAFF抗体静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)适应征——病情严重而体质极度衰弱者或/和并发全身性严重感染者用法——0.4/Kg/d，静脉滴注连用3~5天为一疗程药物治疗糖皮质激素免疫抑制剂其它药物治疗合并抗磷脂综合征的治疗阿司匹林华法林SLE与妊娠SLE妊娠危害诱发SLE活动易流产、早产或死胎避孕物理方法避免使用避孕药何时可怀孕病情处于缓解期达半年以上无重要脏器严重损害口服泼尼松剂量<10mg/d停用细胞毒药物半年以上预后80年代后预后明显改善

10年生存率90%15年生存率