第十二章-创伤(第七版)

第一节创伤概论创伤的概念

心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤（第四位死亡原因）创伤有广义和狭义之分。广义指：机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤狭义指：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破环或功能障碍。第一页，共50页。1、按致伤因素分类一、创伤的分类

目的：尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。致伤因素CHGA烧

伤冷

伤挤压伤BDF刃器伤火器伤火器伤火器伤E冲击伤核放射伤复合伤第二页，共50页。

刃器伤

火器伤

烧伤

挤压伤第三页，共50页。2、按受伤部位分类颅脑伤颌面颈部伤胸部伤腹部伤骨盆部伤脊柱脊髓伤上肢伤下肢伤多发伤第四页，共50页。3、按伤后皮肤完整性分类

闭合性创伤（closedinjury）：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等开放性创伤（openinjury）：擦伤、撕裂伤、切伤和砍伤、刺伤等第五页，共50页。闭合性损伤

开放性损伤第六页，共50页。开放伤按伤道类型分类

切线伤：投射物从体表切线方向通过、使伤道呈沟槽状。

反跳伤：入口和出口集同一点的损伤。盲管伤：仅有入口而无出口的损伤。贯通伤：既有入口又有出口的损伤。第七页，共50页。4、按伤情轻重分类

轻度伤：主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者。中度伤：主要是广泛软组织伤、下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。

重度伤:指危及生命或治愈后有严重残疾者。

第八页，共50页。2、创伤愈合类型1、一期愈合（原发愈合）

组织修复以本来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织。愈后功能良好。如上皮细胞修复，皮肤粘膜损伤多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面2、二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主。愈后功能不良，可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形，管道狭窄，骨不连多见于损伤程度重、范围大。坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口第九页，共50页。

一期愈合

二期愈合第十页，共50页。3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素局部因素感

染：最常见的原因损伤范围大、坏死组织多局部血液循环障碍采取措施不当（局部制动不够、包扎或缝合过紧）异物存留或血肿第十一页，共50页。全身因素营养不良大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素）全身严重并发症（如多器官功能衰竭）免疫功能低下3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素第十二页，共50页。（四）创伤的并发症器官功能障碍凝血功能障碍应急性溃疡休

克感

染脂肪栓塞综合症并发症第十三页，共50页。一、创伤的诊断第二节

创伤的诊断与治疗明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症。特别是原发损伤部位相邻或远处内脏是否损伤及其程度详细了解受伤史仔细全身体检借助辅助诊断措施第十四页，共50页。（一）受伤史1、受伤情况致伤原因：创伤类型、性质和程度

刺伤—深部血管、神经内脏损伤

方向盘伤--胰腺损伤、心脏损伤

高处坠落--下肢骨折、脊柱骨折暴力大小、着力部位、作用方式及持续时间

受伤时的体位

第二节

创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断第十五页，共50页。2、伤后表现及其演变过程

不同部位创伤：神经系统：意识丧失、持续时间和肢体瘫痪胸部损伤：呼吸困难、咳嗽及咯血腹部损伤：了解最先疼痛部位，疼痛程度及范围扩大等情况

开放性损伤失血多者：大致失血量、失血速度、口渴情况

伤后的处理情况：现场急救、所用药品及措施（止血带）（一）受伤史（一）受伤史（一）受伤史疼痛部位有指示受伤部位和继发损伤的诊断意义。一、创伤的诊断第十六页，共50页。3、伤前情况（一）受伤史一、创伤的诊断饮酒史高血压病史糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病长期使用皮质激素类、细胞毒性药物药物过敏史第十七页，共50页。1、全身情况的检查：

首先是生命体征的观测（呼吸、脉搏、血压、体温）

其次，是意识状态、面容、体位姿势等

体温过低

意识失常

呼吸急促或困难

脉搏微弱

脉率过快或失律

收缩压或脉压过低

面色苍白

口唇、肢体发绀一、创伤的诊断（二）体格检查一、创伤的诊断整体观察，区分伤情生命体征平稳，进一步仔细检查伤情重，着手急救，抢救中逐步检查整体观察，区分伤情生命体征平稳，进一步仔细检查第十八页，共50页。2、根据病史或某处突出的体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观察

必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置一、创伤的诊断（二）体格检查第十九页，共50页。实验室检查：血常规、尿常规、电解质

穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管

影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波腹腔镜探查术一、创伤的诊断（三）辅助检查第二十页，共50页。发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救

检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行既重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤--肋骨骨折、脾破裂)不可忽视异常安静的病人一时难以诊断清楚的损伤，对症处理的同时密切观察，尽早确诊一、创伤的诊断（四）创伤检查的注意事项第二十一页，共50页。目的：挽救生命优先解除危及生命的情况，为转运和后续治疗创造条件优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等常用急救技术：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等重视:

住院前创伤救治、急症室抢救（一）急救二、创伤的处理第二十二页，共50页。1、复苏——心肺复苏、脑复苏（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）

吸痰、气管切开

气管插管接呼吸机

电除颤、药物除颤

开胸按压

脑复苏

现场初步处理气道：Airway

头偏向一侧

呼吸：Breathing口对口或面罩给氧

循环：Circulation

体外心脏按压

急诊室处理第二十三页，共50页。2、通气：（1）解除气道梗阻（2）维持呼吸道通畅（3）保障换气功能呼吸道阻塞原因：（1）异物阻塞气道、血肿压迫（2）下颌及舌根后坠（3）喉及气道粘膜水肿（4）肺出血或气管损伤（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）第二十四页，共50页。2、通气维持气道通畅的方法：（1）手指掏出（2）抬高下颌（3）环甲膜穿刺或切口（4）气管插管（5）气管切开（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）第二十五页，共50页。3、止血---指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）出血性质：

1、动脉出血

鲜红色，间歇性喷射状、

速度快2、静脉出血

暗红，持续涌出3、毛细血管损伤

鲜红，自伤口缓慢流出第二十六页，共50页。指压法：手指压迫动脉经骨骼表面。应急措施头顶部出血前臂和手出血手指出血指压颞浅动脉指压肱动脉指压指动脉第二十七页，共50页。加压包扎法：一般小动脉和静脉损伤出血的止血。最为常用压力均匀、范围够大、抬高伤肢、观察血运第二十八页，共50页。填塞法：用于肌肉或骨端渗血。对于伤口较深较大，出血多，组织损伤严重的应紧急现场救治。用消毒纱布、敷料(如无，用干净的布料替代)填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。止血不彻底、增加感染机会、取出时可诱发再出血第二十九页，共50页。止血带法：四肢伤大出血，加压包扎无法止血。1、肢体上止血带的部位要正确：

上止血带的部位在上臂上1／3处或大腿中上段2、上止血带部位要有衬垫3、记录上止血带的时间，每隔1小时放松1—2分钟，不超过4小时4、放松止血带前，先扩容，准备好止血用器5、远端已坏死的，近端上新止血带6、紧急情况下，橡皮管、三角巾或绷带可替代使用，禁用细绳索或电线充当止血带第三十页，共50页。4、包扎——保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）第三十一页，共50页。5、固定——制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）就地取材外露骨端不要还纳出血者要先止血后包扎再固定固定骨折近远端关节注意末梢血运第三十二页，共50页。6、搬运——利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运及再损伤。（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）背、夹、拖、抬、架第三十三页，共50页。二、创伤的处理（二）进一步救治1、判断伤情:①致命性创伤，短时间紧急复苏后，应手术治疗②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备再手术③潜在性创伤，密切观察，进一步检查

第三十四页，共50页。2、呼吸支持:维持呼吸道通畅，胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧。3、循环支持:积极抗休克。4、镇静止痛：哌替啶75～100mg或盐酸吗啡5～10mg5、防治感染：破伤风抗毒素，抗生素6、密切观察：监测和进一步检查7、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡营养支持二、创伤的处理第三十五页，共50页。迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无（三）急救程序基本原则是先救命、后治伤。

第三十六页，共50页。伤员分类轻度伤归队中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情后送进一步分类急救或确定性治疗（四）批量伤员的救治第三十七页，共50页。(五)、闭合性创伤的治疗临床表现:局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，可加压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤；闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动；重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗二、创伤的处理第三十八页，共50页。二、创伤的处理（六）开放性创伤的处理清洁伤口（直接缝合）

：无菌手术切口（如甲状腺手术切口）污染伤口（清创缝合

）：有细菌污染但尚未构成感染（①一般伤口＜8小时②头颈部伤口＜12小时③胃肠道及肺部手术切口。）感染伤口（扩创、引流和换药）：伤口有化脓或受伤时间距清创时间过长（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）伤口的分类第三十九页，共50页。二、创伤的处理（六）开放性创伤的处理（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤----非手术处理

表浅的小刺伤：压迫止血、消毒剂涂擦，保持干燥24-48h

浅表小伤口：消毒剂涂擦每日1次，10天左右去除固定蝶形胶（2）其他的开放性创伤---手术处理

注意注射破伤风抗毒素

根据污染程度及伤情考虑使用抗生素第四十页，共50页。清创术时机：伤后6~8小时内越早越好步骤：①先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾第四十一页，共50页。②沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要时可扩大注意：肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开第四十二页，共50页。④切开深筋膜⑤切除失活组织，

清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖

第四十三页，共50页。⑥取出游离污染的碎骨片注意：与骨膜相连的大骨片应保留第四十四页，共50页。⑦彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再