压疮管理新进展6

主要内容新版压疮的定义及分期压疮预防护理新理念27/03/20231ColoplastAcademy----WoundManagement当前1页，总共52页。2014版国际压疮指南2014国际压疮指南由美国压疮咨询委员会（NPUAP）、欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)及泛太平阳压力损伤联盟(PPPIA)共同制定，以证据为基础，在进行压疮的评估、诊断、预防和治疗做出了全面阐述，可供全球医护工作者使用，适用于所有患者，特别是有压疮风险的患者或已有压疮的患者首次实现全球范围内压疮护理标准统一规范目前全球唯一公认压疮护理金标准27/03/20232ColoplastAcademy----WoundManagement当前2页，总共52页。新版国际压疮指南循证医学证据

2014版压疮指南共575项推荐意见，循证医学证据为A类-6项B类-71项C类-498项

27/03/20233ColoplastAcademy----WoundManagement当前3页，总共52页。2014版国际压疮指南新增8个临床章节：1.增加压疮现患率和发生率2.预防性皮肤保护3.压疮预防的新兴疗法4.局部微环境管理5.关注医疗器械相关压疮6.关注足跟部压疮7.关注生物膜的处理8.压疮发生高危人群修正80%新增内容关注压疮预防邻域!压疮预防已成为当下及近几年热点！国际通用指南再次明确“预防是最好的治疗”

27/03/20234ColoplastAcademy----WoundManagement当前4页，总共52页。压疮（PressureSore)定义压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。27/03/20235ColoplastAcademy----WoundManagement当前5页，总共52页。压疮的分级——传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期：I淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。

II炎症浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。

27/03/20236ColoplastAcademy----WoundManagement当前6页，总共52页。压疮的分级——传统分级方法III溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。27/03/20237ColoplastAcademy----WoundManagement当前7页，总共52页。压疮国际分期

Ⅰ期压疮（stageⅠ）皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。27/03/20238ColoplastAcademy----WoundManagement当前8页，总共52页。压疮国际分期

Ⅱ期压疮（stageⅡ）

部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。27/03/20239ColoplastAcademy----WoundManagement当前9页，总共52页。压疮国际分期

Ⅲ期压疮（stageⅢ）全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。27/03/202310ColoplastAcademy----WoundManagement当前10页，总共52页。压疮国际分期

Ⅳ期压疮（stageⅣ）

全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。27/03/202311ColoplastAcademy----WoundManagement当前11页，总共52页。压疮国际分期

可疑深部组织损伤期压疮

（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。27/03/202312ColoplastAcademy----WoundManagement当前12页，总共52页。压疮国际分期

不可分期压疮（unstageable）

全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。27/03/202313ColoplastAcademy----WoundManagement当前13页，总共52页。美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2016年4月8日在芝加哥的专家会议上通过了以下决议：更新项目以前2016年4月8日以后意义术语名压力性溃疡压力性损伤更加准确的描述了完整或皮肤处的压力性损伤分期数字罗马数字阿拉伯数字分期名可疑深部组织损伤深部组织损伤更加确切医疗器械相关性压力性损伤定义及粘膜压疮定义附加27/03/202314ColoplastAcademy----WoundManagement当前14页，总共52页。2016年4月8日芝加哥会议——压疮分期系统1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮肤缺损，真皮层暴露3期：全皮层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，粟色或紫色27/03/202315ColoplastAcademy----WoundManagement当前15页，总共52页。压疮发生的高危因素外源性因素内源性因素27/03/202316ColoplastAcademy----WoundManagement当前16页，总共52页。压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿27/03/202317ColoplastAcademy----WoundManagement当前17页，总共52页。

局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死27/03/202318ColoplastAcademy----WoundManagement当前18页，总共52页。与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点27/03/202319ColoplastAcademy----WoundManagement当前19页，总共52页。剪切力导致的病生理改变

剪切力作用于深层，引起组织的相对移位，血管被拉扯扭曲甚至断裂，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力更具危害。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。

27/03/202320ColoplastAcademy----WoundManagement当前20页，总共52页。摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害27/03/202321ColoplastAcademy----WoundManagement当前21页，总共52页。大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害27/03/202322ColoplastAcademy----WoundManagement当前22页，总共52页。压疮发生的内源性因素感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

组织灌注状态：影响组织灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定等年龄体重体温精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。皮肤的水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素27/03/202323ColoplastAcademy----WoundManagement当前23页，总共52页。现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本预防胜于治疗27/03/202324ColoplastAcademy----WoundManagement当前24页，总共52页。1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。

7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。

10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。易患人群的评估27/03/202325ColoplastAcademy----WoundManagement当前25页，总共52页。结构化风险评估根据患者的病情需要尽可能重复进行风险评估（SOE=C）尽快进行结构化风险评估（入院8小时内），以鉴别有压疮风险患者（SOE=C）若患者情况有显著变化，则进行再次评估（SOE=C）每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查（SOE=C）记录下所有的风险评估工作（SOE=C）经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划（SOE=C）27/03/202326ColoplastAcademy----WoundManagement当前26页，总共52页。压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表

……27/03/202327ColoplastAcademy----WoundManagement当前27页，总共52页。27/03/202328ColoplastAcademy----WoundManagement当前28页，总共52页。如何进行全面的皮肤评估？当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节、大转子和足跟。每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。27/03/202329ColoplastAcademy----WoundManagement当前29页，总共52页。如何进行红斑鉴别？经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑（SOE=C)鉴别出红斑的原因与范围（SOE=C）使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白（SOE=C）

指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况透明压疮板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象27/03/202330ColoplastAcademy----WoundManagement当前30页，总共52页。如何进行全面的皮肤评估每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变（SOE=B；)对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变（SOE=B）每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估（SOE=C)对于医疗器械之下及周围的皮肤每天至少检查两次，查看组织有无压力相关的损伤（SOE=C）

对于易发生体液流动和/或表现出局限/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。（SOE=C）27/03/202331ColoplastAcademy----WoundManagement当前31页，总共52页。如何预防？27/03/202332ColoplastAcademy----WoundManagement当前32页，总共52页。压疮的预防在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮（SOE=B）选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸（SOE=C）使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施（SOE=C；）每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的（SOE=C）若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换（SOE=C）27/03/202333ColoplastAcademy----WoundManagement当前33页，总共52页。压疮预防2014压疮指南推荐意见1.摆放患者体位时，尽量使红斑区域不受压红斑表明身体尚未从既往受压中恢复，需要避免进一步反复受压。2.保持皮肤清洁干燥使用PH值平衡的皮肤清洁剂3.不可按摩或用力摩擦有压疮风险的皮肤摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微软组织损伤或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此27/03/202334ColoplastAcademy----WoundManagement当前34页，总共52页。压疮预防4制定并执行个体化大小便管理计划失禁后正确的清洗皮肤5使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险6对于干燥皮肤可使用润肤剂保护，以降低皮损风险27/03/202335ColoplastAcademy----WoundManagement当前35页，总共52页。压疮预防体-位变换频技术1制定减压通过体位变换来解除压力或使压力再分布。（SOE=C）2.摆放体位时避免使有指压变白红斑的骨隆突处受压（SOE=C）3.让皮肤免受压力和剪切力的作用。（SOE=C）进行人工辅助，以降低摩擦力和剪切力。体位变换时，抬举而不要拖动患者。（SOE=C）若患者需要完全式辅助装置来移动位置，则使用“分腿式吊带机械抬高装置”（若有此设备可供使用），将患者转运至轮椅内或床旁椅内。转运后立即去除悬吊装置。（SOE=C）移动装置和操作装置使用完毕后，勿将其留在原处；除非设备的特定设计目的正是在此。（SOE=C）4.避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上（SOE=C）5.不要让患者留在便盆上过久。（SOE=C）27/03/202336ColoplastAcademy----WoundManagement当前36页，总共52页。在床上重新摆放患者体位

1.采用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或若患者能够耐受且病情允许采用俯卧位。（SOE=C）若无禁忌鼓励可自行翻身的患者采取30°至40°侧卧或平卧（SOE=C）避免使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位或半坐卧位（SOE=C）

2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30°内，除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。（SOE=C）若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。（SOE=C）27/03/202337ColoplastAcademy----WoundManagement当前37页，总共52页。压疮预防勿使用环形或圈形器械。（SOE=C）不应使用下列“器械”来抬高足跟：合成羊皮垫、纸板、环形或圈形器械、静脉输液袋、充水手套。（SOE=C）天然羊皮垫可能有助于预防压疮。（SOE=B）=✓27/03/202338ColoplastAcademy----WoundManagement当前38页，总共52页。压力的预防间歇充气床垫康惠尔泡沫敷料康惠尔减压贴靠垫27/03/202339ColoplastAcademy----WoundManagement当前39页，总共52页。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者27/03/202340ColoplastAcademy----WoundManagement当前40页，总共52页。康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法27/03/202341ColoplastAcademy----WoundManagement当前41页，总共52页。更换体位预防压疮仰卧位30°右侧卧位

坐在床上（进餐）30°左侧卧位椅子半卧位27/03/202342ColoplastAcademy----WoundManagement当前42页，总共52页。预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。27/03/202343ColoplastAcademy----WoundManagement当前43页，总共52页。提高营养预防压疮如果营养筛查发现患者压疮加重或者营养不良或者有营养风险，应该由注册营养师或多学科团队进行更加全面的营养评估，给每个处于营养风险或压疮风险的患者提供营养支持；营养指标包括贫血、血红蛋白和血清白蛋白、营养摄入量和体重；保证病人吸取足够的营养来支持伤口的愈合。27/03/202344ColoplastAcademy----WoundManagement当前44页，总共52页。压疮的治疗原则

创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗潜在性疾病的治疗营养的补充抗感染措施外科手术治疗手术清创手术植皮或者皮瓣

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！27/03/202345ColoplastAcademy----WoundManagement当前45页，总共52页。

护理方案

一般性建议

￭治疗原发性疾病

￭改善局部血液循环

￭保持皮肤卫生

￭避免机械性损伤

￭注意营养

￭加强翻身27/03/202346ColoplastAcademy----WoundManagement当前46页，总共52页。