肝癌治疗临床评价和选择

全球恶性肿瘤发病率第5位恶性肿瘤死亡率第4位病死数超过100万/年中国占全球病例数40-45%占全球病死数53%恶性肿瘤死亡率第2位(34.7/10万)肝细胞性肝癌(HCC)占90%以上原发性肝癌

第一页，共38页。当代肝癌治疗手段

外科治疗：肝切除/肝移植

区域治疗：经肝动脉治疗

局部治疗：影像引导消融治疗

全身治疗：化疗/免疫治疗等第二页，共38页。治疗手段临床评价指标局部疗效－清除肿瘤的彻底程度远期疗效－生存期和生存率依从性－侵袭程度（医患双方）可操作性（医方）医疗费用（患方）第三页，共38页。肿瘤：病灶局限于一侧肝叶肝功能：Child-Pugh

AorB级早期肝癌（单结节≤5cm或≤3cm结节≤3个）并存终末期肝病肝切除应用指征肝移植应用指征

外科治疗第四页，共38页。肝切除5年生存率20-40%(早期肝癌40-60%)

手术并发症5-20%出血肝功能衰竭胆漏膈下感染术后2,5年复发率30-50%,50-80%手术死亡率1-10%第五页，共38页。肝移植手术并发症14-55%出血血管/胆道并发症感染排斥反应5年生存率50-75%手术死亡率6%第六页，共38页。外科治疗综合评价肝切除可完全清除肿瘤肝移植可完全清除肿瘤及癌前病变仍为目前肝癌首选治疗手段两者术后复发率和生存率无显著差异外科治疗优先选择肝切除肝移植因供体来源问题而保留用于：合并严重肝硬化或门脉高压症各种治疗后复发伴肝功能不全第七页，共38页。外科治疗的应用限制10-30%HCC复发（RHCC）70-90%HCC

不能施行外科治疗肝切除/肝移植10-20%RHCC80-90%RHCC再手术第八页，共38页。经导管肝动脉灌注化疗

(TAI)Transcatheterhepatic-arterialinfusionchemotherapy

经导管肝动脉栓塞

(TAE)Transcatheterhepatic-arterialembolization

经导管肝动脉栓塞化疗

(TACE)Transcatheterhepatic-arterialchemoembolization经导管肝动脉放射治疗

(TAR)Transcatheterhepatic-arterialradiotherapy

区域治疗第九页，共38页。经皮股动脉穿刺肝动脉插管造影开腹手术中肝动脉插管TAI(OAI)Lipiodolwith:cisplatindoxorubicinmitomycinC5-FU…TAE(OAE)gelatinfoampowdergelatinspongeparticlesmicrospheres

经肝动脉治疗荷瘤血管TARiodine-131Yttrium-90TACE(OACE)第十页，共38页。TACE应用指征治疗早期肝癌治疗不能手术切除的肝癌治疗复发性肝癌切除术前或术后TACE以预防复发肝移植的桥梁第十一页，共38页。TACE对早期肝癌局部有效率62-80%5年生存率34-53%

对不能手术切除的肝癌1,2,3年生存率60%,50%,30%影响因素:

肿瘤>10cmPV侵犯肝功能差切除术前或术后TACE预防复发有争议，可能同时降低复发率和生存率第十二页，共38页。TACE

主要并发症并发症5-23%肝功能衰竭肝脓肿缺血性胆囊炎胃肠道出血肿瘤破裂急性胰腺炎死亡率<5%肿瘤>10cm时可达20%肝功能ChildC级时可达40%第十三页，共38页。TACE治疗不能切除的

HCCAMeta-Analysisof18RCTsfrom1980to2000Cammaetal.,Radiology2002,224:47.局部疗效完全有效6%(0.007-30%)部分有效33%(5-68%)主要并发症

6%(0-50%)

死亡率

0-10％远期疗效TACE与对症治疗比较可显著改善2年生存率TAI疗效比TAE差,TACE不比TAE更有效第十四页，共38页。TARiodine-131+Lipiodol有效率12-92%

与对症治疗比较:6个月生存率48%vs0%42%并发肝功能衰竭

Yttrium-90+玻璃微球有效率89％中位生存期9.4个月

两种方法的疗效优劣无比较研究开展TAR受治疗条件限制第十五页，共38页。iodine-131(n=65)TACE(n=64)iodine-131vsTACE有效率

24%25%1年生存率

38%42%RaoulJLetal.,Hepatology1997,26:1156.ARCTStudyinTreatmentofHCC第十六页，共38页。经肝动脉治疗综合评价TACE最为常用和疗效较好TAI疗效与全身化疗无明显差异最佳指征：不能切除的进展期肝癌非节段性栓塞对肝功能损害较大第十七页，共38页。化学消融ChemicalAblation

酒精消融

EthanolAblation

醋酸消融

AceticAcidAblation热消融

ThermalAblation

激光消融

LaserAblation

微波消融

MicrowaveAblation射频消融

RadiofrequencyAblation冷冻消融

Cryoablation高强度聚焦超声消融

HIFUAblation

局部治疗第十八页，共38页。消融治疗应用指征治疗早期肝癌和TACE并用改善局部及远期疗效和外科手术并用提高肿瘤切除率肝移植的桥梁治疗复发性肝癌第十九页，共38页。早期肝癌酒精消融疗效完全消融率70-80%5年生存率36-55%传统技术：主要适用于≤3cm结节每个病灶治疗4-6次最新技术：可有效消融≤5cm结节

每个病灶治疗1次完全消融率90%第二十页，共38页。早期肝癌热消融局部疗效完全消融(%)局部复发(%)

激光

70-98

2-6微波

80-98

5-15

射频

80-90

5-15

第二十一页，共38页。早期肝癌热消融生存率激光

93-99%

50-68%15-30%微波

83-96%69-86%

43-73%

33-70%射频

89-94%83-86%62-68%33-50%1年2年3年5年第二十二页，共38页。高强度聚焦超声消融(HIFU)无需穿刺但不少时候要切除肋骨治愈性消融能力无明显优势全麻下治疗，成本高，耗时长第二十三页，共38页。消融治疗主要并发症腹腔或胆道出血、肝脓肿、肝衰竭胆漏、邻近脏器损伤、灼伤发生率：酒精消融1.7-3.2%热消融3-13%

死亡率：酒精消融0.1%热消融0.3-1.0%第二十四页，共38页。消融治疗综合评价创伤微小简便易行依从性高上述优势以化学消融最为突出最佳指征：早期肝癌和复发性肝癌热消融：灭瘤效果稳定，可治疗中、大肿瘤位于肝门/胆囊/胃肠旁的病灶不宜微波和射频消融当前应用最为普遍第二十五页，共38页。化疗/免疫治疗

有效率15-20%用于晚期肝癌不能施行其他治疗者激素治疗(Tamoxifen)无抗癌作用也不能延长生存期基因治疗尚处于实验和临床前应用阶段中医药治疗

？

全身治疗第二十六页，共38页。治疗选择临床评估（肿瘤进展、肝脏功能）对象分类治疗选择（基于治疗手段的临床评价）第二十七页，共38页。肿瘤进展评估(旧)TNM分期（1997）

I期:T1N0M0II期:T2N0M0IIIa期：T3N0M0IIIb期:T1-3N1M0IVa期:T4anyNM0IVb期:anyTanyNM1

T1:单发肿瘤≤2cm无血管侵犯T2:单发肿瘤≤2cm伴血管侵犯，或多发肿瘤≤2cm无血管侵犯，或单发肿瘤＞2cm无血管侵犯T3:单发肿瘤＞2cm伴血管侵犯或多发肿瘤≤2cm局限于一叶伴血管侵犯或多发肿瘤＞2cm局限于一叶伴或不伴血管侵犯T4:多发肿瘤散布两叶；侵犯PV或HV主支/邻近组织器官第二十八页，共38页。肿瘤进展评估(新)TNM分期（UICC/AJCC,2002）

I期:T1N0M0 II期:T2N0M0IIIa期:T3N0M0IIIb期:T4N0M0IIIc期:AnyTN1M0IV期:AnyTAnyNM1T1:单发肿瘤(无论大小)不伴血管侵犯T2:单发肿瘤(无论大小)侵犯血管或多发肿瘤≤5cmT3:多发肿瘤＞5cm或肿瘤侵犯门静脉/肝静脉主要分支T4:肿瘤直接侵犯邻近器官(不包括胆囊)或穿孔到腹膜腔第二十九页，共38页。TNM分期:2002版

vs

1997版对T全部重新定义，简洁明了对T1-T3的定义是基于肝切除预后的多中心研究分析删除了多发肿瘤散布两叶的条目，因预测价值不明确肿瘤伴或不伴淋巴转移归入第III期，因预后基本相同第IV期仅限定为出现肝外侵犯，删除了血管侵犯TNM分期的作用主要在于预后评估第三十页，共38页。Child-PughClassification1分2分3分TBIL(mmol/L)<3434~51>52ALB(g/L)>3528~35<28PT(延长秒)≤3

4~6

>6腹水无轻度或可控制中或重度肝性脑病无I~II期

III~IV期A级:5-6分B级:7-9