肝超声诊断(临床本)

肝脏是人体的“加工厂”解毒代谢（产酶）分泌胆汁造血、储血和调节血循环免疫防治第一页，共79页。教学目标1.掌握正常肝的超声探查方法及五叶八段的分叶分段法；脂肪肝、肝硬化、肝囊肿的超声表现与鉴别诊断。2.熟悉原发性肝癌和肝血管瘤的超声表现与鉴别诊断要点。3.了解：多囊肝、肝脓肿的超声表现与鉴别诊断第二页，共79页。第一节正常肝超声基础

肝的解剖概要1肝的探测方法和途径2正常肝声像图表现和测值3探测要点4第三页，共79页。肝脏解剖肝脏是人体内最大的实质性脏器，呈楔形，主要位于右上腹及中上腹部。肝脏的膈面呈圆顶形，上界与膈顶同高，平右侧第5或6肋间，下缘一般不超过右肋弓。第四页，共79页。肝膈面第五页，共79页。肝脏面H型沟左纵沟前方有肝圆韧带后方有静脉韧带右纵沟前方为胆囊窝—内有胆囊后方为静脉窝—内有下腔静脉通过横沟为第一肝门,门静脉、肝动脉和肝管由此出入胆囊方叶肝圆韧带肝右叶裸区下腔静脉肝左叶胆总管尾状叶肝门静脉静脉韧带肝固有动脉第六页，共79页。肝脏的血管2条输入血管-----肝动脉与门静脉的双重供血

肝动脉：供血供氧

门静脉：是肝的机能血管，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能原外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。

输出血管：肝静脉第七页，共79页。肝脏的管道系统1.Glisson氏系统门静脉、肝动脉和肝内胆管在肝内逐级分支并始终相互伴行，外由Glisson纤维鞘包绕，构成Glisson氏系统。2.肝静脉系统第八页，共79页。肝门HilusHepatis★第一肝门：即横沟处，门静脉、肝动脉、肝管出入肝的部位。第九页，共79页。肝门HilusHepatis★第二肝门：肝膈面的下腔静脉沟处。左、中、右肝静脉与此出肝汇入下腔静脉。第十页，共79页。肝脏的解剖分区肝静脉与Glisson氏系统交叉走行，其通过之处恰好是缺乏门静脉分支分布的间隙。

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Glisson氏系统、肝静脉系统是肝脏分叶和分段标志。第十一页，共79页。★Couinaud肝分段和解剖示意图

S4S2S3S8S5S6S7肝中静脉门静脉肝动脉胆总管肝圆韧带肝右静脉下腔静脉肝左静脉S1第十二页，共79页。第十三页，共79页。★Couinaud肝分段第十四页，共79页。肝脏超声探测方法和途径检查前准备常规肝脏超声检查不需要特殊的检查前准备，如同时检查胆道系统，病人应空腹进行检查。第十五页，共79页。肝脏超声探测方法和途径仪器：高分辨力腹部超声诊断仪。探头：首选凸阵，频率为3.5-5.0MHz。仪器调节：深度、聚焦、增益等。探测仪器第十六页，共79页。肝脏超声探测方法和途径探测体位：仰卧位（常规检查体位）左侧卧位右侧卧位坐位和半卧位第十七页，共79页。肝脏超声探测方法和途径

扫查方法多角度多切面多体位有顺序第十八页，共79页。

肝基本矢状切面1.经腹主动脉矢状切面2.经下腔静脉矢状切面3.肝-胆囊矢状切面4.肝-右肾矢状切面第十九页，共79页。经腹主动脉矢状切面图检查方法：探头置于腹正中线或左正中旁1CM处第二十页，共79页。经腹主动脉矢状切面图

腹主动脉前方发出腹腔干和肠系膜上动脉第二十一页，共79页。经下腔静脉矢状切面图检查方法：探头置于剑突下右正中旁2CM处第二十二页，共79页。经下腔静脉矢状切面图S4S1IVC第二十三页，共79页。经下腔静脉矢状切面图

布加综合征:系指由各种原因导致肝静脉和(或)肝段下腔静脉狭窄或闭塞,引起肝静脉,下腔静脉血流受阻而形成的窦后性门静脉高压和（或）下腔静脉高的临床综合征。第二十四页，共79页。肝-胆囊矢状切面图检查方法：探头置于右侧肋弓胆囊窝的位置、上下左右移动探头第二十五页，共79页。肝-胆囊矢状切面图正常声像图：胆囊呈梨形或长茄形，边缘轮廓清晰，胆囊壁为纤细的强回声带，囊内为无回声暗区异常情况：囊内异常回声、胆囊壁增厚、胆囊大小第二十六页，共79页。肝-右肾矢状切面图检查方法：沿右侧锁骨中线与腋前线之间矢状切面第二十七页，共79页。肝-右肾矢状切面图正常声像图：肝右叶、肾上极第二十八页，共79页。肝-右肾矢状切面图正常声像图：肝右叶、肾上极肝肾间隙腹水第二十九页，共79页。肝脏基本横、斜断切面图1.肝左叶斜断切面★2.经第一肝门横断切面3.经第一肝门斜断切面4.经第二肝门斜断切面★第三十页，共79页。★肝左叶斜断切面图门静脉左支、矢状部及其分支呈“工”字形GBLPV第三十一页，共79页。经第一肝门斜切面图S4S1S3S2S5S8门静脉血流方向、流速，肝动脉(肝移植，吻合口有无狭窄)第三十二页，共79页。经第二肝门斜切面图检查方法：探头置于右肋弓下、声束指向右上方第三十三页，共79页。★经第二肝门斜切面图IVCMHVLHVRHVRPV第三十四页，共79页。仔细体会“肝脏轮廓清晰、边缘光滑、内部回声均匀、肝内纹理清晰

”的感觉，这对于肝脏病变的诊断尤为重要正常肝脏声像图表现第三十五页，共79页。正常彩色多普勒血流图正常门静脉血流图平均血流速度为0.15~0.20m/s第三十六页，共79页。正常彩色多普勒血流图正常肝动脉血流图最高流速0.57~0.66m/s,阻力指数RI<0.70第三十七页，共79页。正常彩色多普勒血流图正常肝静脉血流图第三十八页，共79页。肝脏的超声测量及正常值门静脉正常内径：<1.4cm胆总管内径：<1.0cm肝脏右叶最大斜径：正常参考值120－140mm肝右叶前后径：正常参考值80-100mm肝右叶横径：正常参考值100mm左半肝厚径和长径：正常参考值厚径不超过60mm，长径不超过90mm第三十九页，共79页。探测要点1.观察肝的大小、形态、边缘角、包膜、内部回声2.肝实质内异常回声病灶3.肝内血管、胆管的分布和走向4.观察受检者呼吸和体位改变时超声图像变化*注意事项第四十页，共79页。第二节肝疾病的诊断一、肝弥漫性病变

1.脂肪肝

2.肝炎

3.肝炎后肝硬化二、肝囊性病变

1.肝囊肿

2.肝脓肿三、原发性肝癌四、转移性肝癌五、肝血管瘤六、其他肝肿瘤第四十一页，共79页。脂肪肝脂肪肝：肝内脂肪在组织细胞内贮存超过肝重量的5%或在组织学上有30%的肝细胞出现脂肪变性。与肥胖、酗酒、糖尿病、营养不良、药物中毒有关无症状→肝大，肝区疼痛→食欲减退、恶心、黄疸→肝硬化弥漫性脂肪肝局限性脂肪肝第四十二页，共79页。脂肪肝★弥漫性脂肪肝超声表现：肝均匀性增大，表面圆钝肝内弥漫性增强、细小光点，呈“明亮肝”肝内管道结构显示不清回声衰减。后方回声衰减第四十三页，共79页。脂肪肝局限性脂肪肝超声表现：

脂肪堆积局限于肝的一叶或数叶，呈不规则分布。表现为相对高回声，或相对低回声光团，边界较清楚，不定形，后方无衰减。第四十四页，共79页。脂肪肝鉴别诊断:局限性脂肪肝与肝肿瘤:1.肿瘤有占位感2.肿瘤多无脂肪肝背景第四十五页，共79页。肝炎后肝硬化病理基础:肝细胞变性坏死→纤维组织增生→假小叶临床表现：代偿期—乏力、食欲减少、右上腹不适失代偿期—脾大、腹水、食管胃底静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌等等

第四十六页，共79页。★肝炎后肝硬化★声像图特点：肝脏萎缩，变形肝表面不平整，锯齿状肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀腹水胆囊壁增厚双边门静脉增宽2

134第四十七页，共79页。肝炎后肝硬化鉴别诊断：弥漫性肝癌---体积增大回声更不均血流信号丰富门静脉癌栓第四十八页，共79页。肝囊肿

（一）病因、病理发病率高，可有先天性、老年性、感染性、外伤性或肿瘤性（局部积液）（二）临床表现：一般无症状常于体检发现

第四十九页，共79页。肝囊肿（三）声像图特点：★*无回声暗区*壁薄而规则*囊肿后方有回声增强现象

第五十页，共79页。肝囊肿多发性肝囊肿第五十一页，共79页。肝囊肿多囊肝

先天性常合并多囊肾、多囊脾第五十二页，共79页。肝囊肿鉴别诊断：肝脓肿不同时期可表现不同典型图像为厚壁及周围炎性反应圈内壁呈虫蚀样改变腔内可呈不均匀的光点反射,低回声或混合回声光点随体位改变而活动

第五十三页，共79页。肝血管瘤肝内最常见的良性实性肿瘤临床表现：直径小于4cm的多无症状体积较大的血管瘤40%有腹部不适，肝大，纳差第五十四页，共79页。肝血管瘤边界清晰，可呈花瓣样改变超声上表现高回声型（占60%~70%）、低回声型、混合回声型肿瘤内回声分布均匀，呈网状、管道样结构内部可见点、线状血流，多数无血流信号第五十五页，共79页。肝血管瘤第五十六页，共79页。肝血管瘤第五十七页，共79页。肝血管瘤鉴别诊断

1.原发性肝癌

2.转移性肝癌第五十八页，共79页。原发性肝癌（一）病理、病因

80%为肝细胞癌20%为胆管细胞癌和罕见的混合型肝癌与肝炎病毒感染、肝硬化、黄曲霉素B1、化学致癌物有关

（二）临床表现肝区痛、纳差、乏力、低热、黄疸、门静脉高压征象

实验室检查：*AFP升高第五十九页，共79页。原发性肝癌直接征象低回声或不均质回声为主内部呈镶嵌状或结节状周边有低回声的暗环或晕圈肝癌较大可压迫周围肝静脉和门静脉第六十页，共79页。原发性肝癌间接征象癌栓：可出现在门静脉、肝静脉或肝管内，造成其远端管道的扩张播散：肝内播散或侵犯邻近脏器远处转移：腹盆腔、肺、淋巴结等第六十一页，共79页。原发性肝癌肝癌的彩色多普勒超声表现彩色多普勒超声可显示肝癌内部或周边有点状、线状、分枝状或簇状彩色血流信号频谱多普勒测及动脉频谱，RI>0.60肝动脉-门静脉瘘：血流呈亮色，测及高速低阻频谱超声造影可有助于发现10mm的小肝癌

第六十二页，共79页。原发性肝癌鉴别诊断：

1.转移性肝癌多发肝外原发灶很少合并肝硬化周边血流为主2.血管瘤第六十三页，共79页。★原发性肝癌与肝血管瘤的鉴别诊断超声特征原发性肝癌肝血管瘤内部回声低回声多见高回声多见回声分布小者均匀，大者不均多均匀，细网格状边缘特征边界尚清，周围有声晕边界清，边缘回声增强彩色多普勒线状、分支状血流血流少，周边部为主肝硬化基础常有少见多普勒流速曲线动脉频谱为主，阻力指数高静脉频谱为主，阻力指数低超声造影快进快出向心性填充第六十四页，共79页。转移性肝癌全身各器官的恶性肿瘤均可出现肝转移，较多来自消化道、乳腺、肺等。声像图各异:1.胃癌：可为高回声，也可为囊实混合性肿瘤2.结肠癌：可为高回声，也可为强回声后伴声影，后者有特异性3.乳癌：单个或多个结节，呈牛眼征或声晕征★第六十五页，共79页。转移性肝癌转移性肝癌（乳腺癌）第六十六页，共79页。转移性肝癌转移性肝癌（胃癌）第六十七页，共79页。转移性肝癌鉴别诊断：

1.原发性肝癌常合并肝硬化穿人型血流为主

2.肝良性肿瘤第六十八页，共79页。超声造影超声造影剂增强人体血流的散射信号，便于超声实施动态观察组织的微血管灌注信息第六十九页，共79页。第七十页，共79页。动脉期快速增强门脉期、延迟期减退为低增强“快进快出”第七十一页，共79页。超声造影动脉期周边增强门脉期向中心填充向心性缓慢填充延迟期为高增强第七十二页，共79页。第七十三页，共79页。肝癌射频消融术第七十四页，共79页。小结肝硬化、肝血管瘤、肝癌的声像图表现？（重点）第七十五页，共79页。肝炎后肝硬化★声像图特点：肝脏萎缩，变形肝表面