急诊医学 心肺复苏CPR

心肺复苏CPR

CardiopulmonaryResuscitation心肺复苏

是针对呼吸、心跳骤停患者所采取的抢救措施，即用徒手和（或）辅助设备来维持人工循环和呼吸，包括开放气道、人工呼吸、胸外按压、电除颤以及药物治疗等，达到ROSC及脑神经功能的存活。

概述

22023/3/28什么是心肺复苏正确认识心肺复苏：心肺复苏（CPR）不是一个单独的技巧，而是一系列的评估和干预。32023/3/28什么是心肺复苏心肺复苏的研究刚刚起步，任重道远

1.呼吸复苏循环复苏谁先?2.口对口人工呼吸有无必要?3.先除颤还是先胸外按压?4.按压次数究竟有多大影响?5.复苏药物的作用究竟如何?6.脑复苏怎么办?42023/3/28心脏骤停(SCA)

suddencardiacarrest指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。52023/3/28心脏性猝死（SCD）

（suddencardiacdeath）心脏性猝死是指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。目前已成为全球范围内、无国界、无种族界限的共同的公共健康问题，也是国内外重要的医疗保健难题之一。猝死在临床上相当常见，对社会和家庭影响极大。62023/3/28病因1.冠心病、恶性室性心律失常2.突发意外事件：溺水、严重创伤3.严重的酸中毒、电解质紊乱4.休克、中毒5.手术或操作意外6.麻醉72023/3/28骤停前期

机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭

病理生理机制骤停期

复苏期

复苏后期

82023/3/28

时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算

●心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地

●

15秒:

抽搐

●

30秒:呼吸停止●

1～2分钟:瞳孔固定

●

4分钟:糖无氧代谢停止

●5分钟:脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止

●6分钟:神经元不可逆性损伤92023/3/28时间就是生命要尽可能早地进行CPR，不要延误复苏时间。现已证实：“4分钟技术”

◆4min内50%的存活率；

◆

4～6min10％的存活率；

◆超过6min者4％的存活率；

◆超过10min存活的可能性就更低了。102023/3/28时间就是生命

发病现场，如患者家人或朋友掌握有一定心肺复苏知识及技能，并及时正确地对患者进行有效的心肺复苏等救护措施，可为医院进一步的救治创造条件，能最大限度地挽救病人的生命和减少伤残。112023/3/28临床表现及诊断心脏骤停典型表现

意识突然丧失大动脉搏动消失呼吸停止122023/3/281.C(circulation)胸外按压2.A（airway）开放气道3.B(breathing)人工呼吸4.D(difibrillation)早期电除颤基本生命支持（basiclifesupport，BLS）132023/3/28一、检查意识及呼吸

判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应

142023/3/28快速识别心脏骤停去除“看、听和感觉呼吸”

unresponsiveNobreathingorNotbreathingnormally(occasionalgasps)

5cyclesof30:2(approximately2min)152023/3/28二、启动EMSS

单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS162023/3/28三、开放气道

仰头抬颏法（headtilt-chinlift）172023/3/28仰头抬颏法

(headtilt–chinliftmaneuver)将一手小鱼际置于患者前额部，用力力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。182023/3/28开放气道

托颌法（jawthrust）192023/3/28托颌法

将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。不建议基础救助者采用。202023/3/28四、人工呼吸212023/3/28人工呼吸要点口对口（要点）：开放气道→捏鼻子→正常吸气→口对口→缓慢吹气（1秒），胸廓明显抬起，→松口、松鼻→气体呼出，胸廓回落。频率：10-12次/分。无论单人双人操作，按压/吹气比30:2。吹气量500-600ml。避免过度通气。222023/3/28人工呼吸232023/3/28人工呼吸简易呼吸器CE法242023/3/28球囊面罩呼吸器的使用结构：储氧袋，氧气连接管，球囊，面罩，阀门。使用方法：体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。

2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。

3、用右手挤压气囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s,有心跳时：10~12次/分钟（间隔5～6秒钟）252023/3/28单人、双人使用面罩成人型面罩，单手挤压时送气量约500~600ml。双手挤压成人型面罩，送气量约为1000ml。CPR期间，每30次胸外按压后短暂的暂停期间给予2次呼吸（每次1秒钟）。262023/3/28使用球囊呼吸器注意不推荐单个抢救人员使用球囊-面罩通气。当单人实施通气时，口对口或口对面罩更有效。当有第二个抢救人员时，球囊-面罩通气可由受过培训或熟练的抢救人员使用。球囊-面罩通气由2个受过培训或熟练的抢救人员使用最有效。一个人开放气道和密封面罩，另一人挤压球囊。272023/3/28球囊呼吸器的注意事项持续吹气1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有抬高。以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道。复苏期间应提供高浓度氧。282023/3/28球囊呼吸器的并发症球囊-面罩通气能导致胃胀气和并发症，包括反流、误吸和肺炎。胃胀气使横膈抬高，限制肺活动和降低呼吸系统顺应性。292023/3/28五、检查脉搏食指、中指指腹触及气管正中部位，然后向外侧轻轻滑动2-3厘米302023/3/28六、胸外按压胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压312023/3/28胸外心脏按压按压部位：在胸骨中下1/3交界处，即乳头连线与胸骨交界处

322023/3/28胸外按压幅度约≥5cm频率≥100次／分按压与放松时间相同放松时手掌不离开胸壁应用力、快速按压332023/3/28手掌根部置于胸骨按压部位，两手的掌根重叠。按压力量通过掌根部垂直向下到达胸骨。双手指交叉，两手平行重叠，手指及掌心微抬离开胸部。342023/3/28按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。胸外按压方法352023/3/28减少胸外按压的中断搬动病人轮换时建立高级气道时准备除颤及除颤结束时判断脉搏时362023/3/28其他心脏按压方法1.胸腹同步按压2.腹部提压3.萨博心肺复苏机

372023/3/28其他心脏按压方法萨博心肺复苏机

382023/3/28通气比例按压/通气比(compression-ventilationratio)30︰2，每个周期为5组30︰2的

CPR，时间大约2分钟392023/3/28LastModified:2004兺06懍14粧10:18湰屃高质量CPRPushfastandhard(≥100/min,≥5cm),婴儿和儿童≥1/3胸前后径(婴儿约4cm,儿童约5cm)每次按压后胸部回弹按压中断<10秒避免过度通气每2分钟换人402023/3/28LastModified:2004兺06懍14粧10:19湰屃A-B-C单人先30次按压,不做2次通气成人/儿童/婴儿≠新生儿单人按压/通气＝30:2吹气1秒钟/次(胸廓抬起)人工气道后，8-10次/分C-A-B412023/3/28电除颤VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为120～200J422023/3/28早期除颤的重要性

每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7%-10%432023/3/28早期除颤的意义每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降7～10%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2～5%。心脏停搏后前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。

442023/3/28使用AED(AutomatedExternalDefibrillator

)

进行早期除颤

在启动紧急反应系统后，单独的施救者马上去取出AED（如果AED在附近而且容易取得的话),立即回到患者身边,然后施救者就要进行高质量的CPR,并使用AED。当有2名或以上的施救者在场的时候，当第二名施救者启动紧急反应系统并取回AED（或者在院内的手动除颤仪）的时候，第一名施救者就要开始胸外按压。AED要尽快使用，并且两名施救者都要进行胸外按压及通气。452023/3/28AEDandElctrode462023/3/28AED除颤流程

打开AED遵循AED的提示操作在放电后立即继续胸外按压（最少的中断）472023/3/28手动除颤前需了解的几个问题单相波or双相波同步or非同步除颤的时机482023/3/28除颤的步骤开机，涂导电胶，放置电极板选择能量充电所有人离开床边放电继续按压按压5个周期后观察心律，必要时重复除颤492023/3/28除颤能量选择各种除颤能量的选择：单向波：首次360J，后续仍为360J。双向波：首次120-150J（按厂家推荐）后续至最大200J。

502023/3/28成人BLS简化流程512023/3/28√√√√√522023/3/28

高级心血管生命支持ACLS

（AdvancedCardiovascularLifeSupport）A（airway）建立高级气道B(breathing)机械通气C(ciuculation)建立静脉通道,使用复苏药物D（differentialdiagnosis）寻找病因高级气道口咽通气管1气管插管2542023/3/28气道管理与机械通气气道管理1机械通气2并发症处理3552023/3/28一、气道管理人工气道

1.插管位置

(1)根据导管刻度（2）双肺听诊（3）胸廓抬举（4）呼气末CO2分压562023/3/28572023/3/28一、气道管理人工气道

2.气管导管的维护（1）保持导管通畅（2）导管保护（3）导管套囊维护582023/3/28一般处理：一般检查、X线检查、血气分析如果PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg

应注意呼吸道通畅如果PaO2＜60mmHg（FiO2＞50%）、PaCO2正常或＞50mmHg，应考虑机械通气气道管理592023/3/28机械通气（mechanicalventilation）是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段目的：①纠正低氧血症，缓解组织缺氧②纠正呼吸性酸中毒③降低颅内压，改善脑循环④可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗二、机械通气602023/3/28机械通气机械通气适应证：①任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气②中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒③严重肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等④严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复

612023/3/28三、机械通气方法通气模式

控制通气（controlventilation，CV）辅助通气（assistventilation，AV）控制/辅助通气（A-CV）同步间歇性指令通气（synchronizedintermittentmandatory

ventilation，SIMV）压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）气道双水平正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）622023/3/28四、机械通气并发症及处理气管插管的并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤低血压632023/3/28复苏药物的选择给药途径静脉途径经气管途径经骨髓途径642023/3/28复苏药物的选择常用药物

1.肾上腺素（epinephrine）

2.血管加压素（vasopressin）

3.胺碘酮（amiodarone）

4.利多卡因（lidocaine）

4.阿托品（atropine）

5.镁剂（magnesium）

6.碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）652023/3/28高级心血管生命支持药物治疗肾上腺素CPR期间最常用的心血管活性药物显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的

建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg儿童剂量：0.1mg/kg

静脉给药\骨内给药\气管内给药

662023/3/28高级心血管生命支持血管加压素建议为CPR期间替代的血管升压药尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后

建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素

672023/3/28高级心血管生命支持阿托品消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品682023/3/28抗心律失常药首选胺碘酮，序贯应用CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射300mg胺碘酮儿童剂量：5mg/kg虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为1～1.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）高级心血管生命支持692023/3/28镁剂（硫酸镁）：有效中止尖端扭转性室性心动过速1---2g硫酸镁稀释后静脉注射碳酸氢钠：特定情况下使用1）代谢性酸中毒2）高钾血症3）三环类抗抑郁药过量

高级心血管生命支持702023/3/28心肺复苏的生存链立即识别并启动EMS尽早CPR着重胸外按压快速除颤有效ACLS心脏骤停后治疗712023/3/28心脏呼吸骤停的可逆原因5H5T722023/3/28ALS-(Causes)=D4T’sThrombosis-coronaryorpulmonaryTamponadeToxinsTensionpneumothorax732023/3/28环形成人ALS742023/3/28心肺复苏终点的问题院前基础心肺复苏的终止：抢救人员开始心肺复苏后，应持续至发生以下情况：恢复有效的自主循环治疗已转交给高级抢救队伍接手抢救人员由于自身筋疲力尽不能继续复苏、继续复苏将置抢救人员于非常危险境地时发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准或符合复苏终止的标准752023/3/28

院前终止基础生命支持的复苏原则762023/3/28

院前终止高级生命支持的复苏原则772023/3/28

院内终止心肺复苏原则不明确782023/3/28病例分享患者甘某某，头晕、下颌疼痛2小时就诊既往有高血压病史，发病当日上午未服降压药物急诊查体：血压175/99mmHg,HR70bpm,律齐含服心痛定后，意识丧失，呼吸呈叹气样心电监护示室颤，立即予胸外心脏按压，电除颤肾上腺素、胺碘酮CPR2小时15分钟792023/3/28病例分享802023/3/28病例分享812023/3/28特殊情况下的心肺复苏主要教学内容

淹溺1电击和雷击2低温3创伤4妊娠5832023/3/28一、淹溺

淹溺（drowning）

是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程,复苏措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短是决定溺水者预后的关键

842023/3/28淹溺复苏852023/3/28电击（electricshock）雷击（lightningstrikes）部分患者可以出现呼吸停止和缺氧性心脏骤停二、电击和雷击

原因：①电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制②触电时破伤风样膈肌和胸壁肌肉的强直抽搐③长时间的呼吸肌麻痹

862023/3/28三、低温严重低体温（<30℃）伴随心排出量和组织灌注下降，机体功能显著降低，表现出临床死亡征象低温心脏骤停救治原则是在积极处理低体温同时进行CPR

872023/3/28四、创伤创伤致心脏骤停主要原因：气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹联合伤等导致缺氧心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤严重头部创伤影响生命中枢张力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍882023/3/28五、妊娠危重症孕妇预防心脏骤停措施：左侧卧位吸入纯氧建立静脉通路并静脉输液考虑可逆因素，并积极处理

892023/3/28气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（foreignbodyairwayobstruction,FBAO）

是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，

数分钟内即可致死亡912023/3/28主要教学内容

原因及预防1表现2解除方法3922023/3/28一、气道异物阻塞的原因及预防

预防FBAO①进食切碎的食物，细嚼慢咽②咀嚼和吞咽食物时，避免大笑或交谈③避免酗酒④阻止儿童口含食物时行走、跑或玩耍⑤将易误吸入的异物放在婴幼儿拿不到处⑥不宜给小儿需要仔细咀嚼或质韧而滑的食物

932023/3/28二、气道异物阻塞的表现

气道部分阻塞气道完全阻塞

942023/3/28三、解除气道异物阻塞

腹部冲击法(Heimlish法)952023/3/28

胸部冲击法

962023/3/28孕妇气道梗阻急救

清醒者胸部冲击昏迷者胸部冲击972023/3/28意识丧失者用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指（婴儿用小指）清除口咽部异物清除口咽异物982023/3/28心脏骤停后治疗

（Postcardiacarrestcare）highqualityCPR，highqualitylife!初始目标ROSC后优化心肺功能和脏器灌注ICU内多学科综合治疗治疗ACS和其他可逆病因长期目标提高预后功能（EEG/低温）992023/3/28Ventilation/oxygenation

10-12/minPetCO235–40mmHgorPaCO240-45mmHgTV6–8mL/kgSpo2≥94%(minimalFiO2)headofthebed30°cerebraledema,aspirationVAP√1002023/3/28Hemodynamics1MAP≥65mmHgorSBP

≥90mmHgFluid(IDBP＜20mmHg),4℃NS1-2L.IV.2Dopamine

5-10µg/kg/minNorepinephrine0.1–0.5µg/kg/minEpinephrine0.1–0.5µg/kg/min(7-35µg/min)3Treat

arrhythmias1012023/3/28Cardiovascular112-leadECGTroponin2Anti-arrhythmiaRemovereversiblecauses:ACS3Dobutamine5–10mcg/kg/minIABP1022023/3/28Metabolic1SerialLactate2UrineOutput≧1mL/kg/h,Cr,K>3.5mEq