第9章肾脏疾病的生物化学诊断

第九章肾脏疾病的生物化学诊断

中南大学湘雅医学院王晓春

肾脏的结构和功能一、肾脏的基本结构二、肾脏的基本功能肾小球滤过功能肾小管和集合管的转运功能

第一节概述

返回章肾脏疾病的主要生物化学变化一、物质代谢紊乱二、水代谢紊乱三、电解质平衡紊乱四、酸碱平衡紊乱肾脏的结构

泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。肾脏是生成尿液的器官，肾盏、肾盂以下部分主要为排尿的通路。通过尿液检查及肾功能检查可提供许多有关疾病和平衡失调的重要信息。一、肾脏的基本结构

肾单位(nephron)是肾脏结构和功能的基本单位，与集合管共同完成泌尿功能。每侧肾脏约100万个肾单位。肾单位组成：肾小体：由肾小球和肾小囊组成。肾小管：分近端小管、髓袢细段、远端小管。肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开口于肾盂。

返回节肾单位可按肾小球在肾皮质的部位分为：

皮质肾单位：

肾小球体积小，与尿液生成有关。近髓肾单位：

肾小球体积较大，尿液浓缩与稀释功能。肾单位结构图示意图

返回节肾小球滤过膜

滤过膜的三层结构内层为毛细血管的内皮细胞层。中间为非细胞性的基膜层。外层是肾小囊上皮细胞。两个滤过屏障孔径屏障电荷屏障膜表面有带负电的唾液酸，带负电荷物质不易通过滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障。

返回节二、肾脏生理功能

肾脏既是人体最重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官。作为机体一部分，维持机体内环境稳定。途径：与环境进行物质交换（排泄）生成尿液。参与物质代谢及调节分泌和降解活性物质。氨基酸和糖代谢。

返回节肾脏对物质的处理方式

排泄代谢终产物—尿素、尿酸、肌酐等含氮代谢物。异体物质—药物、毒物等。超过机体需要的过多物质—葡萄糖等保留营养物质—蛋白质、G、AA、脂肪等。有形成分—血细胞。调节水、电解质—H20、K+、Na+、Ca2+等酸碱—HCO3-、H+、NH4+等渗透压

返回节肾小球滤过（功能）

肾小球滤过当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。血浆的超滤液就是原尿原尿除了不含血细胞和大中分子血浆蛋白质外，其余成分和血浆中成分相同。功能：排泄和保留

返回节肾小球滤液的生成机理及因素

肾小球滤液生成与细胞外液生成相似。决定肾小球滤过作用的主要因素:结构基础：滤过膜滤过面积和通透性动力基础：有效滤过压物质基础：肾血流量返回节肾小球滤过膜滤过面积和通透性滤过面积人体肾单位总数达200万个，总滤过面积约1.6m2。通透性结构与屏障：滤过膜的三层结构形成两个滤过屏障。评估指标评估滤过能力的指标评估屏障能力的指标评估滤过能力的指标肾小球滤过率(GFR)

单位时间内两肾生成的滤液量。其值高低取决于肾血流量、有效滤过压和滤过分数。滤过分数(FF)

指肾小球滤过量占流经肾小球的血流量的比值。

FF=滤过量/肾血浆流量=0.18-0.22有效滤过压

有效滤过压(EFP)

由三种力组成肾小球有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－(血浆胶体渗透压＋囊内压)滤过压平衡入球端EFP为2.0Pa，籍此可使血浆某些成分透过肾小球滤膜，进入肾小囊，形成原尿；出球端EFP为0，滤过停止，此过程称为滤过压平衡。

返回节肾血流量

肾血流量(RBF)肾血流量=心输出量(5000ml/min)/(4-5)=1200ml/min通常主要指的是肾皮质血流量，占总量的94%。肾血浆流量(RPF)肾血流量中的血浆部分。肾血浆流量=肾血流量/2=660ml/min肾小球滤过功能的调节肾小球的滤过功能主要受肾血流量及肾小球有效滤过压的调节。

返回节肾小管和集合管的转运功能:转运方式重吸收和排泌重吸收肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程。分泌或排泌肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程。肾小管的重吸收:

重吸收方式选择性主动重吸收和被动重吸收。重吸收部位与功能近曲小管：物质重吸收最重要的部位。髓袢：尿液的浓缩稀释等功能。远曲小管和集合管：主要参与体液及酸碱等调节。

返回节重吸收效率与阈值水的效率=1.5L终尿/180L原尿。其他物质各有不同……。最大重吸收量（阈值）：肾小管对许多物质的重吸收作用有一定限度肾小管、集合管的排泌:排泌方式选择性主动排泌和被动排泌。排泌部位与功能近端小管、远端小管和集合管都有泌H+功能，通过H+-Na+交换，达到重吸收NaHCO3的目的，在调节机体酸碱平衡方面起作用。远曲小管和集合管泌钾功能：K+-Na+交换。近端小管的排泌功能：青霉素、酚红和对氨基马尿酸等均由肾小管排泌。排泌限量排泌作用的最大限度，通常以Tm表示。以对氨基马尿酸（PAH）为例，当其血浆浓度高于200mg/L时，排泌可达极限量。肾单位对各种物质的代谢方式重吸收全部重吸收—营养物质(蛋白质、G、AA等)。大部分重吸收—水、无机离子（Na、K等）。部分—代谢物（尿素、尿酸等）。不重吸收—代谢物（肌酐）。分泌代谢物质—H+、K+、NH4+；酸碱物质。异物—对氨基马尿酸PAH、酚红PSP、药物。

肾小球滤过与吸收的调节

返回节三、肾脏疾病的主要生物化学变化

各种原因引起肾功能损害时，将造成肾脏泌尿功能减退或丧失，出现代谢废物（尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及肾脏内分泌功能失调等临床表现。（一）物质代谢紊乱

1、氮质血症：

氮质血症（azotemia）指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质（nonproteinnitrogen，NPN）含量的显著升高。氮质血症是肾功能衰竭的重要临床表现之一。氮质血症发生的主要机制是：（1）肾脏排泄功能障碍：常见发病病因：①肾前性(或功能性)：②肾性(或器质性)：多见于各种肾脏疾病引起的急性和慢性肾功能衰竭。如各种肾小球疾病（如急性肾炎等）、肾小管间质性疾病（如急性肾小管坏死等）、急性重症间质性肾炎（如感染、过敏、中毒等）、肝肾综合征、溶血性尿毒症综合征，以及各种慢性肾脏病所致的肾功能衰竭期等；③肾后性(或梗阻性)：（2）体内蛋白质分解增加：如肾功能衰竭时，感染、中毒、组织创伤、不能进食等情况，使体内蛋白质分解代谢加强，血非蛋白氮物质含量大幅度增加。2、尿毒症尿毒症（uremia）是急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，从而引起的一系列自体中毒症状。尿毒症患者，除水、电解质、酸碱平衡紊乱、出血倾向、高血压等并发症外，还可出现各器官系统功能障碍：如神经系统症状、消化系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、皮肤症状等。所有并发症的出现均与尿毒症性毒性物质在体内蓄积有关。根据尿毒症毒素的分子量的大小，又可将这些毒素分为三类:①分子量＜300kD的物质称为小分子毒素，如尿素、肌酐等非蛋白含氮物质；②分子量＞12kD的物质称为大分子毒素，如肌球蛋白等；③分子量在300kD～12kD为中分子毒素，种类最多，包括胍类、吲哚类、马尿酸类、多肽类、胺类、嘌呤类、酚类、甲状旁腺激素和β2-MG筹物质，是造成尿毒症诸多并发症的主要物质。3、蛋白尿与管型尿

正常情况下，肾小球滤过膜对蛋白质的滤过具有选择性，其滤液中的蛋白主要为小分子蛋白，且95%以上被肾小管重吸收。正常人终尿蛋白含量＜150mg／24h，且一半来自肾小管分泌的T-H蛋白（Tamm-Horsfallprotein，THP）和尿道组织蛋白（如分泌性IgA）等，故临床尿定性试验为阴性。若尿蛋白量＞150mg／24h，则被称为蛋白尿(proteinuria)；若尿蛋白＞3.5g／24h，则被称为大量蛋白尿。若蛋白质在肾小管、集合管中凝固成管型(cast)，则形成管型尿。蛋白尿形成的主要类型和机制是：（1）肾小球性蛋白尿：病理情况下最常见的一种类型。肾小球受到炎症、毒素等因素损害，肾小球滤过膜电荷屏障或/和孔径屏障异常，通透性增加，以致较多中大分子量血浆蛋白滤出，超过了肾小管重吸收能力而形成蛋白尿。该类型蛋白尿尿中蛋白排泄量可达2g/24h以上，尿蛋白分子质量多为70kD～100kD，以白蛋白为主，约占70%～80%。（2）肾小管性蛋白尿：当肾小管功能受损时，肾小管对蛋白质重吸收能力下降，可引起低分子量蛋白的丢失。该类型蛋白尿尿中蛋白定量多不超过1～1.5g/24h，尿蛋白分子量多为10～40kD，主要成分为溶菌酶、β2微球蛋白等；如蛋白定量＞2.0g/24h，分子量＞70kD，应考虑同时合并肾小球性蛋白尿。（3）组织性蛋白尿：肾小管代谢产生的蛋白和组织破坏分解的蛋白，以及炎症或药物刺激泌尿系统分泌产生的蛋白尿，以T-H蛋白为主要成分，易成为管型的基质和结石的核心。此外，临床还可见溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等。4、低蛋白血症血浆总蛋白质低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L则可诊断为低蛋白血症（hypoproteinemia）。肾脏疾病引起低蛋白血症的主要病因是长期大量蛋白质丢失，如肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病，以及终末期肾病腹膜透析治疗时均可丢失蛋白质。此外，肾脏疾患（如尿毒症等）引起的蛋白摄入不足或吸收不良、蛋白质合成障碍和蛋白质分解加速也是重要病因。5、凝血异常肾功能损害的病因不同，凝血与抗凝血系统会出现不同的变化。

6、高脂血症

高脂血症(hyperlipomia，HP)是人体脂质代谢异常，血浆中脂质浓度超过参考范围的病症。

（二）水代谢紊乱

1、少尿与无尿

尿量24h少于400ml，或每小时少于17ml时，称为少尿(oliguria)；24h尿量少于100ml，则称为无尿(anuria)或尿闭。引起少尿或无尿的机制是各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，常见病因参见本章节氮质血症中相关内容。2、多尿与夜尿增多多尿(polyuria)是指在不用任何药物的情况下，24h尿量超过2500ml。引起多尿常见病因有：①精神、神经性因素等,如生理性多尿、精神性多尿、梗阻解除后利尿等；②内分泌疾病：如尿崩症、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进、原发性醛固酮症等；③肾小管功能障碍夜尿(nocturia)指傍晚6点至次晨6点的尿量，健康的年轻人白天尿量与夜间尿量之比为3～4：1，随年龄增长，比值减少，至60岁时比值为1：1，如夜尿量超过全天总尿量的一半(或多于750ml)，即为夜尿增多。3、水肿与水中毒水肿(edema)是指过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀。当人体水代谢发生障碍，体内水分过多，导致细胞水肿出现的中毒症状，称为水中毒。由于肾脏的功能障碍造成的机体水肿称为肾性水肿，是全身性水肿的主要原因之一，其特点是：水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身，水肿软而易移动，呈现凹陷性浮肿。（1）肾炎性水肿（2）肾病性水肿：（三）电解质平衡紊乱

1、钠代谢平衡失调

肾功能衰竭时主要为低钠血症2、钾代谢平衡失调3、钙磷代谢平衡失调：①高磷血症②低钙血症（四）酸碱平衡紊乱

不论肾小球疾病，还是肾小管疾病均能引起肾脏排酸保碱功能障碍，导致肾性代谢性酸中毒。肾性代谢性酸中毒的病因及发病机制为：1、肾功能衰竭2、肾小管性酸中毒

第二节肾脏疾病常用的实验检测

一、肾功能的生化检查

二、尿蛋白和尿酶检查

返回章一、肾小球功能检查

肾小球滤过功能检查（排泄能力）肾小球滤过率测定（glomerularfiltrationrate,GFR）血液中相关物质浓度的测定肾小球屏障功能检查（保留能力）肾血流量检查（主要因素之一）

返回节肾小球过滤功能检查

肾小球滤过率测定内生肌酐清除率试验（creatinine,Ccr）蛋白质负荷试验血液中相关物质浓度的测定含氮类化合物检测血胱抑素（cystatinC）氨甲酰血红蛋白测定中分子物质测定

返回节肾小球滤过率测定测定途径：GFR尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的方法间接反映。测定物质：主要有菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠等。标准方法：菊粉清除试验为目前测定GFR的“金标准”，可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。常规方法：临床上多测定内生肌酐清除率，它具有简便易行的优点。肾清除试验

肾脏清除试验：表示肾脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物质清除出去具体计算需要测量三个数值：U－尿中测定物质的浓度（mmol/L）;V－每分钟尿量（ml/min）;P－血浆中测定物质的浓度（mmol/L）。C－清除率（ml/min），因为尿中该物质均来自血浆，所以，U×V＝P×C亦即C＝U×V/P校正后的清除值:C=UV/P×1.73／A物质肾脏对物质的清除方式清除值临床意义滤过重吸收排泌肌酐、菊粉、甘露醇√××或极少反映肾小球滤过功能蛋白质选择滤过×或部分×计算过筛系数或选择指数，反映肾小球屏障功能尿素√部分×清除值变异较大。尿量影响重吸收（尿量减少，重吸收增加），不是理想的肾功能试验各种电解质√大部分×清除值很低，C＜l0ml/min；滤过钠排泄分数能反映肾小管重吸收功能葡萄糖、氨基酸√全部×清除值为0，接近阈值时反映肾小管重吸收功能对氨基马尿酸、酚红、碘锐特√或部分×＞90%/次循环反映肾小管排泌功能、代表肾血流量钾离子√√√清除值无意义

注：√表示能进行；×表示不能进行

（一、）内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearace,Ccr）：

同时测定血和尿中肌酐浓度，并记录每分钟尿量就可计算出内生肌酐清除率。

尿肌酐浓度（μmol/L）╳每分钟尿量(ml/min)Ccr=

血肌酐浓度（μmol/L）校正CCr[ml/(min·1.73m2)]=CCr×标准体表面积(1.73m2)/

个体体表面积（A）

内生肌酐清除率试验临床意义

计算肌酐清除率CCr=肾小球滤过率GFR=UV/P参考值成人男性102±20ml/min、女性95±20ml/min。意义判断肾小球滤过功能的灵敏指标，较测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。

返回节内生肌酐清除率（CCr）评估肾小球滤过功能

＜80ml/min

提示肾功能有损伤。50～80ml/min

为肾功能不全代偿期。25～50ml/min

为肾功能不全失代偿期。＜25ml/min

为肾功能衰竭期（尿毒症期）。10ml/min

为尿毒症终末期。

返回节内生肌酐清除率判断肾小球滤过功能的损害及程度

Ccr降低可发现较早期的损伤：

Ccr70-51ml/min为轻度损伤

Ccr50-31ml/min为中度损伤

Ccr低于30ml/min为重度损伤

慢性肾功能衰竭：

Ccr20-11ml/min为早期

Ccr10-6ml/min为晚期

Ccr低于5ml/min为终末期肾功能衰竭（二）肌酐(creatinine,Cr)测定：

1、Jaffe反应法：

OH-肌酐+碱性苦味酸→红色物质(510nm)参考值：血浆肌酐（Scr）44-130umol/L；

Cr:80-120ml/(min.1.73m2)2、方法学评价3、临床应用

Jaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但Jaffe反应在检测血肌酐特异性不高，受假肌酐的干扰。

肌酐浓度和血尿素浓度一样只有在肾脏病变较为严重时才会升高。肌酐摄入、生成量恒定，其浓度波动范围不大，血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化。故测定血肌酐浓度较血尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能。4、肌酐（Cr）测定的临床意义：

1、血肌酐增高见于肾小球滤过功能减退（1）急性肾功能衰竭时血肌酐浓度进行性增高（2）血肌酐浓度用于评估慢性肾功能衰竭的程度及分期2、用于鉴别肾前性和肾实质性少尿GFR与血肌酐、尿素浓度关系

正常GFR百分比

100806040200血肌酐血尿素（μmol/L）（mmol/L）

120100806040200

GFR（ml/min）112988470564228142832247821241770354

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（三）尿素（serumurea,SU）浓度测定

尿素是人体蛋白代谢的最终代谢产物，75%以上的非蛋白氮最终是以尿素的形式排出体外。肝为尿素合成的主要器官，尿素的合成过程即尿素循环，是在肝细胞内特异的酶催化下合成的。

90%以上的尿素经肾脏排泄，小部分经胃肠道和皮肤排泄。尿素经肾小球自由滤过。原尿中约40%-50%的尿素又被肾小管和集合管重吸收，因此，血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力。1、尿素的测定方法：1）二乙酰一肟法

原理：血清中尿素在氨基硫脲存在下，与二乙酰一肟在强酸性溶液中混合加热，产生红色，颜色强度与尿素含量成正比。与同样处理的尿素标准液比较，即可求得血清中尿素含量，进而求得尿素氮的含量。(540nm)2）目前多采用尿素酶偶联法

NH2

|

尿素酶尿素C=O2NH3+CO2

|

H2O

NH2

谷氨酸脱氢酶NH3+α-酮戊二酸

谷氨酸

NADHNAD+

通过340nmA值的降低可计算出尿素含量，此反应自动化分析仪上常用的测定原理。

尿素酶法：酶偶联法：目前，血、尿中尿素的测定多采用此法酚-次氯酸盐显色法（波氏法）纳氏试剂显色法2、参考值范围

血清尿素氮(BUN)为3.56~14.28mmol/L,相当于尿素(SU)1.78~7.14mmol/L。新生儿比成人低。大于60岁老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白饮食可造成血、尿尿素增高。（四）血清尿酸（uricacid,UA）测定1、生化生理

尿酸是嘌呤代谢的最终产物。食物中的核酸分解产生的嘌呤直接转化成尿酸。肾处理尿酸包括四个步骤：（1）血浆内的尿酸由肾小球完全滤过。（2）在近端肾小管大约98-100%的尿酸被重吸收。（3）在近端肾小管的远端分泌尿酸。（4）远端肾小管进一步重吸收。尿液的净尿酸排泄量大约为滤过量的6-12%。2、测定方法

（1）磷钨酸还原法

（2）尿酸酶法

①紫外分光法

②酶联比色法

③酶联-紫外分光法

3）HPLC法（高效液相色谱法）

尿酸在碱性溶液中使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在650至700nm波长处比色。

尿酸酶法为主：

1）紫外分光法：尿酸在282-292nm处有特异吸收峰，当其经尿酸酶作用后，其产物在此波长无吸收峰。测量酶作用前后A值之差经标准品，待测样品同时处理，可计算尿酸含量。

2）酶联比色法：

尿酸酶尿酸+O2+2H2O尿囊素+CO2+H2O2

偶联过氧化酶（POD）

H2O2+酚+4-氨基安替比林醌亚胺（红色）醌亚类化合物在500nm处有Amax，进行比色测定A值的↑与样品中尿酸含量呈成正比。

3）酶联-紫外分光法3、参考区间血尿酸：(男性)208～428μmol/L；(女性)155～357μmol/L。4、方法学评价

磷钨酸法试剂易得、价格低廉，但灵敏度低。特异性不高，受多种因素干扰。尿酸酶紫外分光法，该法灵敏度高，特异性好，易于自动化，具有简单、快速的优点，但需要精密仪器，标本中蛋白会提高空白管的吸光度。酶联比色法敏感，反应所产生的颜色比用酚作色素原时产生的颜色强度大4倍，可用血清直接测定。酶联-紫外分光法易于自动化，适合自动化分析但由于体内有许多脱氢酶反应，因此后两步氧化还原反应易受干扰，导致结果偏高。5、临床意义

血清尿酸浓度升高见于：

①肾功能减低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映肾小球滤过功能损伤，但血清尿酸测定易受肾外因素的影响，故临床上比血清肌酐和尿素少用。②体内尿酸生成增多，常见于遗传性酶缺乏导致的原发性痛风，核酸代谢增加的白血病，多发性骨髓瘤等。

③长期服用噻嗪类利尿药物后由于抑制肾小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，长期禁食、酒精中毒、肿瘤放化疗和妊娠中毒症等。血清尿酸浓度降低见于

①各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这种重吸收障碍可以是先天性的，如Fanconi’s综合症（胱氨酸贮积病），或继发性的。

②肝功能严重损伤伴有嘌呤合成减少或次黄嘌呤氧化酶活性减低。③大剂量使用糖皮质激素丙磺舒等药后肌酐、尿素、尿酸的检查

评价Cr、SU和UA浓度检测方法简便，仍是临床常用的肾功能监测指标。指甲肌酐测定可了解3个月前血肌酐水平和肾功能状态。参考区间成人血清肌酐：男性44~132μmol/L、女性70~106μmol/L。血清尿素（酶耦联速率法）1.8～7.14mmol/L。血尿酸(男性)150～416μmol/L，(女性)89～357μmol/L。

返回节临床意义肾功能不全的代偿期尿素轻度增高(＞7.0mmol/L)。肌酐可不增高或轻度增高。肾功能衰竭失代偿期尿素中度增高(17.9mmol/L～21.4mmol/L)。肌酐也中度增高(442.0μmol/L)。尿毒症尿素＞21.4mmol/L，肌酐可达1.8mmol/L，为尿毒症诊断指标之一。

返回节（五）血胱抑素C测定

血胱抑素C（cystatinC）属非糖基化的碱性蛋白质，分子量约13kD，是半胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂。机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其产生率多处在相对恒定状态。完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解。

返回节方法：乳胶颗粒增强浊度法。参考范围：正常成人0.6mg/L～2.5mg/L。临床意义：血cystatinC是反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。

返回节（六）氨甲酰血红蛋白测定

代谢血液中的尿素较易进人红细胞内而被分解成铵(NH4+)和氰酸盐，Hb在氰酸盐的作用下可形成氨甲酰血红蛋白。反应为不可逆反应。意义血液CarHb浓度是患者近4星期左右期间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。

返回节（七）中分子物质测定

指血清中分子量在200～3000的物质，是引起尿毒症患者诸多并发症的主要毒素。包括甲基胍、胍基乙酸、酚、羟基酚酸、芳香烃、吲哚类物质、胺和多胺类等。测定方法：目前临床上大多用高效液相层析测定血清中中分子物质总量。意义：测定尿毒症患者血清中中分子物质，对于估计疾病的严重程度及血液透析治疗的效果有一定价值。

返回节对氨基马尿酸清除试验临床意义

计算肾血浆流量RPF(ml/min)=UV/P肾全血流量RBF(ml/min)=RPF/（1-Hct）参考范围RPF600～800ml/minRBF1200～1400ml/min意义RPF降低：慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功能不全、急性心肌梗塞、心功能不全、休克等。RPF升高：甲亢、妊娠等。

返回节二、肾脏功能的生化检测肾清除功能试验肾小球滤过功能检测肾血流量测定肾小管和集合管功能检测

返回节肾清除试验

肾清除或肾廓清当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过或肾小管处理而排出体外的过程。肾清除率（C）衡量肾脏在单位时间（min）内能全部清除血液（ml）中某种物质能力的指标。单位：某物质的清除率C=ml/min

返回节肾清除值计算依据与标准化

计算依据血液中被清除物质的含量[Cs×P]（mg/min）

=尿液中物质的排泄量[U（mg/ml）×V（ml/min）]即Cs=U×V/P标准化Cs（ml/min.m2）=(UV/P)×(1.73/A)1.73/A称校正系数；体表面积A可用公式计算或查计算图表获取。

返回节肾清除率即肾脏在单位时间内清除血中某物质的能力，这种能力的大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。

返回节肾小管和集合管功能检测

肾（近曲）小管重吸收功能检查肾（近曲）小管排泌功能检查肾（远曲）小管和集合管水、电解质调节功能检查肾（远曲）小管和集合管酸碱调节功能检查

返回节三、肾小管功能检查：1．近端小管功能检查：

酚红排泄率（LYS）测定尿-微球蛋白及溶菌酶等（BMG）近曲小管重吸收功能检查

尿中某物质排出量测定尿β2-微球蛋白、尿酶、葡萄糖、氨基酸、钠等。重吸收率（TRS）测定TRS指某物质的重吸收量占肾小球滤过总量的比率。排泄分数(Fe)测定Fe指尿排出部分（未被重吸收部分）占肾小球滤过总量的比率，通常测定钠的排泄分数。最大重吸收量测定肾小管葡萄糖最高重吸收率试验（TmG）。

返回节2．肾浓缩稀释试验：

正常或特定饮食条件下观察病人尿量和比重的变化3．尿渗透压测定：

多采用尿液冰点下降法

肾小管排泌功能检查:酚红排泄试验（PSP）

标本采集PSP分为静脉注射法和肌肉注射法两种。试验时静脉注射6g/L的酚红1ml，测定2h内尿酚红排泄量。检测测定尿中酚红含量。参考范围成人静脉注射后的排泄率：15min>25%，120min>55%。

返回节临床意义

-若120min排出率降低，表明肾小管排泌功能损害

50%~40%为轻度损害;39%~25%为中度损害;24%~10%为重度损害;<10%为严重损害。尿渗透压测定：

测得溶液冰点下降度（℃）渗透压(Osm/Kg·H2O)=1.858测定尿渗透压方法：1）直接测尿渗透2）测定尿、血浆渗透压的比值3）自由水清除率尿渗透压>血浆渗透压→尿已浓缩→高渗尿 尿渗透压<血浆渗透压→尿已稀释→低渗尿尿渗透压=血浆渗透压→等渗尿→反映肾浓缩功能严重损害尿钠的测定——作为估计肾小管坏死程度的指标肾前性氮质血症：

肾功能没有损坏→血容量不足→肾小管最大限制重吸收钠→维持血容量——尿钠浓度<20mmol/L

急性肾衰时→肾功能受损→不能重吸收钠——尿钠>40mmol/L当尿钠在20-40mmol/L之间——病人正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展。FeNa（滤过钠排泄分数）对鉴别肾前性氮质血症和急性肾衰有特别意义。定义：肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后，由肾排出的百分率。FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量=[（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）]×100%

尿钠/血钠（mmol/L）FeNa（%）=×100%

尿肌酐/血肌酐（umol/L）

临床意义：急性肾衰时：FeNa>1

肾前性氮质血症：FeNa<1

四、尿蛋白和尿酶检查（一）尿蛋白检查：疾病诊断的一个粗筛试验肾小球性蛋白尿检查肾小球滤过膜通透性↑→肾小球滤过液中蛋白超过肾小管重吸收的阈值。滤膜的静电屏障受损:

→尿中出现高分子蛋白→构成肾小球性蛋白尿。

蛋白尿

蛋白尿由于肾损伤引起尿中蛋白质排泄量增加，尿液中蛋白质含量持续＞100mg/L或＞150mg/24h尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应。根据病理生理机理不同分为：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织蛋白尿

返回节临床意义（1）生理性蛋白尿

①功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温刺激、紧张、交感神经兴奋等所导致的轻度的、一过性蛋白尿，当诱发因素消失后蛋白尿也会迅速消失。一般情况下尿蛋白定性试验不超过（+），定量测定不超500mg/24h。

②体位性蛋白尿：由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿，而处于卧床状态时尿蛋白为阴性，可能与直立时脊柱压迫肾静脉、肾下移，导致肾脏淤血、淋巴及血液回流受阻有关，又称直立性蛋白尿。（2）病理性蛋白尿

肾前性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量的蛋白质，超过了肾小管的重吸收阈值，见于多发性骨髓瘤所导致本周蛋白尿、溶血性疾病所致的血红蛋白尿、大面积肌肉创伤或炎症所致的肌红蛋白尿、溶菌酶尿等，又称为溢出性蛋白尿。

肾后性蛋白尿：由于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的炎症、结石、肿瘤等引起的蛋白尿。肾性蛋白尿:

肾小球性蛋白尿

肾小管性蛋白尿

混合性蛋白尿

肾小球性蛋白尿检查

肾小球性蛋白尿肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断价值。尿蛋白包括：Alb、Tf、IgG、IgA、IgM、C3、α2-M等。检查方法尿蛋白选择性检测。尿微量蛋白及免疫球蛋白测定。

返回节尿微量蛋白及免疫球蛋白测定尿微量蛋白指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。免疫法测定尿Alb及IgG、IgA、IgM，检出量可达到ng/ml水平。参考范围晨尿Alb1.4～11.6mg/L、随机尿Alb2.2～7.4mg/L.Cr尿IgG0.1～0.5mg/L尿IgA0.4～1.0mg/L尿IgM0.02～0.04mg/L。

返回节尿微量蛋白及免疫球蛋白测定尿微量蛋白指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。免疫法测定尿Alb及IgG、IgA、IgM，检出量可达到ng/ml水平。参考范围晨尿Alb1.4～11.6mg/L、随机尿Alb2.2～7.4mg/L.Cr尿IgG0.1～0.5mg/L尿IgA0.4～1.0mg/L尿IgM0.02～0.04mg/L。

返回节临床意义

有助于肾小球病变的早期诊断。在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿微量蛋白的含量可发生变化。可推测肾小球病变的严重性。肾小球轻度病变时尿中Alb增高。当肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高。肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡，尿中

IgM出现对预测肾衰有重要价值。

返回节β2-微球蛋白测定β2-m代谢分子量11800。主要由淋巴细胞产生，但肿瘤细胞合成能力非常强。肾小球可滤过，但约99.9%在近端小管重吸收降解。检测：酶联免疫抑制试验。参考范围：成人尿β2-m为<0.03mg/L,0.2mg/g

肌酐；血β2-m为0.8mg/L~2.0mg/L。

返回节临床意义

尿β2-m近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。β2-m清除率(Cβ2-m)鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。肾小管损伤时，其重吸收率减少l0%，尿中β2-m排泄量增加30倍左右，因而Cβ2-m呈高值。Cβ2-m/CALB比值可鉴别肾小管或肾小球损伤。血清β2-m能较好地了解肾小球滤过功能。恶性肿瘤及各种炎症时，血和尿β2-m升高。返回节肾小球性蛋白尿包括：

Alb、IgG、IgA、IgM、C3、TRF、α2-MG出现或增多。1．选择性蛋白尿：指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过有一定选择性。选择性滤过：相对分子量较大的蛋白质不易滤过 相对分子量较小的蛋白质较易滤过

非选择性蛋白尿：指不论蛋白相对分子量大小，以同样速率滤过此时尿中有大量大分子蛋白质排出。蛋白尿选择性估计方法①选择性指数（SPI）：测定IgG清除率与TRF清除率的比值。

SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿TRF/血TRF）

SPI<0.1---选择性蛋白尿

SPI>0.2---非选择性蛋白尿

②测定尿中两种大小悬殊的蛋白质：

TRF与IgM或α2-MG临床意义蛋白尿选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。可预测治疗和估计预后，选择性高者预后好，反之预后好差。

SPI<0.1选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损较轻，见于肾病综合征、早期肾小球肾炎等原发性肾小球轻微病变。

SPI>0.2非选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损严重，见于急进性肾炎、慢性肾炎、糖尿病性肾炎、系统性红斑狼疮、膜增生性肾炎等。

SPI介于0.1-0.2之间为中度选择性蛋白尿

2.Alb、Ig测定：用ELISA法测定，检出量达到ng/ml水平。肾小球轻度病变时，尿中Alb↑→肾小球进一步受损IgG、IgA↑→肾小球严重病变时，尿中IgM↑。

3、FDP测定（纤维蛋白降解产物）：

尿FDP出现意味着肾内有凝血和纤溶现象，可用来鉴别肾炎和肾病:①肾炎患者尿FDP的含量与尿蛋白成正比（免疫性的损伤）②肾病患者尿FDP阴性约占80%，尿FDP与尿蛋白无明显关系。③动态观察尿FDP的变化，对肾移植后排斥反应的诊断有一定意义。肾移植后尿FDP持续升高---出现排斥反应。

肾小管葡萄糖最高重吸收率试验

（tubularmaximumreabsorptionofglucoseTmG）

标本采集：通过口服、输液使血液糖浓度处于较高状态（应超过肾糖阈），收集尿量、采血。计算：TmG=肾小球滤液G总量-尿液G总量=PG..CIn—UG.V参考范围：成年男性为300～450mg/min；成年女性为250～350mg/min。意义：TmG可反映近曲小管重吸收功能。CIn：菊粉清除率

返回节

对氨基马尿酸最大排泄率试验

（tubularmaximalPAHexcratory,TmPAH）

标本采集静脉滴注PAH，当血中浓度达到约600mg/L时进行检测。计算TmPAH=尿PAH总量-肾小球滤液PAH量

=UPAHV-PPAHCIn参考范围：成人60～90mg/（min·1.73m2）意义：是测定近端小管主动排泌功能的方法之一。

返回节肾小管和集合管水、电解质调节功能检查尿比重与尿渗量（Uosm）测定参考范围：成人Uosm为600~1000mOsm/(kg·H2O)；Uosm与血浆渗量（Posm）之比值为3:1~4:1；禁水8h后晨尿Uosm>700~800mOsm/（kg·H2O）临床意义：Uosm测定作为肾脏浓缩与稀释功能检验指标，优于尿比重测定。Uosm下降，反映肾小管浓缩功能减退。尿、血渗量比值（Uosm:Posm）可以直接反映尿中溶质浓缩的倍数；肾小管重吸收水的能力越强，Uosm:Posm越大。Uosm:Posm变小往往是肾功能紊乱的指征。

返回节自由水清除率（freewaterclearance,CH2O

）

CH2O

:单位时间内，使尿液达到等渗时需从尿液中减

少或加入的纯水量。尿液=等渗尿+纯水浓缩尿量等于等渗透尿量减去被吸收的纯水量。稀释尿量等于等渗透尿量加上血浆中清除的纯水量。检测：血、尿渗透量和尿量计算：CH2O=V（1-Uosm/Posm）

返回节临床意义

参考范围CH2O为

-25～-100ml/h意义由于正常人排出的均为含有溶质的浓缩尿，故CH2O为负值。CH2O是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和病情观察。急性肾功能不全时，CH2O持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现。

返回节肾小管和集合管酸碱调节功能检查

氯化铵负荷试验（酸负荷试验）

给病人服用酸性药物氯化铵，使机体产生急性代谢性酸中毒，增加肾小管排泌H+的量，通过观察尿pH值的变化，来判断有无近端小管酸化功能的障碍。适应者：非酸中毒者参考范围：服用氯化铵2h后，尿pH＜5.5临床意义尿pH＞5.5者，为I型肾小管酸中毒（近端小管酸中毒）。

返回节HCO3-负荷试验（碱负荷试验）

方法:服用一定量的碱性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，以增加肾小管重吸收HCO-3的负担，通过观察HCO-3的排泄分数，有助于近端小管酸中毒的诊断。适应者：酸中毒者参考范围：正常人≤1%，几乎为零临床意义:II型肾小管酸中毒＞15%、I型肾小管酸中毒＜5%。

返回节

第三节常见肾脏疾病实验诊断一、急性肾小球肾炎二、肾病综合征（NS）三、急性肾功能衰竭八、全身性疾病的肾脏损害四、慢性肾功能衰竭和尿毒症五、糖尿病肾病六、肾小管性酸中毒七、尿毒症

返回章一、急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis

简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。常急性起病，多数为急性链球菌感染1～3周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。

返回节实验室检查

尿常规检查：血尿、尿蛋白、尿渗量。电解质、血浆蛋白和脂质测定肾功能检查免疫学和其他检查

返回节血尿（肉眼或镜下血尿）；尿蛋白定量1-3g/d；尿渗透压>350mOsm/Kg·H2O。血液和尿液中出现FDP---正确反映肾血管内凝血。FDP升高，肾小球滤过通透性升高。急性期肾小球滤过率（GFR）↓，肌酐清除率↓，肾血流量多数正常。Alb↓，β-球蛋白↑。早期补体及C3↓，其后逐渐恢复。——可视为急性肾炎病情活动的指标。治愈标准：C3正常、FDP正常、血沉正常。二、肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)

概念：由多种不同病理类型的肾小球病引起，具有共同的临床表现，最基本的特征是：大量蛋白尿，重度水肿，低清蛋白血症及高脂血症。肾病综合征不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。

原发性：原始病变发生在肾小球的疾病急、慢性肾炎等。肾病综合征

继发性：系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜等。

肾病综合征（凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种病）1、大量蛋白尿——肾病综合征的标志原因：肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性↑，肾小球滤过屏障发生异常。醋纤薄膜电泳呈特征图谱电泳呈特征图谱：清蛋白↓至50%以下，γ-球蛋白↓，α2-球蛋白和β-球蛋白比例明显↑——两端下陷，中间增高的图谱。正常电泳图谱肾病综合征电泳图谱2、血清清蛋白浓度↓血清清蛋白浓度<30g/L（正常35-50g/L）原因：1）尿中蛋白大量丢失