《H型高血压：2010年高血压新指南新亮点》

赵连友第四军医大学唐都医院中国医师协会高血压分会主任委员心脑血管疾病的中国特点

H型高血压指南新亮点2010版中国高血压防治指南解读第一页，共54页。新指南新观点新理念—高Hcy血症

2010年版中国高血压防治指南指出：中国特点的心血管危险因素中华心血管病杂志2011，7：586第二页，共54页。内容一、心血管病的中国现象二、Hcy与高血压及心脑血管疾病三、抗Hcy血症的治疗对策第三页，共54页。心脑血管病的中国现象

1、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！2、美国近50年来，脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升3、美国冠心病远远多于脑卒中，但中国脑卒中却远远多于冠心病第四页，共54页。NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemChartbookHealth,UnitedStates,2008.中美人群心脑血管死亡率差异：相似的治疗方案，冠心病和脑卒中的死亡率趋势中、西方完全不同10,000LishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854第五页，共54页。

对比观察美国中国脑卒中年发病(死亡)率~70(57)~280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LSOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)中国脑卒中危险因素之惑第六页，共54页。第七页，共54页。AsianPacificRegionStroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan

SouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).2002中国的卒中发生已是美国的212%中国脑卒中患病率是美国的2.3倍第八页，共54页。在高血压控制完全一样的情况下，中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomized

No.strokesStudyAcronymTotal223316271.37

BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio

1.541.6313.001.586.561.411.041.545.001.041.02No.MI第九页，共54页。1984年在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。2004年8.7%/年Zhaoetal,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果

)第十页，共54页。高血压高血脂高血糖

为什么？患病率低于美国中国但脑卒中发病率高于美国！第十一页，共54页。

对比观察美国中国脑卒中年发病(死亡)率~70(57)~280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LSOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)中国脑卒中危险因素之惑第十二页，共54页。BVTTHCY：“二十一世纪的胆固醇”第十三页，共54页。JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e4492006年美国AHA卒中指南，已将高同型半胱氨酸血症作为卒中的独立危险因素，且诊断标准为血浆Hcy>10mol/L第十四页，共54页。

Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.2008年欧洲将高同型半胱氨酸血症及其干预写入指南第十五页，共54页。项目背景Inameta-analysisofclinicaltrialsevaluatingtheefficacyoffolatesupplementationforstrokeprevention,folatewasassociatedwithan18%reduction(RR,0.82;95%CI,0.68to1.00;P0.045)inprimarystrokerisk.378supplementationalsoappearedtobebeneficialforstrokepreventioninpatientsreceivingfolatefor36months,caseswith20%reductioninhomocysteine,andinpopulationswithoutfolategrainsupplementation.378.WangX,QinX,DemirtasH,LiJ,MaoG,HuoY,SunN,LiuL,XuX.Efficacyoffolicacidsupplementationinstrokeprevention:ameta-analysis.Lancet.2007;369:1876–1882.2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南第十六页，共54页。SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithB-complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.

RecommendationTheuseoftheB-complexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南第十七页，共54页。中国新指南，重视中国特点我国高血压人群伴有HHCY*比例较高75%H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10µmol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶”），具有降低心脑血管事件风险的优效性*HHCY高同型半胱氨酸血症缩写第十八页，共54页。Hcy与高血压及心脑血管病Hcy流行病学特点中华心血管病杂志2011,7:586第十九页，共54页。我国中老年Hcy水平（1643例）老年医学与保健2003年12月第9卷第4期，219-222与西方高胆固醇普遍偏高不同，我国人群的hcy普遍偏高。伴有其他危险因素的Hcy水平更高第二十页，共54页。六大城市数据显示，

我国高血压伴HCY升高的高达91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-61875%第二十一页，共54页。心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高”心脑血管相对危险度比较1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

第二十二页，共54页。不同危险因素与卒中风险的强度比较

JournaloftheNeurologicalSciences298(2010)153–157第二十三页，共54页。中国研究进一步证实：高血压和

高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险

（39165人，平均6.2年）LiJetal.2011(paperunderreview)第二十四页，共54页。高Hcy对心血管损伤的机制氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程Stroke.2004;35:345-347.第二十五页，共54页。

一个全新概念——H型高血压（H-typeHypertension）伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

胡大一中华内科杂志2008,47(12)：976-7

Hcy致心脑血管损害的机制第二十六页，共54页。高血压→Hcy↑→内皮损伤→NO↓血管舒张功能↓动脉壁弹性蛋白水解↑血管平滑肌细胞增殖↑动脉壁硬度增大ISHMTHFR第二十七页，共54页。去甲基四氢叶酸还原酶

（MTHFR）C677T位点有三个基因团

CT杂合型（50.4%）CC重合型（24.8%）TT突变型（25.1%）MTHFR活性↓HCY转换率↓HCY水平↑第二十八页，共54页。MTHFRC677T基因型

与同型半胱氨酸（Hcy）水平关系密切P=0.000P=0.000Huoetal.2010(paperunderreview)高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍第二十九页，共54页。遗传因素决定了中国人群易发生高Hcy血症与H型高血压！！第三十页，共54页。

Hcy对心脑肾血管的损害第三十一页，共54页。已知H型高血压的靶器官危害研究H型高血压大脑心脏肾脏血管终末期肾病心肌梗塞,猝死心力衰竭脑卒中,痴呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.全身/外周粥样硬化第三十二页，共54页。Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关第三十三页，共54页。冠动脉造影例数年龄血浆HcyP值正常1652.1±2.610.59±0.43<0.02单支病变2947.1±1.615.2±1.81=0.16双支病变3554.7±1.617.41±2.03<0.053支病变3755.9±1.419.49±1.98<0.006刘海波、惠汝太等，中华内科杂志1999,38（12）:821Hcy水平越高，冠动脉病变的支数越多第三十四页，共54页。阜外医院人群跟踪研究Hcy是脑卒中复发独立危险因素临床内科杂志2009;26:666-6681823例初发卒中，4.5年随访校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素高hcy显著增加初发脑卒中患者心脑血管事件再发风险

54%↑高hcy显著增加初发脑卒中患者脑卒中复发风险

74%↑第三十五页，共54页。Hcy是影响肾脏功能的危险因素*Hcy是独立于高血压、糖尿病、蛋白摄入和肾功能之外的影响尿蛋白排泄的因素*

InternJEndocrinolMetab,March2006,Vol26,No.2Hoorn研究：正常白蛋白尿的患者840人随访6年第三十六页，共54页。Hcy与慢性肾衰密切相关CHINESEJOURNALOFHEMORHEOLOGY2007

17(2)第三十七页，共54页。H型高血压—心脑血管疾病极高危危险因素051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertension

NoElevatedFastingHomocysteine

ElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781

H型高血压增加血管性事件风险28倍H型高血压第三十八页，共54页。中国高血压关注H型《2010版高血压防治指南》原文表述第三十九页，共54页。

降低Hcy的治疗措施第四十页，共54页。心脑血管事件高血压高HCY降压药？双重因素干预——高血压伴高Hcy防治思路降低Hcy的思路第四十一页，共54页。降低同型半胱氨酸药物叶酸同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关第四十二页，共54页。叶酸降低Hcy的机制第四十三页，共54页。高血压→HCY↓→内皮损伤→NO↑血管舒张功能改善↑动脉壁弹性蛋白水解减轻↓血管平滑肌细胞增殖受抑↓动脉壁硬度减轻血压下降叶酸(-)提供再甲基化供体，使HCY转化为蛋氨酸。第四十四页，共54页。3318例受试者，治疗组：每日叶酸800g＋VB66mg＋VB1218g＋其他维生素＋多种金属元素对照组：安慰剂随访6年治疗组脑血管疾病死亡减少37％[RR=0.63,CI0.37-1.07]AmJEpidemiology.1996;143:658

循证证据1：中国林县研究37%叶酸干预降低37%的脑血管死亡率

叶酸降低Hcy的治疗效果第四十五页，共54页。循证证据2：美、加谷物叶酸强化研究Circulation.2006;113:1335-1343.补充叶酸国家未补充叶酸国家美国加拿大英格兰威尔士1990~1997年1999~2002年0.3%↓2.9%↓1.0%↓5.4%↓无变化无变化无变化无变化时间叶酸强化治疗降低Hcy,脑卒中死亡率降低第四十六页，共54页。循证证据5：法国最新研究结果

BMJ2010;341:c6273法国研究证实：2501例补充叶酸等维生素，随访4.7年。结论：降HCY治疗组卒中