(88)-闭经妇产科学

闭经2

{案例}导课张XX，女，20岁主诉：停经4个月现病史：13岁初潮，既往月经规律，周期30天，经期7天，经量中等，无痛经。末次月经为4个月前。患者8个月前开始减肥，发病以来仍然控制饮食，体重下降明显，停经期间无其他不适。否认性生活史。3导课体格检查：身高170cm，体重42kg。8个月前患者体重为65kg。体格检查未见明显胡须及其他异常。妇科检查：外阴：已发育，可见正常处女膜裂孔阴道：见阴道口（肛诊）子宫：正常大小

双侧附件：未触及明显肿块，无压痛及反跳痛。

{案例}4导课实验室和影像学检查B超检查：子宫48mm×52mm×40mm，子宫内膜

4mm，回声均匀，宫颈回声均匀；左卵巢26mm×20mm×18mm，右卵巢19mm×25mm×29mm。可见阴道气线。内分泌测定：FSH 1.32IU/L，LH1.1IU/L，PRL20pg/ml，E230pg/ml，睾酮（T）0.25ng/ml。

{案例}5导课考虑：1、该患者是何种疾病？2、是什么原因导致的该种疾病？3、应该选择何种治疗方案？

提问人文精神我国目前的医学人文建设水平，既远远落后于医学技术的发展，也远远落后于发达国家。这种医学与人文孤立发展的状况，导致部分医师重技术、重检查，“只见疾病不见人”。医学人文精神与医学知识和技能是医学发展的两个方面，一方面大力发展医学技术以应对新的疾病。另一方面，必须加强医学人文精神建设来警惕高新技术带来的不利影响，确保高新技术为人类利益服务。在医学实践环节中，很多医生会遇到各种疑难病症和实际问题，他们会本着关心病人、急病人所急、想病人所想，不断推陈出新，提出了解决实际困难的新方法、新技术和新思路。这不仅有力地推动了医学的发展和进步，这种对病人关心的职业态度和人文精神也是医学发展的动力和源泉。7闭经

Amenorrhea8教学大纲输入文字**掌握：闭经的定义、病因、分类、诊断及诊断步骤、诊断方法、治疗原则、处理。9主要内容**一、定义及分类**二、病因**三、诊断及鉴别诊断**四、治疗10一、定义及分类**（一）定义原发性闭经（primaryamenorrhea）超过16岁第二性征发育，月经未来潮超过14岁无第二性征发育继发性闭经（secondaryamenorrhea）月经建立后停止按自身原有月经周期计算停止3个周期以上停经6个月11一、定义及分类**（二）分类**按生殖轴部位和功能失调的部位分类：子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经下生殖道发育异常WHO分类:I型无内源性雌激素产生,FSH正常或低下,PRL正常II型有内源性雌激素产生,FSH、PRL正常III型FSH升高，卵巢功能衰竭12二、病因(一)原发性闭经1.第二性征存在的原发性闭经（1）MRKH综合征：米勒管发育不全综合征（始基子宫或无子宫、无阴道）（2）雄激素不敏感综合征：男性假两性畸形（46XY）（3）对抗性卵巢综合征（4）生殖道闭锁（5）真两性畸形（XX,XY或嵌合体）13二、病因(一)原发性闭经2.第二性征缺乏的原发性闭经（1）低促性腺激素性腺功能减退：GnRH,FSH,LH不足（2）高促性腺激素性腺功能减退：卵巢衰竭，常与生殖道异常同时存在1）特纳综合征:性染色体异常2）46XX单纯性腺发育不全

3）46XY单纯性腺发育不全14二、病因(二)继发性闭经1.下丘脑性闭经：最常见，属于低促性腺激素性闭经（1）精神应激（2）体重下降（3）运动性闭经（4）药物性闭经（5）颅咽管瘤15二、病因2.垂体性闭经：（1）垂体梗死:希恩综合征（Sheehansyndrome）（2）垂体肿瘤（3）空蝶鞍综合征16二、病因3.卵巢性闭经：(1)卵巢早衰（prematureoverianfailure,POF）:卵巢功能衰竭≤40岁(2)卵巢功能性肿瘤(3)多囊卵巢综合征17二、病因4.子宫性闭经：（1）Asherman综合征（2）手术切除子宫或放疗、破坏子宫内膜5.其他:

甲状腺、肾上腺、胰腺功能紊乱18

{案例}患者，女，19岁。主诉：一直无月经来潮现病史：从无月经来潮，也无乳房发育，去年在当地就诊使用黄体酮针剂注射5天后无撤退性出血，后用雌激素口服21天后5天加黄体酮注射液后有少许阴道流血。个人史：患者为足月顺产出生，出生体重2.45kg。否认出生后特殊疾病，但身高一直比同龄人矮。否认性生活史。家族史：否认特殊家族史，家中女性无同类型患者。母亲初潮15岁。19

{案例}体格检查：身高139cm，指尖距141cm，体重34kg，面部多痣，甲状腺无肿大，颈项短粗有颈蹼，双侧乳房未隆起，乳头小，位于锁骨中线外，无腋毛，心肺听诊无异常，双肘外翻。外阴呈幼稚型，无阴毛，可见阴道开口，处女膜完整。辅助检查：性激素水平：FSH110IU/L，LH47IU/L，E213ng/L，PRL12.2ug/L，T0.63nmol/L，P0.4ug/L。甲状腺功能正常，空腹血糖正常。染色体核型：45，XO。左手X线：骨龄相当于13岁。经直肠B超：子宫体长径20mm,前后径12mm，横径20mm，子宫肌层回声均匀，内膜线可见厚约2mm，宫颈长径19mm。右卵巢大小约13mm×8mm×8mm，内未见液性暗区；左卵巢大小约9mm×7mm×7mm。20考虑：思路1:通过病史采集，该患者应属于哪一种类型的闭经？思路2：该患者的体检应注意哪些方面？思路3：除了上述辅助检查外，还有什么测试可以有助于判断病因或者鉴别病变部位？思路4：该类型闭经如何进行治疗？

提问21考虑：思路1:通过病史采集，该患者应属于哪一种类型的闭经？19岁女性，从无月经来潮，属于原发性闭经。

提问22三、诊断1、病史：2、体格检查：3、**辅助检查：功能试验:(1)药物撤退试验:

1)孕激素试验

2)雌孕激素序贯试验

(2)垂体兴奋试验

激素测定：FSH/LH/E2/P/T/PRL/TSH等

影像学检查

宫腔镜检查

腹腔镜检查

染色体检查等23三、诊断**功能试验:(1)药物撤退试验:1)孕激素试验：黄体酮注射液20mg/d，连续5天；或者口服醋酸甲羟孕酮10mg/d，连用10天。停药后出现撤退性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响，停药后无撤退性出血（阴性反应），应进一步行雌孕激素序贯试验。24三、诊断**功能试验:2)雌孕激素序贯试验：每晚睡前服结合雌激素1.25mg或戊酸雌二醇2mg，连续20天，最后10天加用醋酸甲羟孕酮，每日口服10mg，同时停药，停药后发生撤退性出血者为阳性，提示子宫内膜正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落。无撤退性出血者为阴性，应反复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断子宫性闭经。25三、诊断**功能试验:

(2)垂体兴奋试验:经典方法：经LHRH100ug溶于0.9%氯化钠注射液5ml中，30秒内静脉注射完毕。于注射前、注射后15、30、60、120分钟分别采血测定LH含量。注射后15~60分钟LH高峰值较注射前升高2~4倍，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次反复试验LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征。26考虑：思路2：该患者的体检应注意哪些方面？对原发性闭经患者体检的重点在于全身体格发育、第二性征和内外生殖器官发育情况。该患者身高139cm，指尖距141cm，体重34kg，面部多痣，甲状腺无肿大，颈项短粗有颈蹼，双侧乳房未隆起，乳头小，位于锁骨中线外，无腋毛，心肺听诊无异常，双肘外翻。外阴呈幼稚型，无阴毛，可见阴道开口，处女膜完整。提示有先天畸形。

提问27考虑：思路3：除了上述辅助检查外，还有什么测试可以有助于判断病因或者鉴别病变部位？临床上常用功能试验来评估体内激素水平和确定闭经程度，如药物撤退试验、垂体兴奋试验等。根据以上病史辅助检查结果，该患者初步诊断为：特纳综合征。

提问原发性闭经第二性征检查（乳房检查、毛发分布）发育子宫检查子宫发育PRL测定正常升高孕激素试验CT、MRI有撤药性出血无撤药性出血LH测定FSH测定正常升高下丘脑性PCOS正常或下降升高下丘脑、垂体衰竭卵巢衰竭垂体性子宫不发育血清T测定正常女性T值、女性核型、阴毛分布MRK综合征正常男性T值、男性核型、无阴毛睾丸女性化（雄激素不敏感）综合症不发育子宫检查子宫发育子宫不发育FSH测定升高正常或下降性腺发育不良下丘脑、垂体性核型分析XYXX酶缺乏、XY单纯性腺发育不良先天性子宫缺乏原发性闭经的诊断步骤继发性闭经孕激素试验血PRL无出血有出血正常升高雌孕激素序贯试验无出血有出血FSH、LH子宫性FSH>25-40U/LFSH/LH≥3正常FSH-5-20U/LLH-5-20U/L低FSH<5U/LLH<5U/LTSH正常升高蝶鞍，头颅CT或MRI（—）垂体兴奋试验LH不增高LH增高（+）垂体肿瘤颅咽管瘤

垂体性下丘脑性垂体催乳素肿瘤空蝶鞍颅咽管肿瘤高PRL血症（+）（—）甲状腺功能减退症卵巢衰竭多囊卵巢综合征继发性闭经的诊断步骤**30四、治疗1.全身治疗2.激素治疗:(1)性激素补充治疗（雌激素、人工周期、孕激素）(2)促排卵（氯米芬、促性腺激素、GnRH）(3)溴隐亭(4)其他(肾上腺皮质激素、甲状腺素)3.辅助生殖技术4.手术治疗:生殖器畸形、Asherman综合征、肿瘤31考虑：思路4：该类型