隔三七饼灸治疗血瘀型膝原发性骨关节炎临床研究

欢迎各位专家莅临指导第1页，共70页。论文题目隔三七饼灸治疗血瘀型膝原发性骨关节炎的临床研究ClinicalResearchofTreatingKneeOsteoathritiswithStagnationofbloodbyMoxibustioninsulatedwithNotoginsengcake第2页，共70页。研究目的

通过隔三七饼灸治疗血瘀型KOA，与西药双氯芬酸钠缓释片组对照，对治疗效果进行量化、客观化评定，以肯定隔三七饼灸法治疗血瘀型原发性KOA的疗效及优势，为膝原发性骨关节炎的治疗提供新方法及新思路。第3页，共70页。技术线路符合实验研究患者

隔三七饼灸治疗

西药对照治疗

观察指标疼痛积分

症状体征分级量表功能活动肿胀积分B超统计学处理结论膝围膝原发性骨性关节炎

第4页，共70页。前言膝关节骨性关节炎（KneeOsteoarthritis,简称KOA），又称膝增生性关节炎、膝骨关节病等，是一种常见的退行性关节软骨疾病。临床以关节疼痛僵硬、活动受限、活动时可有摩擦响声为特征，属中医痹证范畴。按有无明确病因可分为原发性膝骨关节炎和继发性膝骨关节炎。第5页，共70页。膝原发性骨关节炎是中老年最常见的关节疾病之一，严重影响患者的生活质量。目前，西医尚无特效的治疗方法，临床常用药物和手术治疗均有其局限性。随着全社会人口老龄化进程的加剧，KOA的发病率明显增高，60岁以上的人群中50%人群在X线摄片上有骨性关节炎表现,其中35%～50%有临床表现;75岁以上人群中,80%有骨性关节炎症状严重危害着中老年人的健康。第6页，共70页。膝原发性骨性关节（KneeOsteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨退变和关节周围形成骨质增生为病理特征的慢性进行性骨关节病。临床以关节疼痛僵硬、活动受限、活动时可有摩擦响声为特征。属中医“痹证”范畴。第7页，共70页。祖国医学对本病的认识

病因病机

年龄增长外邪侵袭长期劳损肝肾亏虚气滞血瘀寒湿阻络第8页，共70页。现代医学对KOA的认识年龄、肥胖、遗传、免疫、生物化学、炎症性因素

生物力学平衡改变

骨内压升高

软骨酶降解学说

自由基学说

细胞因子学说

病因病机第9页，共70页。中医辨证要点、治疗原则肝肾不足：补益肝肾、疏经通络气滞血瘀：活血化瘀、疏经通络风寒阻络：祛风除湿、温经散寒第10页，共70页。祖国医学对KOA的治疗中医治疗内治外治第11页，共70页。中医治疗汤剂内服辨证分期分型治疗内治法外治法风寒型：祛风除湿、温经散寒肾虚型：补益肝肾、疏经通络血瘀型：活血化瘀、通经活络熏洗中药敷贴针灸中药离子导入手法等第12页，共70页。现代医学治疗1．非药物治疗：病人教育、理疗、减肥、体育锻炼和辅助装置等。2．药物治疗改善症状药物：非甾体类解热、镇痛、抗炎药物改善病情药物：透明质酸、D-葡糖胺、聚氨基葡萄糖、四环素族抗生素、一氧化氮合酶抑制剂、超氧化物歧化酶（SOD）3．外科治疗：关节镜下灌洗关节腔或兼作清理术、软骨下骨钻孔、截骨术、关节融合术、人工关节置换术第13页，共70页。现有研究的不足西药治疗副作用较多、疗效欠理想手术对机体损伤较大、技术不够成熟缺乏标准化、客观化的诊疗标准、疗效评价标准中医研究缺乏现代研究手段中医特色欠鲜明艾灸临床应用研究不足第14页，共70页。诊断标准

采用《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月1日版）中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则中所用的诊断标准诊断标准纳入标准排除标准中止、剔除标准第15页，共70页。

临床标准

a.前月大多数日子有膝痛；

b.关节活动时有骨响声；

c.晨僵＜30min；

d.年龄≥38岁；

e.膝检查示骨性肥大。骨性关节炎存在如a，b，c，d或a，b，e或a，d，e存在。第16页，共70页。临床及放射学标准a.前月大多数日子有膝痛；b.X线示关节边缘有骨赘；c.关节炎实验室检查符合骨性关节炎；d.年龄≥40岁；e.晨僵＜30min；f.关节活动时有骨响声。

骨性关节炎存在如a，b或a，c，e，f或a，d，e，f存在。

第17页，共70页。

血瘀型：主证：膝关节疼痛，疼痛固定。次证：活动不利，麻木不仁，拒按，舌质红或有瘀点，苔薄或薄白，脉细或弦。中医证候诊断标准

第18页，共70页。(1)符合西医疾病诊断标准；(2)符合中医证候血瘀型诊断标准；(3)年龄在40—75岁之间；(4)近期未用药物或其它治疗方法治疗；(5)签署进入研究知情同意书者。纳入标准

第19页，共70页。(1)不符合KOA诊断标准者(2)不符合中医证候血瘀型的病例。(3)并发病影响到关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等。(4)哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女。(5)过敏体质及对多种药物过敏者。(6)合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者，患肢有血管、神经损伤史者。(7)病情危重，难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者。(8)不能坚持本方案或接受其它治疗方法，影响疗效观察者。(9)关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥而呈骨性强直者。(10)年龄低于40岁或超过75岁者。排除标准

（11）继发性膝骨性关节炎者。第20页，共70页。中止、剔除标准

(1)在治疗过程中因外出等原因不能坚持治疗者；

(2)未按治疗方案执行者；(3)出现严重不良事件／不良反应的受试者；(4)临床研究过程中出现严重的其它并发疾病或病情恶化者；(5)提前治愈而无需继续治疗者。第21页，共70页。材料与方法第22页，共70页。临床资料一般资料本研究选取2014年11月至2016年3月间安徽中医药大学第二附属医院门诊和住院收治的原发性KOA患者，根据中医辨证分型属于血瘀型者，均由骨科确诊。

本研究选取膝原发性骨关节炎患者70例。按随机数字表随机分为两组。治疗组35例，50膝；对照组35例，48膝。第23页，共70页。表1两组间性别、年龄、左右患肢侧、病程比较组别膝数

性别男女年龄（岁）患肢侧左右病程（年）治疗组50152059.32±9.5123274.22±3.30对照组48122360.66±9.2219294.63±2.61

两组间性别、年龄、左右患肢侧、病程比较无显著性差异，P>0.05，两组之间具有可比性。第24页，共70页。表2

两组治疗前各观察指标积分的比较组别膝围（cm）疼痛肿胀功能症状、体征级量化评定积分治疗组39.32±6.287.63±1.211.85±0.711.87±0.8337.52±6.73对照组38.71±6.537.33±1.361.76±0.851.96±0.7537.71±6.11

两组间关节疼痛、肿胀、功能、膝围积分及症状、体征分级量化积分比较无显著性差异，P>0.05，两组之间具有可比性。

第25页，共70页。表3

98膝治疗前高频超声分析统计组别膝关节数滑膜厚度(mm)软骨厚度(mm)髌上囊厚度(mm)治疗组504.1±1.81.5±0.68.1±3.2对照组483.9±2.11.5±0.57.9±4.3

两组间比较无显著性差异，P>0.05，两组之间具有可比性。由于随访中，大多数患者不愿再接受超声检测，故在远期疗效判定中未做相关统计分析。

第26页，共70页。研究方法第27页，共70页。随机分组盲法（1）所有接受本研究治疗的患者均按随机数字表随机分为两组，双膝患者接受一种治疗方法。（2）盲法：在疗效评价时采用单盲法评价。第28页，共70页。隔三七饼灸组取穴：

膝眼鹤顶血海阴陵泉阳陵泉阿是穴

穴位定位：依据国家技术监督局发布的中华人民共和国标准《经穴定位》第29页，共70页。三七饼制作①药物配料

三七粉：将三七研成极细粉末，过200目筛。分袋包装，每袋20g，备用。

乙醇：选用60%乙醇，500ml/瓶。②制作方法：取三七粉10g，60%乙醇5ml，调和成糊状，做成直径约3厘米、厚约0.8厘米的圆饼，中间以针刺10个小孔。

第30页，共70页。艾炷制作●选用清艾条内艾绒2g，去除杂质后于双手掌心反复搓揉使之紧实，然后置于平板上，用拇、食、中三指边捏边旋转，把艾绒捏成上尖下平的圆锥形小体。●每燃尽一个艾炷，称为一壮。●手工制作艾炷要求搓捻紧实，耐燃而不松散。第31页，共70页。隔三七饼灸法操作

将新鲜配制的三七饼放在应灸穴位处，上面再放自制艾炷（重2g）施灸，患者觉烫时可略作移动，药饼烤干时可在上面滴60%乙醇数滴以浸润或直接更换药饼。每次灸5壮，以使皮肤红润而不起泡为度。每次选用2—4个穴位。疗程：

每日1次，10次为1疗程；连续治疗2疗程。第32页，共70页。

双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（戴芬）是一种新型的强效非甾体抗炎药，戴芬是双氯芬酸钠的的一种新型口服制剂。它由两种小药丸组成：一种包有肠溶衣，能够快速释放出双氯芬酸钠；另一种为缓释型，能够长时间保持双氯芬酸钠的释放。两种小药丸的配合产生了有利的药代动力学特性，广泛应用于骨关节炎的治疗，为目前临床治疗KOA最常用药物。西药对照组

第33页，共70页。药物：双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊

75mg/片，FujisawaDeutschlandGmbH(德国慕尼黑有限公司)

中国总代理：先锋医药有限公司用法：75mg/d，一次顿服，连服20天。第34页，共70页。(1)

膝原发性骨关节炎症状、体征分级量化积分指标

见表4

采用《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸主编，中国医药科技出版社出版，2002年第一版）中药新药治疗骨性关节炎的临床研究中所制定的膝骨性关节炎症状、体征分级量化表作为观察量化指标。观察指标

第35页，共70页。表4膝原发性骨关节炎症状、体征分级量化表

观察项目评分标准评分值评分值自觉症状（最高分36分）从坐位站立时疼痛或不适

无有轻度疼痛或不适疼痛或不适明显，但无需要帮助疼痛明显，需要帮助0分2分4分6分最大行走距离（可以伴痛行走）

无

>1kM但有限

300M～1KM<300M0分2分4分6分日常生活

无困难偶有困难困难不能0分2分4分6分第36页，共70页。续上表观察项目评分标准评分值评分值自觉症状（最高分36分）夜间休息时疼痛或不适无偶有轻度疼痛或不适时有轻度疼痛常有严重或剧烈疼痛0分2分4分6分晨僵或起床后疼痛加重无有不适感，稍活动后消失有疼痛，稍活动后减轻疼痛明显，活动后不能减轻0分2分4分6分行走时疼痛或不适无长途行走（≥1KM）后出现短途行走（≤1KM）后出现一行走就疼痛，行走后疼痛加重0分2分4分6分第37页，共70页。续上表观察项目

评分标准评分值评分值临床检查（最高分16分）登上标准登机梯能困难不能0分2分4分走下标准登机梯能困难不能0分2分4分蹲下或弯曲膝关节能困难不能0分2分4分在不平的路面上行走能困难不能0分2分4分第38页，共70页。(2)

关节疼痛分数尺（采用10cm目视疼痛分数标尺法numericalratingscale，NRS）

见表5采用JaneScott10cm目测疼痛分数尺评定疼痛程度，目测疼痛分数尺为一条的10cm水平线，左端标记为无痛，右端为最痛,2.5cm处标记为轻微疼痛，5cm为中度疼痛，7.5cm处标记为重度疼痛。治疗前后由同一位医生向患者解释，让患者判定疼痛的严重程度，并在同一尺上做标记。在标尺上标出代表疼痛强度的点，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。表510cm目视疼痛分数尺第39页，共70页。(3)

关节肿胀计分法

表6观察项目评分标准分值评分不肿胀正常0分轻度肿胀有少量关节积液且患膝肿胀底于骨性标志者1分中度肿胀有关节积液且患膝肿胀平或略高于骨性标志者2分重度肿胀有关节积液且患膝肿胀明显高于骨性标志者3分第40页，共70页。(4)关节功能计分法

表7观察项目评分标准分值评分关节活动自如伸10°屈145°（正常）0分关节活动轻度受限患膝屈曲≥110°＜145°1分关节活动中度受限患膝屈曲在110至70°2分关节活动重度受限患膝屈曲≤70°3分第41页，共70页。(5)膝围表8观察项目髌骨上缘髌骨正中髌骨下缘平均值左膝关节周径右膝关节周径

患者坐位，膝关节屈曲放松，以100cm软尺分别测量髌骨上缘、下缘及正中的膝围，记录三次测量的平均数。

第42页，共70页。(6)超声检测采用美国ESAOTE-DU3型超声诊断仪,探头频率7.5MHz。患者取坐位,关节表面皮肤涂耦合剂后,在膝关节内、外侧面及髌上囊进行扫查,观察关节软骨及骨质改变、滑膜厚度、关节腔积液、髌上囊积液和软骨面毛糙程度等情况,进行治疗前后对比。第43页，共70页。观察时间

各组处理前均根据各项观察指标进行症状、体征评分；分别在治疗5次、10次、15次、20次后再次评分以判定治疗效果；并随访2个月后评分已判定远期疗效。随访采取门诊预约的方式进行。第44页，共70页。疗效判定标准

采用各项观察指标评分积分比判定疗效（尼莫地平法）治疗前积分－治疗后积分疗效指数＝-------------------------×100％

治疗前积分第45页，共70页。疗效标准◆临床控制：疗效指数≥95%；◆显效：疗效指数≥70%，＜95%；◆有效：疗效指数≥30%，＜70%；◆无效：疗效指数＜30%。第46页，共70页。结果第47页，共70页。

治疗组显效率为58.0％，有效率为90.0％，对照组分别为37.5％，71.5％，两组间显效率比较有显著性差异（x2＝4.12，P<0.05），且治疗组优于对照组。见表9、图1组别例数临床控制显效有效无效治疗组50722165对照组48513219表9

两组治疗20次后综合疗效比较

1.综合疗效判定

第48页，共70页。图1两组治疗20次后综合疗效比较第49页，共70页。

2.远期疗效判定治疗组显效率为52％，有效率为88％，对照组分别为27.1％，79.2％，两组间显效率比较有显著性差异（x2

＝6.34，P<0.05），且治疗组优于对照组。见表10、图表2。组别例数临床控制显效好转无效治疗组50422186对照组483102510表10两组随访2个月后临床疗效比较第50页，共70页。图2两组随访2个月后临床疗效比较第51页，共70页。3两组治疗前后症状、体征分级量化评分量表积分的比较

见表11

注：*表示两组治疗前后组内积分比较P<0.01；◆表示组内前后对比，P﹥0.05；☆表示组内前后对比P﹤0.05。第52页，共70页。评分时间治

疗组对

照组tP治

疗前37.52±6.73*37.71±6.11*1.382>0.05治疗5次后28.69±7.3025.71±5.912.22<0.05治疗10次后18.33±8.1220.08±5.710.42>0.05治疗15次后17.78±9.1219.08±7.110.78>0.05治疗20次后11.80±8.71*◆16.21±8.98*☆2.48<0.05随访2月后11.97±8.25◆19.93±9.16☆4.52<0.01表11两组治疗前后症状及体征分级量化评分的比较

第53页，共70页。由表11可以看出，治疗组与对照组治疗前后积分比较(自身前后比较)有显著性差异，P<0.01，表明两种治疗方法在改善膝骨关节炎症状、体征分级量化评分积分方面均有非常明显的疗效。治疗5次后对照组优于治疗组，P<0.05；治疗10次、15次后两组间无明显差异，P>0.05；治疗组在2个月后随访评分和治疗20次后评分比较无显著性差异（P>0.05）,表明治疗组远期疗效亦佳，复发率低；而对照组在2个月后随访评分和治疗20次后评分比较则有显著性差异（P<0.05）,表明对照组远期疗效较差，复发率较高。2个月后随访两组间有显著性差异，治疗组明显优于对照组，P<0.05。第54页，共70页。4两组治疗前后关节疼痛、肿胀、功能、膝围积分的比较

见表12注：★表示治疗组与对照组治疗前单项指标积分比较：P>0.05；*表示两组治疗前后组内单项指标积分比较（自身前后对比）：P<0.05；△表示治疗后组间单项指标积分比较，P>0.05，☆表示治疗后组间单项指标积分比较，P<0.05。第55页，共70页。观察指标

治疗组治疗前★治疗后

对照组治疗前★治疗后疼痛7.63±1.215.53±1.46*7.33±1.365.31±1.55*△肿胀1.85±0.710.73±0.89*1.76±0.851.29±0.91*☆功能活动1.87±0.830.72±0.85*1.96±0.751.23±0.99*☆膝围39.32±6.2835.83±5.99*38.71±6.5336.65±6.11*☆表12两组治疗前后关节疼痛、肿胀、功能、膝围积分的比较第56页，共70页。由表12可见，治疗前两组间关节疼痛、肿胀、功能、膝围积分无显著性差异，具有可比性，P>0.05；两组治疗前后各观察指标积分均有显著性差异，P<0.05。其中治疗后，关节肿胀、功能活动、膝围单项积分组间比较有显著性差异，且治疗组优于对照组，P<0.05，在疼痛积分方面两组间无显著性差异。第57页，共70页。5两组治疗前后B超检测的比较

见表13注：*表示两组治疗前后单项指标对比（自身前后对比），P＜0.05；◆表示两组治疗前后组内单项指标对比（自身前后对比），P﹥0.05；☆表示治疗后组间单项指标比较，P<0.05；△表示治疗后组间单项指标积分比较，P>0.05。第58页，共70页。组别膝数

滑膜厚度(mm)治疗前治疗后

软骨厚度(mm)治疗前治疗后

髌上囊厚度(mm)治疗前治疗后治疗组504.1±1.82.01±1.5*1.5±0.61.6±0.8◆8.1±3.24.6±3.3*对照组483.9±2.13.03±1.3*☆1.5±0.51.7±0.7◆△7.9±4.35.9±2.1*☆表13两组治疗前后B超检测的比较由表13可看出，在治疗20次后，两组均能有效改善患膝的滑膜厚度及髌上囊厚度，且治疗组优于对照组，P＜0.05，但在改善软骨厚度方面，两组治疗前后均无明显差异，P﹥0.05。第59页，共70页。讨论第60页，共70页。隔三七饼灸治疗KOA的机理探讨第61页，共70页。灸法的作用机理研究温经散寒

行气通络