临床医学硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响

临床医学硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响第1页/共81页内容分娩疼痛及其危害常用的分娩镇痛方式硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与新生儿结局第2页/共81页TransmissionoflaborpainNEngJMed.2003;348(4):319–332第3页/共81页LaborpainduringdifferentstagesoflaborSomaticpainS2-S4VisceralpainT10-L1NEnglJMed2003;348:319-332第4页/共81页

分娩疼痛的程度Melzack,R.Themythofpainlesschildbirth(TheJohnJ.BonicaLecture).Pain.1984;19:321–337第5页/共81页分娩可能是妇女一生中所经历的最痛苦的事件MelzackR.Themythofpainlesschildbirth(theJohnJ.Bonicalecture).Pain1984;19:321-37.第6页/共81页分娩疼痛的近期危害分娩的疼痛可导致产程停滞产程停滞可导致母亲耗竭和/或胎儿窘迫

剖宫产率增高对分娩疼痛的恐惧剖宫产率增高第7页/共81页发展中国家的剖宫产率SocialScience&Medicine67(2008)1236–1246第8页/共81页发达国家的剖宫产率SeminPerinatol2006;30:235-241第9页/共81页AmJObstetGynecol2010;202:65.e1-6第10页/共81页ProportionofcaesareandeliveriesbyfourclassificationsandcountriesLancet2010;375:490–99第11页/共81页高剖宫产率改善了母婴预后？第12页/共81页97095个母亲的106546次分娩(91%覆盖率)Lancet2006;367:1819–29第13页/共81页剖宫产率与母亲死亡率/并发症指数Lancet2006;367:1819–29第14页/共81页剖宫产率与

新生儿死亡率

(每1000次分娩)Lancet2006;367:1819–29第15页/共81页剖宫产率与新生儿ICU停留与早产Lancet2006;367:1819–29第16页/共81页高剖宫产率并不一定改善母婴的围产期预后，反而可能带来危害Lancet2010;375:490-499第17页/共81页BJOG2009;116:577–583Memoryoflaborpainafterbirth第18页/共81页BIRTH30:1March2003第一产程的剧烈疼痛是发生产后精神创伤的独立危险因素第19页/共81页产后急性痛评分越高8周后抑郁评分越高J.C.Eisenachetal.Pain140(2008)87–94第20页/共81页分娩痛灾难化评分与日常生活活动能力恢复严重分娩疼痛降低产后日常生活能力的恢复EuropeanJournalofPain13(2009)312–316第21页/共81页分娩疼痛的远期危害产程或分娩期间的剧烈疼痛对母亲具有长期不良影响第22页/共81页1847年,苏格兰产科医生Simpson给分娩妇女吸入乙醚以控制分娩痛SimpsonW.TheworksofSirJ.Y.Simpson.Edinburgh,Scotland:AdamandCharlesBlack,1871.第23页/共81页MoirDD.Extraduralanalgesiaforcaesareansection.BrJAnaesth1979;51:1093“让母亲清醒而无痛地分娩是医学的最高追求”第24页/共81页内容分娩疼痛及其危害常用的分娩镇痛方式硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与新生儿结局第25页/共81页理想的分娩镇痛对母子安全无影响易于给药,起效快,作用可靠不影响宫缩及产程产妇清醒可参与分娩过程必要时可满足手术需要WongCA.Laboranalgesia:isthereanidealtechnique?AnesthAnalg.2009Aug;109(2):296-8.第26页/共81页NEnglJMed2010;362:1503-10AnesthAnalg.2009Aug;109(2):296-8EpiduralAnalgesiaCombinedSpinal-EpiduralAnalgesia最常用、最接近理想的分娩镇痛方式第27页/共81页诱导用药诱导量5-15mL；两药合用时剂量减少InternationalJournalofWomen’sHealth2009:1139–154第28页/共81页维持用药维持药量为8-15mL/hInternationalJournalofWomen’sHealth2009:1:139–154第29页/共81页中华麻醉学杂志2003;23:268-271北大医院从2001年起开展规模化分娩镇痛第30页/共81页我院分娩镇痛方法宫口开大1cm：L2-3穿刺初始剂量：0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼（10-15ml）PCEA：0.08%罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼100ml（6,15,24）宫口开至10cm：停止使用镇痛泵胎儿娩出后继续使用镇痛泵至分娩结束第31页/共81页分娩镇痛现状发达国家中国美国>85%

英国>90%法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院96%北京大学第一医院45%北京妇产医院30%全国则不足1%杨金华与于海芳,分娩镇痛的现状和临床应用.中国医药指南,2009(12)第32页/共81页内容分娩疼痛及其危害常用的分娩镇痛方式硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与新生儿结局第33页/共81页硬膜外镇痛vs.静脉镇痛第34页/共81页硬膜外分娩镇痛与产程和催产素应用Anesthesiology2004;100:142–8第35页/共81页NEnglJMed2005;352:655-65早期硬膜外镇痛(<4cm)

vs.晚期硬膜外镇痛(4cm)第36页/共81页NEnglJMed2005;352:655-65第37页/共81页第38页/共81页硬膜外分娩镇痛：效果与副作用NEnglJMed2005;352:655-65第39页/共81页硬膜外分娩镇痛对产程的影响P<0.001P<0.001P=0.67P=0.23NEnglJMed2005;352:655-65第40页/共81页产程早期硬膜外分娩镇痛镇痛效果更好缩短产程NEnglJMed2005;352:655-65第41页/共81页12,793例初产妇随机接受早期硬膜外分娩镇痛(宫颈扩张1.0cm)晚期硬膜外分娩镇痛(宫颈扩张4.0cm)Anesthesiology2009;111:871–80第42页/共81页P=0.84Anesthesiology2009;111:871–80第43页/共81页P=0.92Anesthesiology2009;111:871–80第44页/共81页P=0.35Anesthesiology2009;111:871–80第45页/共81页P=0.53Anesthesiology2009;111:871–80第46页/共81页P=0.44Anesthesiology2009;111:871–80第47页/共81页早期(潜伏期)硬膜外分娩镇痛不延长产程Anesthesiology2009;111:871–80第48页/共81页硬膜外分娩镇痛vs.无镇痛第49页/共81页镇痛效果第50页/共81页硬膜外分娩镇痛vs.无镇痛与产程第51页/共81页硬膜外分娩镇痛vs.无镇痛与产程第52页/共81页活跃期停滞的相关因素(单因素分析)第53页/共81页活跃期停滞的相关因素(多因素分析)接受分娩镇痛（OR3.003，95%CI2.048-4.402，P<0.001）第54页/共81页与无镇痛相比，硬膜外分娩镇痛延长产程(第一和第二产程)增加活跃期停滞发生率增加第二产程延长发生率第55页/共81页内容分娩疼痛及其危害常用的分娩镇痛方式硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与新生儿结局第56页/共81页硬膜外镇痛vs.静脉镇痛第57页/共81页硬膜外分娩镇痛与分娩方式Anesthesiology2004;100:142–8第58页/共81页硬膜外分娩镇痛与剖宫产Anesthesiology2004;100:142–8第59页/共81页第60页/共81页NEnglJMed2005;352:655-65早期硬膜外镇痛(<4cm)

vs.晚期硬膜外镇痛(4cm)第61页/共81页产程早期硬膜外分娩镇痛不增加剖宫产率NEnglJMed2005;352:655-65第62页/共81页Anesthesiology2009;111:871–80早期(1cm)vs.晚期(4cm)硬膜外镇痛第63页/共81页2001年8月至2004年10月，回顾性研究腰-硬联合镇痛(1482例)硬膜外镇痛(1111例)无镇痛4078例刘玉洁，等。中华妇产科杂志2005年6月第40卷第6期椎管内分娩镇痛vs.无镇痛第64页/共81页分娩镇痛与分娩方式刘玉洁，等。中华妇产科杂志2005年6月第40卷第6期第65页/共81页硬膜外分娩镇痛vs.无镇痛与分娩方式第66页/共81页产钳助产的相关因素(单因素分析)第67页/共81页产钳助产的相关因素(多因素分析)接受分娩镇痛（P=0.094）第68页/共81页剖宫产的相关因素(单因素分析)第69页/共81页剖宫产的相关因素(多因素分析)接受分娩镇痛(OR0.489，95%CI0.384-0.621，P<0.001)第70页/共81页与无镇痛相比，硬膜外分娩镇痛减少剖宫产率可能增加器械产率第71页/共81页内容分娩疼痛及其危害常用的分娩镇痛方式硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与新生儿结局第72页/共81页硬膜外镇痛vs.静脉镇痛第73页/共81页硬膜外镇痛vs.静脉镇痛与新生儿状况Anesthesiology2004;100:142–8硬膜外镇痛组分娩后早期新生儿情况改善第74页/共81页NEnglJMed2005;352:655-65早期硬膜外镇痛(<4cm)

vs.晚期硬膜外镇痛(4cm)第75页/共81页产程早期硬膜外分娩镇痛改善新生儿出生后早期Apgar评分第76页/共81页与阿片类相比，产程早期硬