XX医院质量控制管理平台整体解决方案

XX医院医疗质量控制管理平台解决方案第1页 XX医院医疗质量控制管理平台解决方案xx信息技术有限公司XX医院医疗质量控制管理平台整体解决方案xx信息技术有限公司2016年08月28日目录概述项目背景医疗质量是医院的灵魂，是医院发展的决定性因素。上世纪70年代以来，医疗质量管理逐步在国内倡导和开展，经过40余年的发展，目前质量管理已经被医院广泛应用，并且跟随管理理论的不断创新，医疗质量管理也从终末质量管理逐渐向精细化、要素化管理方向发展。加强军队医院医疗质量管理是军队医院得以发展与生存的关键，同时也是军队医院积极做好“为兵服务，为民服务”两篇文章的关键与核心。目前，随着社会主义市场经济的完善与新医改政策的进一步实施，整个社会环境与医疗行业环境都需要军队医院对于自身的医疗质量建设提出更高的标准和要求，2014年5月卫计委就印发了《医疗质量管理办法（征求意见稿）》就规定了医疗质量管理的内容，一是明确了医疗质量、医疗质量管理的范畴以及各级卫生计生行政部门和医疗机构的责任。二是明确了各级卫生计生行政部门、医疗质量控制中心和医疗机构在医疗质量管理工作中的职责和任务。三是明确了医疗机构医疗质量管理全过程的具体要求和措施。四是明确了各级卫生计生行政部门对医疗机构医疗质量管理的监管职责和形式。五是明确了相关法律责任。特别是在今年卫计委发布的《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中更将“持续改善医疗质量”作为改善医疗服务行动重点工作，规定城市大型三级医院在完善医疗服务体系和推进分级诊疗制度建设工作中，以强化重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制、加强平台专业医疗质量管理与控制、推行疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理、加强日间手术质量管理和逐步提升基层医疗质量安全水平为重点，进一步建立完善医疗质量管理与控制长效工作机制，落实住院医师规范化培训制度。在这种大环境下，目前医院传统的医疗质量管控模式已经很难满足医院发展和广大患者不断增长的医疗服务需求，因此不断强化医院自身医疗质量建设对于医院发展有着积极而长远的意义。现状分析医疗卫生行业内部公认，目前的医疗事故50%是完全可以避免的。从医疗质量管理而言，可避免的医疗事故基本上都是未能遵守相关医疗卫生管理制度及诊疗技术规范等原因造成的。普遍问题医院传统的医疗质量管理管理上的不足之处主要体现在管理手法单一、管理范围狭窄、管理时效性差、质量评价指标不规范四个个方面。具体如下：1）管理手法单一医院传统的医疗质量管理在管理方式上较为单一，主要通过查阅病历、科室检查、科室查房等方式，导致质量管理人员工作效率不高，并且容易出现差错。2）管理范围狭窄医院传统的医疗质量管理是一种单纯式管理，其管理的范围也局限于临床业务及指标，对于医院的服务水平、行政管理、后勤管理等方面基本不涉及，这就难以实现医院的整体监控与管理。3）管理时效性差医院传统的医疗质量管理在管理的时效性和空间性方面较差，医院的医疗质量管理人员很难随时随地进行质量控制，这就不利于随时随地消除存在的风险，最终导致医疗安全出现差错。同时，军队医院传统的医疗质量管理以终末质量评价的反馈为主，较少涉及基础质量和环节质量控制。对于这种以事后管理为主的质量管理而言，病人己出院。病人信息也为出院的终末信息，尽管可以通过终末质量评价在一定程度上积累经验，通过信息反馈间接控制下一个医疗环节，从而达到提高管理水平的目的，但并不能很好地预防医疗缺陷，给病人造成的不良后果通常难以弥补。4）质量评价指标体系不完善传统的医疗质量管理评价指标中的相关数据主要来自于病案首页，指标自身的局限性，使得我国传统医疗质量评价指标与国际上统一的医疗质量评价指标体系相比，存在一定缺陷。所以，随着社会经济的发展和人们维权意识的提高，患者对医疗质量的要求也越来越高。传统模式下单纯的“医疗质量管理”已经很大程度上难以满足广大患者的医疗服务需求。同时，医院传统的医疗质量在管理理念、管理手段、管理内容已经不适合新的医疗形势。因此，迫切需要借助现代信息技术，建立新时期新的医院数字化医疗质量管理新模式来实现医疗质量的全程、实时监控。医院现状重庆XX医院展开床位2900余张，设备总值15亿元，2015年年门急诊量380万人次，收容量13万人次，手术量9万台次，是一所集医、教、研于一体的大型综合性现代化“三级甲等”医院。在已有的医院信息系统中，HIS系统、CIS系统、LIS系统、OA系统、体检信息系统、药品、耗材数量变化管理、PACS系统、手麻系统、临床路径管理系统等目前已经得到稳步的发展，已经具备了一体化信息化质量体系模式的信息基础，并且在多年的全院质控管理中，制定了完善的质量评价指标体系等管理制度，积累了大量的临床诊疗技术规范知识库。XX医院始终坚持姓军为兵、姓军为战的办院方向，秉承“做行业典范、建一流名院”的建院理念，按照“适度规模、内涵建设、创新发展，以质量特色取胜”的发展思路，努力建设“跻身世界一流名院方阵的研究型医院”。2002年，在国内较早通过英国皇家标准协会(BSI)的IS09001质量管理体系认证。医疗质量控制的实现必须依赖于基于医院数字化体系的专门质控软件。XX医院希望通过网络系统和计算机信息技术,变传统的终末、事后的医疗文书质控,为全程实时的医疗质量控制,并及时与临床医生反馈沟通,达到在第一时间监控制病历及其所反映的医疗处置过程,及时发现问题和改进临床工作的目的,从而促进医疗质量的保障和提高。根据前述思路,XX医院于2000年中组织攻关,自行研发了基于医院内部信息网络平台的“网络医疗质量控制信息系统”。系统从2001年3月起正式运行。系统完全达到了设计思路的要求,基于系统实现了以下一个交互式的质控模式:质控科专家在质控中心,通过计算机进入质控系统,自由查看任意住院患者的病程记录、检查检验结果、影像信息、医嘱、费用明细等,并对包括格式问题、书写方法问题乃至深层次的诊治正确性问题等进行分析,同时将必要的分析意见通过系统向科室反馈;临床科室医生每天通过医生工作站查看质控反馈信息,及时对有关问题进行修改、调整,并将修改信息及时发回质控系统;质量管理部门通过统计查询模块,对全院各科室乃至各责任医生、甚至一线医生的质控情况进行统计分析,掌握有关态势,及时采取积极干预措施。系统的实施应用得到了质控专家和临床医生的一致好评,在实践中发挥了重要的作用。网络医疗质量控制的实施具有以下“四性”的主要特点:(1)实时性与传统质控的事后监督模式比较,通过网络对电子病历的质量监控制时效性大大提高了。质量控制重点从终末前移到具体的诊疗环节中,既保证了诊疗活动的独立性和完整性,又实现了诊疗全程质控,较好地解决全程质控的操作性问题。(2)全面性质控专家面对的将不再只是单纯的病历记录,他还可以通过网络系统,查看患者包括各类影像、心电图等所有辅助信息,同时这些信息也在随着诊治过程的进展而日益丰富,好像自己在经管这个患者一样,使质控的有效性进一步得到了保障。(3)互动性系统支持质控专家与一线临床医生的信息交互和反馈,使质控不再只是停留在处罚层次的活动,而是实实在在对临床质量的改善发挥作用。(4)规范性质控系统提供了常见病历错误的多种信息模版库,建立了完整的医生分组信息表,使得质控情况的分析、统计处理更加规范,术语更准确、统一,提高了质控活动自身的规范性。但是，随着医院业务、学术以及科研的发展，医院对于医疗质控有了更高的要求，目前系统对于医疗质控的要求相比仍存在不足。具体如下：1）质量监控的时效性从质控管理的时效性来看,目前医院的医疗质量管理虽然力图实现病案的环节质控，但实际情况多以终末质量评价的反馈为主，都是在事后做的，处于传统质控的事后监督模式。目前医院病历质控的工作模式是医生填写完病历再进行查阅病历缺失项等缺陷标准，是事后的评分评价，而不是事中进行提醒和反馈，缺乏管理平台对电子病历的质量控制的时效性，从而增加了医疗差错事故的发生。医生诊疗过程中还没有完善的管理平台对诊疗技术规范进行管控，缺乏从终末前移到具体的诊疗环节中和全程管控。例如上呼吸道感染确诊需要检查检验（血常规白细胞等）等先决条件才可以诊断下医嘱，目前是根据医生的经验来下的，而不是根据信息化来进行反馈和提示。2）监控业务的单一性质控专家目前的工作主要局限于对于病案的监控，而对于医疗业务质量的监控涉及很多方面，无法保障质控的全面性，需要在后期的医疗质控系统中将需要监控的业务逐一增加到系统中。(3)互动的实时性目前的平台主要是质控专家以及科室质控人员向一线医生发出的质控消息通知，对于处理的结果缺乏反馈,医生以及护士直接也缺乏及时的沟通，对于实时医疗质量控制缺乏实际支撑。因此，亟待开发一套全面的、实时的医疗质量控制系统。建设目标及原则建设目标本项目旨在构建XX医院医疗质量控制管理平台，平台将进一步完善XX医院的医疗质量管理指标体系,以更科学和严格的评估标准衡量各科室医疗质量,促进质控工作低成本高效运营，提升医院管理效能及学术水平。同时,医疗质量控制管理平台的建设也将填补XX医院在这部分信息化管理的空白,为信息化实时监督、管控有关质量控制环节提供了解决方案。平台的最终应用将减轻医生工作压力,做到医疗质量信息对公众及时、公开、透明,提高医院整体竞争力。按照XX医院质控工作的要求，医疗质量控制管理平台建设目标概括如下： 结合电子病历和医生工作站、护理系统、手麻、院感、PACS、LIS等现有系统和平台实现对医院临床医师的临床病案、手术、诊疗过程等工作的管理，提高对医院质量的管控能力； 建设统一的医院质量管理IT化支撑系统，支撑质控管理、考核等各项工作，实现对质控工作的规范化、标准化和精细化管控； 加强质控资源的统一管理和调度，强化对质控工作的过程管理和结果控制。 监控质控管理过程中出现的差错点，做到事前提醒、事中监督，事后考核（PDCA），形成质控工作闭环管理，以达到提高医疗质量的目的，降低医疗风险，降低医疗纠纷和投诉。指导思想行业标准序号标准名称发布单位1临床科室医疗质量考评标准XX医院2医疗质量管理办法《试行》国家卫计委3XX医院电子病历基本规范XX医院4医院评价标准国家卫计委5病历书写基本规范国家卫计委6电子病历基本数据集国家卫计委7居民健康档案医学检验项目常用代码国家卫计委8基于电子病历的医院信息平台技术规范国家卫计委9基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范国家卫计委10住院病案首页数据填写质量规范国家卫计委11疾病诊断编码（ICD-10）世界卫生组织疾病分类合作中心12手术和操作编码（ICD-9-CM-3）世界卫生组织疾病分类合作中心13ISO9001:2008ISO/TC17614计算机软件工程国家标准汇编中国标准出版社15医院信息化建设规范与评审标准国家卫计委16三级综合医院评审标准(2011年版)国家卫计委17临床技术操作指南和规范中华医学会由其各医学分会18侵权责任法全国人民代表大会常务委员会19《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院20医院投诉管理办法(试行)卫生部、国家中医药局21医疗质量安全事件报告暂行规定卫生部质控原则采用事前提醒、事中监控、事后分析的闭环质控模式。通过信息化手段对医疗环节进行实时监控发现缺漏或不及时等情况,系统主动提醒。通过信息化的建设形成闭环质控模式的应用,由现场质控转变成远程质控,由事后质控转变成事前提醒和实时监控,由人工质控转化为自动质控,由形式质控转化为内涵质控。医疗质量控制模式的转化,从根本上改变了过去只能针对纸质病案记录的质控模式,改变了临床科室对质控科室的依赖,一些功能可由质控系统自检功能实现，使质控人员检查的重点更多放在医疗质量的内涵上。设计思想XX医院医疗质量管理应该是一种全程化、实时化、全方位的医疗质量管理,其不仅仅是一种管理方式的创新,更是一种管理理念的变革。其鲜明的医疗质量管理特点为:全程化监控医院医疗质量管控模式是在医院数字化环境下的医疗质量管理,是一种全程化的质量管理,从患者入院开始,到患者就医结束,整个就医过程所有的诊疗信息都处于监控之中。实时化质控在XX医院医疗质量管控模式中,医院质量管控人员可以随时通过网络对各科室病人进行监控,检查每一个病人的用药、处置情况和医生记录,调阅每一个患者的各类检查数据和影像资料,并通过网络与医生及时沟通。借助于医疗质量管理系统,建立有效的预警机制,避免医疗过程中的医疗失误,更加有利于医疗质量的改进与提高。全方位监控在XX医院数字化医疗质量管控模式中,医院的医疗质量监控是全方位的监控,监控范围涉及临床医生、护理、药师等各个方面,是一种将医院的各项活动纳入监控范围的管控方式。多部门监控XX医院数字化医疗质量管控模式涉及医院和卫生管理等单位部门共同来组织实施。医院质管部门主要负责患者在医院就医过程中的医疗质量监管，同时,医院的医疗质量也会受到广大患者与公众的监督的管理。医院数字化医疗质量管控模式建设是一个较大的系统工程,是现代医院医疗质量管理和与现代信息及计算机技术相结合的一种管理方式的变革。加强医院数字化医疗质量管控模式的建设其最终目的也是更好地为广大官兵和患者提供更优质、更安全的医疗服务。因此,XX医院必须根据自身医疗质量管理的需要,对医院数字化医疗质量管控在建设方向、结构设置上进行部署,应在充分、有效利用现有计算机设备和技术的基础上,合理布局、合理开发,将医院各种设备的运行状态进行有效的集成与监控,实现医院内部资源最有效的利用和业务流程最大限度的优化,实现医院医疗质量管理水平的提高。管理范围管理的科室：质控科、临床科室等相关科室。管理的信息：病历质控、环节质量、不良事件上报、终末质量、药品不良反应、医院质控标准知识库完善等。服务对象XX医院医疗质量控制管理系统使用人员具体如下：机关管理人员：负责全院各个工作环节质量的总体监控，查看出院病历评分统计等质控统计报表。医院质控科人员：负责管理和协调整个质控工作，对质控环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚，对临床科室进行质控整改，是XX医院医疗质量控制管理平台的使用人员。临床科室住院组质控医生：负责协调质控科与临床医生之间的工作，重点病人筛查等，是XX医院医疗质量控制管理平台的使用人员。临床医生（住院医师、主治医师、主任医生）：具体实施配合质控原则，是XX医院医疗质量控制管理平台的使用人员。护士：具体配合医生实施质控原则，是XX医院医疗质量控制管理平台的使用人员。规划原则逐步发展原则XX医院医疗质量管控模式的建设不能一蹴而就,需要有计划、分阶段来实施。这主要由于:一方面,医院各类信息系统软件的开发和利用也是随着信息技术的进步,不断完善和提高的,更新的速率会进一步加快;另一方面,医疗质量管控模式的整体概念、信息管理方式等都会随着时代和环境的变化而改变,医疗质量管控模式的建设,也会随之调整。在系统的建设的初期，完成整个系统的框架设计，满足未来的发展需求，并制定近期的建设计划、建设方案以及建设目标，分步骤、分阶段的实现长远目标。平台演进方案系统性原则医院的医疗质量管理涉及到医院工作的方方面面，医疗质量管控模式的建设是一个系统性的工程,在功能上体现综合性,结构上凸显层次性,目的上透露出管理的科学性,医疗质量管控模式中的信息设备基础是由许多独立而又相互联系的子系统紧密衔接而成,因此,医疗质量管控模式要体现系统性原则。安全性原则系统充分考虑整个系统运行的安全策略和机制，可以根据不同的业务要求和应用处理，设置不同的安全措施。系统具有很强的安全与容错机制，以保障系统的高可用性与不间断运行，从而提高业务运营的水平，保证服务的质量。操作安全性由用户管理、权限管理、防病毒管理、入侵管理、漏洞管理等部分组成，再加上相应的安全策略、安全规范，形成完整的安全保证体系，保证系统数据不被非法入侵者破坏和盗用，并保证数据的一致性。提供对系统各模块的监测手段。可操作性原则应用软件在设计、开发中遵循易操作性、健壮性、实用性、高效性和安全性的原则。用户界面采用中文界面，提示信息通俗易懂。客户端选用浏览器作为客户端的用户界面平台，系统管理和操作全部采用图形化交互式人机界面，具有数据处理操作简单、方便、快捷、直观。对业务流程的处理，完全按照常规的业务处理习惯，充分考虑到业务人员的操作习惯。可维护性原则系统按照可维护性原则进行设计，对重大操作可进行日志记录，且在需要时可提供程序的每一步处理可追踪功能。提供必要的操作维护手册及技术手册、必要的培训。当进行版本升级时，提供版本升级的详细说明。工程实施原则规范性原则规范性原则规定本次质量控制管理系统的设计、开发、实施和维护管理必须遵循中国国家标准、卫计委有关医疗行业通用的规范以及XX医院的相关技术规范。扩展性原则系统能够通过建模和功能扩展，实现对新技术的支持，充分考虑扩展性原则。安全可靠性原则系统设备满足医院的可靠性指标，保证7*24小时的服务。易用性原则质量控制管理管理系统方便系统管理员和业务管理员使用。资源保护原则我方充分考虑利用现有资源、数据资源和传输资源的利用，避免资源浪费。系统总体设计医疗质控管理流程图闭环式质控管理流程（1）事前：建立质量控制标准规则，即在系统中对质控控制细则做出可具体执行的约定，设立监测要点与规则，这也是质控环节中最为关键的一环，规则的合理性直接关系到质控结果的有效性（2）事中：根据规则执行智能化检查，给医生提供规范的参照模板，并在出现问题时及时给予自动或人工提醒，辅助医生改进；同时应真实记录下诊疗记录、病历等在修改、审签过程中的痕迹，以便事后分析（3）事后：根据规则进行评分、统计分析等，在质控中事后环节相对被弱化监控质控管理过程中出现的差错点，做到事前提醒、事中监督，事后考核（PDCA），形成质控工作闭环管理。系统功能设计医疗质量控制管理平台功能结构主要由系统的资源库管理、重点病人管理、在院病历质量管理、环节质量、终末质量、首页管理、通知管理、质控管控移动端、系统管理等组成。系统总体功能使用对象主要为医生、护士、管理人员；每一对象又以角色不同分为决策层、管理层、执行层。平台架构设计整个平台在设计理念上强调“大质量”管理概念,除关注临床业务医疗数据本身的质量外,也会涉及对病人医疗质量感知管理。由图可见,平台设计分三层底层侧重数据获得,通过HIS、LIS、EMR等平台自动抽取等系统的质量数据,比对医疗质量指标体系,发时提醒干预,方便管理部门事前、事中介入包括对医疗过程关键环节的监测、查询,提取管理分析所需数据等,从而避免事后才能介入调查的窘境。平台中间层侧重数据的抽取和规则运算,为顶层数据展示提供支持,中间层是整个平台的引擎,能将繁复的数据按指标体系要求清洗、再计算、写入数据库。应用展现层通过对汇总的实时业务数据根据质控规则进行展现,帮助医院做初步的辅助决策。平台采用分层的软件结构，软件从下至上分为采集层、数据服务层和应用展现层，每层只需要关心本层的数据、业务逻辑和业务实现，层与层之间通过标准接口进行交互，能更好的实现系统的可扩展性。医疗质量控制管理平台技术架构示意图如下：功能架构图数据层：数据层是医疗质量控制管理平台完成接入、数据采集、控制、协议转换的功能，经过归一和转换后通过统一的通信协议和信息模型向其它层提供数据。数据层主要是对医疗质量控制管理平台的数据模型进行维护、数据的自动采集以及数据的导入导出。服务层：服务层在医疗质量控制管理平台的三层结构中位于应用层之下，采集层之上。围绕着上层的应用，服务层完成系统的核心业务功能，为上层程序提供基于业务的操作管理功能，主要实现各类基础信息管理，工作流程的运转，数据的整合分析等功能。应用展现层：应用展现层为系统用户直接提供B/S架构的展现界面，为系统使用者提供丰富灵活、友好的人机界面。应用展现层为生产性工作服务，提供日常的操作和运行维护功能，对数据的准确性、及时性、直观性有明确的要求，目的在于快速发现问题，快速解决问题。其主要功能包括：首页管理、通知、资源库管理、重点病人管理、临床病案质量、环节质量、终末质量、移动终端和系统设置。系统总体部署在系统总体部署架构中，采用Nginx+KeepAlived实现系统高可用和负载均衡，防止服务器单点故障，Nginx提供负载均衡，KeepAlived提供健康检查和故障转移，采用此架构,很容易对系统进行水平扩展。系统总体部署图系统技术框架系统基于J2EE的标准架构，以ApplicationServer构建系统核心平台，将各功能模块应用统一纳入到核心平台之上，实现在统一的平台基础上，采用统一的开发模式，建立基于统一组件基础的应用系统的快速开发、部署和应用；同时利用ApplicationServer平台产品的特性保证系统的高性能、可靠性、可用性等平台级特性。整个系统建立在三层B/S模式基础上；系统在具体设计和实现时，采用了SpringMVC+Spring+Hibernate/Mybatis的技术架构。后台数据库采用Oracle技术；通过医院前置机进行内外网数据交互；部署服务器分为WEB应用服务器端、前置机、文件服务器、数据库服务器端四部分。系统拓扑设计系统拓扑图主要是说明系统所在的网络环境及及各个服务器之间的联系。网络环境包括以下几种设备：路由器、交换机、接口服务器、前置机、数据库服务器、Web服务器、所有设备均实现冗余设备应对故障和灾难恢复。其中各设备的作用如下： 交换机及路由器：实现各个服务器及客户端的数据交换。 接口服务器：用于系统接口的处理。 数据库服务器：用户系统的数据处理。 Web服务器：用于应用的部署。 前置机：用于医院内外网数据交互系统拓扑图关键技术病历缺陷抓取技术一般电子病历中各项数据分为两种数据模式，一种为结构化的数据，如病人的基本信息、医嘱信息、检查检验信息等，而另外一种则为非结构化的数据，如病程记录、手术记录、查房记录等，它们以文本形式存在于病历服务器之中，通常doc、xml或html格式等。而电子病历质量监控系统对病历的监控是根据数据的类型分别执行不同的缺陷检索方法，对结构化的数据主要通过RDBMS（关系数据库管理系统）技术来实现对关键数据的抓取，具体做法是通过访问数据库表的相关字段，采用编写SQL查询语句的方法来匹配缺陷项目，从而发现两者数据上的出入，最终生成校验结果反馈给质检用户。对非结构化化的病历文本数据，则根据下一步开发团队的技术能力来确定使用的技术方案。当前主流比较高级的技术是全文检索技术，其核心是搜索引擎技术，建立关键词索引，进行倒排，从而找到缺陷点，然后进行数据比对，得出结果后反馈给用户。或者可以选择正则匹配的方式对全文进行检索，从而得到缺陷关键词数据，再与缺陷库标准进行比对，得出结果后反馈给质检用户。病历文书的质量控制主要包括对各种医疗文书、检查报告、会诊记录、体温单和护理记录等的全面动态监控，具体质量控制流程是医生或护士写完相关病历记录，当保存已写医疗文书记录时，会自动触发监测核查程序，将文本内容进行全文检索，对缺陷库中记录的文书缺陷点（如记录完成时间、手术编码填写、医生签字情况、输血指征等）进行比对，从而得出校验结果，反馈给书写用户，同时并生成统计报告。与此同时科主任以及医务处质量控制用户亦可对在院病历、时限病历及出院终末病历做全面监控，查是否有少写漏写相关病历文书的情况，并生成统计报表。规则引擎技术医疗质量控制平台中提出了基于多规则节点共享的规则匹配算法，规则的条件部分是由一个或多个子条件组合而成，将子条件看作一个节点，由于规则间具有相同的子条件，所以多规则可以共享这个节点，通过对单个节点的计算对多个规则进行处理，从而提高规则的匹配效率。同时Java反射机制可以动态获取类信息和动态调用对象方法，满足了规则引擎系统动态性的需求，也弥补了传统规则引擎实时性方面的不足，所以本文基于Java反射技术设计实现了规则引擎。工作原理医疗质量控制平台规则引擎是由基于规则的知识库系统发展而来，通过接受数据输入，解析业务规则，并根据业务规则做出相应医疗质量控制。规则引擎的引入将业务规则从业务逻辑组件中剥离，具体业务用规则来表示，业务要求的变更无需对逻辑组件进行重新设计，只需对规则进行相应修改，这样不仅减少了系统开发成本，而且方便业务规则管理和系统维护。规则引擎工作机制如图所示，规则引擎简单来说有2个输入(事实的输入和规则的输入)，一个输出(匹配结果的输出)。规则引擎的简要工作流程如下:1)把事实数据(Fact)输人到工作内存(WorkingMemory)中;2)将静态规则库中的规则(Rule)与工作内存中的数据(Fact)进行模式匹配;3)相匹配的规则被放入议程(Agenda)，如果规则存在冲突，将冲突的规则放人冲突集合中;4)解决规则冲突，然后放入议程(Agenda);5)将规则执行队列中的规则逐条执行。反射驱动规则引擎的模块设计为了满足规则引擎对于实时性的需求，本文基于Java反射实现规则执行引擎。Java反射对任何一个类，都可以获取类的所有属性和方法；对任何一个对象，都可以调用其方法；这种动态获取类信息和动态调用对象方法的功能称为Java反射机制。因此，反射机制可以帮助创建灵活的代码，构建灵活的应用，实现动态的匹配。规则引擎模块设计图1)规则库用XML语言定义并存储业务规则，程序设计中，创建LeftHandSide类封装规则的条件部分(LHS),LHS由一个或多个约束条件组成；创建RightHandSide类用于封装规则的结论部分(RHS),RHS即满足所有LHS约束条件后规则的执行动作；Rule类则是用于封装规则的LHS和RHS,Rule类、LeftHandSide类和RightHandSide类之间属于聚合关系。2)规则解析(RuleParser)模块用于对规则库中规则进行解析，该模块采用Jdom解析XML规则文件，将规则LHS中所有约束条件和RHS中所有执行动作都用HashMap形式进行封装。3)信息获取模块(GetFacts)通过Java反射获取当前业务对象的事实属性，同样用HashMap形式进行封装。4)模式匹配器(PatternMatcher)将规则的约束条件与对象的事实属性进行匹配，匹配成功的规则放人matchedRules中。5)议程(Agenda)用于管理与当前对象事实匹配的规则集的执行次序。6)规则执行引擎(ExecutionEngine)是规则引擎重要的组成部分，通过Java反射调用执行当前对象的方法，即用Method.Invoke()方法执行匹配规则RHS部分要执行的动作。数据接口技术以数据库视图方式提供。所有数据视图均需要提供增加该资源在原系统中的唯一主键ID。数据交互方式知识库、住院医生工作站和护理等系统提供全量和增量两种数据库接口，系统通过dblink或webservice的方式读取数据，装载到医疗质量控制管理系统的数据库。同步周期：推荐每天一次增量更新，每2周进行一次全量数据同步和比对以防止增量同步错误导致的数据异常。同步方式：1）对于从其原系统上采集数据时，会对数据进行物理删除的数据只允许使用全量更新。2）除此以外的资源数据，必须支持全量更新和增量更新两种方式。除系统上线时一次全量同步以外，定时执行增量同步。医疗质量控制管理系统与数据来源系统约定同步时间，由用户自行定义。采用增量更新的视图中需要增加一列数据更新时间，用来标示该资源数据的更新时间，供医疗质量控制管理系统每日增量更新时用做条件查询。数据维护方式：数据均在原系统里维护，医疗质量控制管理系统不提供维护功能，只提供查询、查看的功能。接口监控及异常处理系统提供接口监控以及异常处理功能，针对所有接口协议，均包括但不限于：统一接口日志管理为有效分析管理各接口运行情况，进行统一的接口日志管理，并遵循统一的日志数据模型导出数据，从而使系统可以从记录系统访问其他系统时的和外部系统调用系统时的运行日志并作进一步处理分析。所有的数据接口，保证稳定不间断，出现异常情况能及时上报异常信息，通过图形化或短信的方式提醒管理人员，同时使接口具备自动重发功能，以保证系统接口的持续运行。接口异常分类，包括但不限于：异常类型异常描述使用范围处理措施连通性调用外部接口时，接口不通调用外部接口接口自动重发，重复一定次数(次数可配置)后依旧不通，采用短信提醒管理人员接口方法不存在调用外部接口时，对方报方法不存在调用外部接口1、立即短信提醒管理人员2、接口自动重发，重复一定次数(次数可配置)后依旧不通，采用短信提醒管理人员接口返回约定中的错误消息接口返回的错误属于接口文档中约定的错误调用外部接口/外部系统调用本系统接口记录错误日志，提供图形界面供管理人员查看，单位时间内达到一定数量(可配置)，短信提醒管理人员关注接口返回约定外的错误消息接口返回的错误属于接口文档中未约定的错误调用外部接口/外部系统调用本系统接口记录错误日志，提供图形界面供管理人员查看，单位时间内达到一定数量(可配置)，短信提醒管理人员关注接口日志分析及异常处理接口日志分析要系统自动分析统一日志管理中所记录的异常类型，针对异常类型，提供异常处理机制，包括但不限于：1）自动通知接口一旦出现某种制订的异常类型，则可以根据配置的提醒方式，包括但不限于短信通提醒预先配置的系统维护人员关注。2）自动重发是指出现异常后，系统自动再次调用接口。数据异常检查系统要提供针对接口数据的异常处理，针对所有接口协议，包含但不限于：数据完整性校验完整性校验是指针对具体接口规范中预定义的所有必填项进行校验。数据映射校验接口规范中定义的需要双方系统映射的字典值，或状态值，均需要进行校验，映射不正确，则标示是哪条记录，什么字段映射不正确数据唯一性校验唯一性校验是指按照双方约定的唯一标示，校验数据的唯一性。数据可用性校验可用性校验是指针对已经完成完整性校验和映射校验的数据，所进行的可用性校验，例如站点和设备，如果设备所对应的站点在站点对象中不存在，则该数据不可用。为了保证接口效率，可用性校验不强制要求放在接口中进行，由各厂家定义实现方式。功能模块首页管理系统首页根据用户类型、工作职责及其业务需求的不同分别提供质控管理或生产的入口。根据用户工作职责的不同，用户可以分为四类角色：机关管理人员、医院质控科人员、质控医生、医生、维护人员。医疗质量控制管理系统将为各种角色用户提供不同的首页呈现。首页管理功能图系统除具有待办信息（待办通知、待办运行病历、待办归档病历、重点病人上报等）功能外，提供个人工作台、公告栏等功能。系统支持根据登录用户权限和科室权限呈现通知、待办任务，并提供获取到详细信息的链接。系统登录界面是医疗质量控制管理系统用户登录进入系统的入口。登陆界面原型图个人工作台为用户提供系统常用操作的快捷链接，常用操作包括：新建通知，新建公告，新建任务等。首页管理-个人工作台原型图待办信息系统应能列举出所有待办任务，包括：待办通知、待办病历、待办任务，点击待办通知、待办病历、待办任务，可以直接对待办任务进行操作。系统应能对待办任务进行分类汇总呈现，点击任务分类可链接到该类所有待办任务。待办列表包含字段：任务分类、发布人、任务主题、处理时限。待办任务列表中能实现超时任务和即将超时任务的颜色渲染功能。超时任务用“红色”字体颜色显示，即将超时的任务用“橙色”字体颜色显示，未点击查看过的通知用“红色”字体颜色显示，其余用“黑色”字体颜色显示。即将超时时限为超时前2小时。基于不同岗位，系统应实现例行任务的提醒功能，以跑马灯形式在系统登录的初始界面进行例行任务的展示，如：待办通知数、待办任务数。点击数量，可链接到待办任务详情。公告栏用于发布与质控工作相关的公告，点击公告标题，可以查看公告的具体内容。已阅知公告不在首页呈现，点击更多公告，可以查看所有的历史公告信息，包含发布人、公告标题、发布时间、有效期。提供按公告发布人、发布时间、发布标题查询功能。系统应实现公告信息自动滚动呈现功能。资料库系统提供与质控工作相关的资料上传、下载、查询功能，支持资料按照专业、任务类别进行层级式分类管理。提供资料的主题、关键字、全文检索功能。系统提供资料库管理功能，可对资料库中的模块菜单架构进行增、删、改。系统维护热线在首页内显示医疗质量控制管理系统维护值班联系方式，包括电话、邮箱。通知管理通知管理用于机关管理职能部门与质控人员，质控医生之间的业务联系信息发布，业务联系信息主要包括通告、通知等，比如护理环节中病人尿量提醒等。通知管理功能图通知管理，将以信息为载体，通过流程驱动，实现管理职能部门与质控相关执行人员的业务联系，通过对通知的过程管控，体现业务沟通的正式性，实现对流程的规范化管理，提升沟通的效率。质控管理员在本模块内发布通告、通知等文件，由机关管理职能部门主管进行审核，审核后发布给各级人员查看通知内容。通知管理流程图系统提供通知创建、审批、处理和归档操作功能，提供通知加急提醒和可选择性短信通知功能，提供按发布人、发布时间、发布标题查询功能。系统提供通知处理流程信息查看，包含通知处理范围内所有处理人、处理时间、处理内容、处理状态。系统提供“紧急”和“短信通知”复选框标识，提示该通知为紧急通知或需要短信通知接收人。通知加急：通知选择“紧急”时，该通知在通知标题前自动添加“紧急”，并置顶呈现。短信通知：通知选择“短信通知”时，该通知通过短信方式告知当前“待处理人”。通知管理-新增通知原型图资源库管理资源库管理用于实现医院知识库与质控标准细则库之间的匹配，形成闭环管理。通过转化医院临床知识库中形式各异的知识为结构化的质控标准细则库。根据用户工作职责的不同，用户可以分为四类角色：机关管理人员、医院质控科人员、质控医生、医生。为质控平台提供文持，系统根据知识库、质控标准的信息为医疗业务提供各种支持（如重点病人筛查、在院病历事中监测、环节监测等）。主要包含知识库信息和质控标准库。资源库管理功能图知识库信息知识库中涵盖与临床医学相关的诸多方面内容，知识库信息以数据库视图方式提供。所有数据视图均需要提供增加该知识在知识管理系统中的唯一主键ID。数据维护方式：资源数据均在知识库管理系统里维护，医疗质量控制管理系统不提供维护功能，只提供查询、查看的功能。资源库管理-知识库信息原型图质控标准细则库知识库中与质控相关的信息可以辅助相关质控人员配置质控标准细则库，帮助医疗质量控制系统对一些特定临床问题（如院内感染、酸碱平衡及水电解质平衡失调等）的潜在威胁进行监控，质控管理平台依据资源库中维护的质控标准细则库“主动”对病患的各个医疗环节（如入院、手术等）及其产生的各种临床文档（如病案首瓦、手术记录等）进行分析，最后评估临床问题发生的风险。平台的监控结果反馈到质控人员，然后与临床医生确定对风险的把控。资源库管理-质控标准细则库-环节质量-监控环节原型图资源库管理-质控标准细则库-环节质量-质控规则定义原型图质控标准细则库主要包括病历质量评测标准缺陷库和环节质量指标细则库（根据业务和技术实现不太一样而进行区分）。质控环节管理主要包括对监控环节进行修改或删除、支持通过监控环节名称、质控点对模板进行查询，可编辑进入配置界面，支持用户手工配置子项目，支持用户设置质控规则。若大项下未选择任何质控项目，则系统不会将其加入监控环节中。重点病人管理医患关系是当今卫生系统的敏感话题，医学纠纷越来越成为社会和老百姓关注的焦点，困扰医疗机构正常运行和发展的难点。重点病人管理为业务院长、医务处全面而有重点地掌握住院病人情况提供了及时、准确的信息，便于宏观控制、及时指挥、支持、协调和组织全院各科重点病人的诊疗工作。系统提供对重点病人上报管理和自动筛选管理，通过编制重点病人分类字典管理和重点病人数据维护，根据预警规则对重点病人数据进行筛查对风险程度较高的病人，进行预警。重点病人管理功能图重点病人管理流程重点病人管理业务流程图重点病人筛查目前XX医院质控科对病人信息数据中符合上报规则（多次血常规、大额退费、多次危重、多次手术、超常住院、超高费用、多次会诊、一周再入院、检查标志、一周内反复门诊、ICU等）的病人进行筛选重点病人，上报给住院组质控专家，质控专家进行审核给经管医生处理和报告后续情况。提供系统自动筛选和医生上报重点病人。重点病人的经管医生为责任报告人，报告内容包括病人的住院号、姓名、性别、年龄、床号、目前的诊断和主要问题。重点病人管理-在院病人列表原型图重点病人管理-重点病人上报原型图重点病人信息管理提供重点病人在院生命周期管理，包含重点病人的诊疗记录和护理详情等等，根据字典管理中的预警规则后台判断重点病人，可呈现当前时间在院住院重点病人情况列表和预警信息。重点病人管理-重点病人信息列表原型图重点病人数据来源于住院工作站和护士工作站等业务系统，在本地存储从支撑系统获取的数据。病案质控病历既是医疗质量和学术水平的体现，又是医疗教学和科研工作的基本资料，同时病历也是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼时的重要依据病历质量监控意义重大，所以在方案中单独提出。病案质量控制的思路为了提高病历质量,首先应该明确病历质量包含在病历形成的全过程当中,而不仅仅指病历书写质量,还包括诊断是否及时、诊疗计划是否完善、用药是否合理、病情变化时是否及时调整诊疗计划等一系列的问题。所以,病案质量控制应该从病人入院开始,贯穿于整个住院过程。质量控制科应随时检查质量形成的各个环节:(1)病人入院时,检查病人基本信息、门诊信息等;(2)入院初期,检查入院记录、首次病程记录是否及时、拟诊讨论是否合理;(3)住院期间,检查诊疗计划、上级查房记录、医嘱、用药等情况;(4)出院后,检查纸质病历的终末质量。本平台中的病案质量模式指医院质量控制人员通过信息网络对全院科室的病人从入院直至出院进行全程实时质量检查控制的质控模式。通过建立在院病案质量管控对病历质量管理由原来的事后控制，提高到过程质量控制。打破传统的病历质量检查模式，使病历质量控制达到了前所未有的高度。逐步实现医院电子病历信息的现代化、数字化管理，从而：(1)提高医务人员处理病历内容信息的质量和质控人员审核管理病历的工作效率。(2)促使医务人员严格规范医疗活动、严谨处理医疗事务。(3)缩短医务人员书写病历文书、查阅医疗文件的时间。(4)提高医疗质量，减少差错，优化工作流程，提高工作、效率。(5)为临床科研及医疗管理提供基础数据。(6)利用高质量的病历为病人提供可靠安全的医疗服务。通过建立病历质量评测标准缺陷库的构建，提供监控每一份运行和终末病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核（PDCA）。主要功能包括病历内容信息、电子病历质量监控和病历质量缺陷管理等：在院病历质量功能图在院病历质控流程在院病历质量业务流程图质量监控功能控制系统采用逻辑条件关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，各种记录之间错综复杂的唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限进行实时监控。实现对病历内容信息的全面动态监控：包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。实现院级、科室、医生三级监控管理；医院领导、质控部门、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。病人一入院即进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。实时质量监控包括电子病历时限监控、电子病历时限监控病历完成时间的时限监控管理，是医疗质量管理的重要内容。电子病历时限监控，可以达到手工病历管理无法达到的准确、高效的管理水平。在电子病历完成的过程中，系统能及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。病历时限控制功能点：(1)病历书写时限的提示依照《XX医院电子病历基本规范》(2)距病历完成期限2小时可通过短信平台向医师作及时提醒。(3)系统根据入院诊断做出是否需要填写传染病报告的工作提示。(4)医师开医嘱后有相应的病历书写提示，如开手术医嘱后出现需要知情同意书、术前记录和手术记录的工作提示。(5)时限控制字典不断定义的内容。电子病历缺项监控病历内容缺项，是病历质量管理中最常见的问题。电子病历通过监控系统，可以实时控制，在输入电子病历的同时，对于可以自动采集数据的病历项目，由软件系统完成项目的自动输入,对于需要医务人员输入的病历项目，系统自动检测缺项，提示和要求医务人员技要求完成病历项目输入，从而实现病历无缺项，无须事后检查。电子病历质量控制系统中时限监控字典所含的缺项监控条件中缺陷功能说明如下：(1)缺项监控的内容可以根据医院的需要增加。(2)所有的缺项监控项目，不会出现缺项。时限监控表（举例）：电子病历医疗质量监控包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验，治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息，按照医院的要求，对影响医疗质量的实质性问题，进行实时监控记录、动态提示。质量监控表：项目监控名称病历内容质量控制内容问题提示男性病人病历中是否有女性生理、病历描述主诉不能包含：停经、子宫、阴道、哺乳、妊娠、怀孕等记录男病人病例中有女性病历描述，请及时更正现病史既往史个人史体格检查专科情况女性病人病例中是否有男性生理、病理描述主诉不能包含：阴茎、睾丸、附睾、输精、前列腺等记录女病人病例中有男性病历描述，请及时更正现病史既往史个人史体格检查专科情况女性“贫血”诊断是否有检验数据支持化验报告必须进行血红蛋白检验,且血红蛋白必须低于110g/L女性贫血的诊断无检验报告，或与报告结果不符“房室传导阻滞”诊断是否有心电图报告支持心电图报告必须做心电图检查，而且PR期间<0.2/S“房室传导阻滞”诊断无心电图报告，或与报告结果不符“右前臂骨折”诊断是否有放射报告支持放射报告必须做放射检查，而且放射报告诊断支持右前臂骨折“右前臂骨折”诊断无发射报告，或与报告结果不符其病历医疗质量监控说明:(1)病历医疗质量监控内容可以根据医院的需要，和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加，不断完善，实现病历质量的不断持续改进和提高。(2)所有的医疗质量监控有记录、有提示，并可以作为病历考评指标。电子病历CPF监控在住院病历记录中医务人员使用复制与粘贴（copy-and-pastefunctionCPF）的情况在病历书写过程中多次使用。当复制信息在同一病历内或移动粘贴到多个病历时，具有促进沟通、提高效率的作用，更重要的是可以节省时间，有机会与病人更多地相处。但在有这些好处的同时，也面临着医疗记录的真实性的潜在风险。这些潜在风险包括：1.复制和粘贴不准确或过时的信息；2.EHR里的冗余信息，使得很难识别当前信息；3.无法识别文档的作者或意图；4.无法识别文档的首次创建时间；5.传播虚假信息；6.内容不一致的病程记录；7.不必要的冗长的病程记录。针对这些风险，通过医疗质量控制平台可以：1.准确性进行监督的方法，这个方法包括反馈机制，当医务人员的文档不准确或过于冗长时得到提醒。2.用特殊触发机制和措施来保证临床记录准确性，强调持续职业绩效评估。3.持续综合评价CPF所致的潜在误用或错误的案例，进行强有力的质量检查，以期提高病人的安全性。病历审核评价功能对电子病历的自动评分分级，实现病历评分分级的科学、高效率管理，其方法是：从病人入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级。向住院医生、上级医生、医务和质控管理部门、医院领导提示反馈。每次对单个病人住院病历按某一选定的病历评定标准进行自动和手工一起的评定。病历提交到质控部门后，质控人员可以方便快捷地查看病历，如果发现明显缺陷，可以退回到科室，并书写退回原因信息，提示医生再次修改病历。质控评分规范病历的评分标准以及扣分内容。例如：入院记录缺少主要诊断扣5分；病程记录缺少病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划每项扣3分，没有首次病程记录直接判为乙级病历等。自动审核评价打分在质控规则都有一个扣分项目，如果发现质控规则没有满足，那么系统自动根据这个扣分项扣除分数，质控人员在自动扣分的基础上再按权重修改评分结果。等级评定，审核评价打分完成后，系统根据总分数自动划分病历等级。病历质量评测标准缺陷库根据国家相关政策制定的病历书写规范标准及XX医院实际质控标准情况，建立质量评测标准缺陷库。可以把该库内容分为三类，分别是自然分类、分限分类和权重分类。其中自然分类是按照病人就诊过程中所有产生的文本信息进行分类，分限分类是按照医生权责不同进行分类，而权重分类则是按照病历质量控制项目的重要程度进行分类。要想知道电子病历客户端产生的医疗数据是否符合病历质量书写规范，这就需要一个比对的平台，而这个平台就是病历质量监控的核心所在—质量监控系统服务器端，它的运行机制是通过在服务器端搭建数据库平台，收录由用户制定的病历缺陷点评分规则，当收到客户端发出的核查校验信号时（如用户执行保存按钮功能时），对客户端产生需要核查的数据与数据库中的缺陷点进行比对，比对完成后，生成统计报告反馈给用户。具体包括：病案评分标准、质控规则设置和质控医生设置，比如质控规则设置,如主诉不超过20个字(入院记录)检测，病历缺项检测等，规则依据《XX医院电子病历基本规范》。可以参考以下设计的电子病历目前主要存在的缺陷点作为病案质控点。①病案首页：医疗信息未填写（指空白首页）传染病漏报血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误主要诊断选择错误无科主任、主（副主）任医师签字医院感染未填写药物过敏未填写不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）②入院记录：无入院记录（入院记录的书写由住院医师完成，实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）入院记录未在24小时内完成主诉描述有缺陷无现病史现病史描述有缺陷主诉与现病史不符无既往史/家族史/个人史无体格检查体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征无辅助检查记录无专科检查专科查体记录有缺陷无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷缺住院医师、主治医师签字和确诊日期不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）③病程记录：首次病程未在患者入院后8小时内完成首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录对危重症患者不按规定时间记录病程疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）中等以上手术无术前讨论记录新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无麻醉记录手术记录未在术后24小时内完成无手术记录植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中无死亡抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成缺死者家属同意尸检的意见及签字记录（患者死亡后家属需在48小时内申请尸解，并签署尸解申请书）对病情稳定的患者未按规定时间记录病程无阶段小结治疗或检查不当病情变化时无分析、判断、处理及结果检查结果异常无分析、判断、处理的记录重要治疗未做记录或记录有缺陷未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明无上级医师常规查房记录上级医师查房无重点内容或未体现教学意识无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）自动出院或放弃治疗无患者/家属签字操作无记录无术前小结记录无手术前、后麻醉意识查看患者的病程记录手术记录内容有明显缺陷无术后首次病程记录无手术前术者查看患者的病程记录术后三天内无上级医师或术者查房记录术后三天内无连续病程记录缺出院前一天记录缺出院前上级医师同意出院的记录不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）④出院记录缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录（应在出院前或死亡后24小时内完成）无死亡讨论记录（死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成）产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符出院记录无主要诊疗经过的内容无治疗效果及病情转归内容无出院医嘱死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符死亡记录中未写明死亡原因不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）⑤辅助检查及医嘱：缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）医嘱（护理级别）与病情不符检查报告单与医嘱或病程不吻合者不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等）环节质控通过环节质量实时监测病人住院治疗过程中的质量，医疗质量管理从终末质量的控制反馈为主转变为前馈和现场控制为重点的过程质量管理，从事后管理转变为医疗质量形成的事前、事中管理；从阶段性管理转变为持续性管理；从医疗过程的纵向管理切入到横断面管理。从被动管理逐渐转变为主动管理，建立即可“治”又可“防”质控管理平台。主要功能包括监测管理、控制管理和统计。环节质量功能图环节质量质控流程环节质量业务流程图监测管理依据质量细则标准，对医疗质量实时信息进行监测，包括日常病程监控和手术病程监控。水电解质平衡失调监测水电解质平衡失调在临床上十分常见，病理过程、外界环境变化、医原性因素等都会导致电解质代谢紊乱，若不得及时纠正就会发生很严重的医疗事故。监测包括水和钠的代谢紊乱、钾的异常（低钾血症、高钾血症）等质控项目，根据质控细则标准库对现有LIS系统中检查指标如尿量、尿比重、尿NA+,血清钠、补液等进行监测，若出现异常指标和危急值，对住院组进行实时提醒，保障病人不会发生全身各器官系统特别是心血管系统、神经系统的生理机能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时导致死亡，从而达到环节监测，降低了医疗事故纠纷发生的概率。出入量监测液体是组成人体物质的体液部分，它构成人体的内环境，正常体液保持着恒定的动态平衡，是维持生命活动的必要条件。监测临床病人出入量预示病情的轻重、缓急、转归。包括每日摄入量（饮水量、食物含水量、输液量和输血量）和每日排出量（尿量、大便量、咳出物量、呕吐物量、出血量、引流量、创面渗液量）等质控项目，根据质控细则标准库对现有出入液量护理单进行监测，若出现不等值，对住院组进行实时提醒，从而达到环节监测。手术过程监控手术为医疗活动中易发医疗纠纷的环节,故手术过程监控尤为重要,通过手术过程监控及病历与医嘱联合监控保障手术安全。检测规则如“中等以上手术要有术前讨论术前、时完成”、“术后一小时完成手术记录并且手术通知单上的术者要与术后记录术者一致”、“有手术通知单者首页背面要填手术名称术前常规检查项目”等,系统的检测结果描述在列表中,缺陷得到及时提醒和纠正。控制功能运用医疗质量考评细则标准库，比照采集信息，评价医疗过程各环节质量，并予以干预控制，对发现的质量偏差给予提示，并将信息向相关责任人和管理者通过通知进行反馈。统计功能主要统计数据有：医疗质量偏差原因统计；科室、个人医疗质量偏差次数统计；科室和个人医疗质量偏差次数排序；关键环节要素指标偏差次数统计。终末质量通过终末质量管理模块实现对质控过程的客观评价，能够自动获取质量指标数据，减少主观因素的判断，对质控结果的客观公正起到有效促进作用。通过系统的终末质量管理功能，实现对全院质控评价指标数据的记录和呈现。包括模板管理、指标管理、质量评分、评分管理、统计查询等功能。终末质量功能图模板管理模板管理提供对年度、月度指标的编辑能力，并能够设置计算公式，使系统具备自动计算参考得分的能力；依赖于本模块所发布的模板进行数据管理和评分。根据XX医院《临床科室医疗质量考评标准》设置终末质量模板由六项基础大纲分类及其下子类指标构成，基础分类大纲（暂定）包括数据质量、基础质量、医疗安全、合理用药、医疗效率、医疗服务。指标管理指标管理模块包括如下功能：提供对指标的编辑能力，包括增、删、改、查功能。提供评分计算公式的定义。提供指标归属的大纲配置功能。质量评分该模块支持按模板导入评分，系统根据导入数据，自动按内容并根据权重计算综评分数，并支持向上汇总最后得分，作为考核结果。该模块应能根据考核对象查询出考核对象的评分结果，以列表形式展现，点击一条记录可查询其详细数据。评分管理该功能模块包含以下功能：模板导出数据导入数据填写评分确认短信提醒评分查询可以对历次的评分进行查询，查询条件包括各级组织机构、科室、大纲、考核月份/年份、状态信息条件。查询结果以列表形式展现，结果显示考核对象、时间、分数、确认单位、当前审核审批状态等信息，点击一条考核评分结果记录，可查询其详细考核数据。该模块包括如下功能：权限控制：各科室只能查看本科室的考核结果。评分钻取：可以点击查询结果，查看该组织机构的详细评分记录，点击得分，可继续钻取考核评分的各种算法及评分结果的详细内容。查询结果排序：点击查询结果的列头，可对该列进行顺排、倒排的排序。统计查询根据质控各项目权重，按照月度、年度统计科室的最终考核评估结果，生成各类统计报表，包括如下功能：查询：可以根据评分的各种维度，包括评分类型（月度/年度）、评分分类、被评分科室、评分时间等多种维度自定义查询内容进行查询。统计：包括全院评分成绩统计，统计报表分为月度考核和年度考核，统计结果包括序号、科室医生得分。统计数据钻取：系统提供考核结果链接功能，通过链接可查看组成该评分结果的各考核细项成绩以及折算权重。统计报表下载：可以将任意统计报表下载成Excel、PDF文件。统计报表打印：可以在线打印当前报表。评分排名报表该模块根据评分结果进行评分排名，排名可按照大纲、月度（指定月份）、年度等粒度进行呈现，点击考核排名的列表表头，可进行升序或倒序排名。排名应包括如下2类：科室考核成绩排名医生考核成绩排名移动端质控管控移动端是质控相关人员开展日常工作的工具，能够在终端上对公告和质控环节进行操作，为机关质控管理人员和质控人员管控任务执行情况提供支撑。为用户提供移动终端用户登录、查看医疗质量控制管理系统公告、查询系统基础数据以及移动终端数据信息传输和终端配置功能。移动端功能图系统公告为移动终端用户提供接收、查看、查询管理系统公告的功能，便于移动终端用户及时了解系统发布的公告信息。其功能包括：公告列表、查看公告、阅知公告、关闭公告、查询公告等功能。公告列表：在移动终端上点击“公告”，呈现未阅读的公告列表页面，列表信息包括：公告标题，公告发布时间、公告类型；公告列表页面展开时，主动读取医疗质量控制管理系统中的未阅读的、有效的公告；每次切换到公告列表页面，自动触发公告刷新功能，并且支持公告列表定时自动刷新和点击“刷新”按钮手工刷新，定时自动刷新的周期可以通过移动终端配置；点击公告列表，进入查看公告页面。查看公告：查看公告页面呈现公告详细信息。在公告详情中，可以点“已阅”按钮，标记此公告已阅读，并将公告和帐号上报给医疗质量控制管理系统，此公告标记为“已阅”。当用户点“已阅”按钮后，提示用户此公告将不在未阅公告列表中显示。查询公告：提供公告查询页面，可以查询所有公告，查询条件包括：主题、发布时间、有效期、是否阅知。基础数据查询为移动终端用户提供医疗质量控制管理系统基础数据功能。查询资源：提供资源数据查询页面，可以查询所有基础数据。数据列表：在移动终端上点击“基础数据查询”，输入要查询信息的关键字，呈现查询到的数据列表；查看基础数据：在列表中点击数据，展开显示基础数据的详细内容，数据传输移动终端支持质控人员进行数据同步，数据上传支持在线和离线两种方式，同时支持自动上传、手动上传的操作。该模块的主要功能包括：任务数据下载、任务信息上传、位置信息上报、异常处理。信息上传：信息上传方式包括即时上传和事后上传；人员在日常任务处理过程中，产生的位置信息、任务处理信息、质控信息、拍摄的照片或录制的语音，为保证终端在离网状态下不影响工作，执行结果信息需保存在移动终端，可事后进行批量上传；如因为网络等环境因素无法即时上传或上传过程中出现故障导致上传中断时，移动终端应自动保存数据，待网络状态恢复或具备上传条件时，采用事后手工上传的方式，将数据上传至医疗质量控制管理系统，并支持对拍摄的的照片或录制的语音文件进行压缩上传；异常处理：信息上报过程中的需支持异常处理，避免任务执行过程中由于手机没电、网络资源异常导致的数据丢失。上报管理上报管理提供移动终端用户在日常任务处理过程中，发现隐患质控环节后上报的功能，在处理过程中都可以触发上报功能。上报时需具备拍照和上传照片功能，上报过程需要关联地理位置信息。包括的功能点如下：拍照、录音、填写隐患信息、上报隐患等功能。拍照：使用终端拍照能力进行拍照。录音：对描述进行录音。填写隐患信息：对信息进行详细描述。上报：该功能将信息报告给医疗质量控制管理系统服务器。系统管理系统管理为系统管理员提供管理系统的工具，为系统使用用户提供操作帮助文档。系统管理功能图版本和帮助定义系统提供服务器端版本的查看以及版本的历史查看。系统能够提供帮助文件。在线方式提供帮助文档，同时支持下载到本地。权限角色定义用户管理用户管理是针对系统所有用户，包括用户信息的增加、删除、修改、查询功能。用户信息包括：用户登录帐号、用户密码、帐号状态、帐号有效期、密码有效期等。对于内部用户，需支持同步帐号信息；其他用户支持在系统内部创建用户。用户登录系统后可更改账户密码。用户登录系统后可更改账户密码。如果用户忘记密码，系统提供密码找回功能。密码找回功能通过两种方式实现：第一，系统发送包含动态密码的短信至用户帐号绑定手机，用户可根据动态密码登录系统，登录后可重新设置账户密码；第二，用户联系系统管理员，将用户账户密码重置。为了安全起见，用户密码应为字母和数字的组合，且密码长度不少于6位，如yZc965。用户帐号是系统用户登录系统的唯一标示。输出信息：用户帐号、帐号状态、帐号有效期、手机号码、所属组织、用户角色等信息。系统管理-用户管理-用户信息列表原型图角色管理角色是权限和用户的双向集合。每个用户都可以被授予一定的角色集。用户进行访问时可以选定部分角色，该用户对系统资源访问的权限就是所选角色集的权限并集。系统提供角色的增加、删除、修改、查询功能。权限的管理包括对用户及角色赋予权限、取消权限。当一个用户请求某一项资源（例如一个html页面或者一个jsp页面等等）时，系统将根据该资源对应的角色关系以及该用户所属的角色集来确定是否允许。如果检查通过，用户将可以访问，否则将拒绝。对于无权访问的功能菜单采用隐藏方式限制用户使用。系统管理-角色管理-权限分配原型图并且根据用户角色及用户所在组织架构限制用户可操作数据，可操作数据范围依据“组织管理”中人员信息管理的“所属组织”来确定。日志管理记录用户的登录操作历史信息（包括成功与失败的登录）并且提供查询功能。记录用户的系统操作历史信息并提供查询功能。提供分页显示功能，支持上一页、下一页、首页、末页的选择，并允许操作人员选择每页显示的记录数。默认保存一年内的登录日志，超出期限的日志可做归档处理。登录日志管理对系统所有用户登录事件进行记录。记录内容包括：登录用户名称、IP地址、登录时间、退出时间、登录结果（成功或失败）。提供登录日志查询功能，根据登录用户名、登录时间段、登录结果等查询条件查询登录日志情况。默认查询三天内的登录日志。查询界面中查询条件包括：登陆用户、登录起始时间、登录截止时间、登录结果，点击查询按钮后，执行登录日志查询操作。登录日志查询结果包括：登录用户、登录IP地址、登录时间、退出时间、登录结果等信息。系统管理-日志管理-登陆日志原型图操作日志管理对系统所有用户操作事件进行记录。记录内容包括：用户名称、IP地址、操作模块、操作时间、操作结果。提供操作日志查询功能，根据用户名、操作时间段、操作结果等查询条件查询操作日志情况。默认查询三天内的操作日志。管理员可根据用户登录时间的范围查询该时间段内哪些用户进行了哪些具体操作。查询界面中查询条件包括：操作用户名、操作起始时间、操作截止时间、操作结果，点击查询按钮后，执行操作日志查询操作。操作日志查询包括：操作用户、IP地址、操作时间、操作模块、操作结果、操作内容等信息。系统管理-日志管理-操作日志原型图字典管理提供强大的数据字典管理和维护的功能，方便用户进行自定义数据字典的维护管理。字典管理主要包括：重点病人分类类型字典（自定义添加重点病人分类类型）和预警规则（自定义预警规则）。系统安全设计由于该系统对外网开发，数据安全变的异常重要，任何数据泄露或数据丢失轻则降低患者的满意度，重则损害医院信誉。用户权限验证系统管理能根据员工的职务和所承担的工作进行角色划分，通过角色划分进行权限分配，当操作人员超越权限进行登录时，系统拒绝并记录在系统日志中。数据加密建议平台采用DES算法，DES的安全性完全依赖于密钥的保密性，依据密码学三级密钥体系原理，对系统密钥实行分级、分散管理。“分级”指将密钥分为传输密钥、交换密钥、主密钥三个层次，“分散”指PKG密钥、PIN密钥、MAC密钥、交换密钥各自对应自己的主密钥，某一主密钥的丢失，不会影响其它密钥。系统密钥如下：1、PKG密钥：用于对整个数据包进行加密的密钥。2、PIN密钥：用于对数据包中客户个人密码进行加密的密钥。3、MAC密钥：MAC算法是一种将数据校验算法和DES算法相融合的非公开算法，主要用于判断收到数据包的真伪，以防止攻击者构造虚假交易包传送给银证双方从而达到作案目的。MAC密钥是计算MAC值时所用到的密钥。4、传输密钥：用PKG密钥、PIN密钥、MAC密钥进行加密的操作对象都是交易数据包，属于三级加密体系的第一级，因此统称为传输密钥。5、交换密钥：在传输密钥中PIN密钥和MAC密钥是两个动态变化的密钥，在每天开始交易前，银行收到证券的签到交易请求时，随机产生新的PIN密钥和MAC密钥，传送给证券作为当天的双方密钥进行通讯。这两个密钥值是不能在网上明文传送的，对这两个密钥进行加密的密钥称为交换密钥，它属于三级加密体系的第二级。6、主密钥：传输密钥、交换密钥都需要存储起来，它们的存储形式也不能用明文保存，必须进行加密，将传输密钥、交换密钥加密存储时所用到的密钥称为主密钥，主密钥也称为存储密钥，它属于三级加密体系的第三级。（恒生银证转帐系统为避免攻击者一旦窃得主密钥即可获得所有密钥的情况发生，对主密钥实行分散管理，即PKG密钥、PIN密钥、MAC密钥、交换密钥均有各自的主密钥）在上述密钥体系中，PIN密钥、MAC密钥由系统每天动态变化，其生命期仅为一天，不再需要人为管理。PKG密钥由于是用于加密通讯数据包，因此PKG密钥的生命周期较短，在经过一段时间运行后，需对其进行更换。交换密钥由于是用于加密传输密钥，其生命周期较长，在经过较长一段时间运行后，应对其进行更换。PKG密钥和交换密钥的更换方法是通过密钥盘进行交换。主密钥由于是用于存储其它密钥，其生命周期最长，但由于其它密钥都是随机产生，而主密钥是人为确定的，因此应严防主密钥的失窃。一旦怀疑某一主密钥失窃，应立即更改主密钥并更换交换密钥和传输密钥。数据传输的安全性用户登录注册操作中，会出现用户密码，所以在这个过程中，使用HTTPS通讯，保证通讯的安全。用户其他操作采用了公钥加私钥保证安全。用户的ID是公钥，通过一定的算法对用户的ID进行加密得到一个加密字符串是私钥。当用户登录或注册后，通过HTTPS把公钥加私钥返回给移动端客户端。网络防病毒在网络内部设置一台防病毒主控服务器，负责病毒定义码的分发和整个网络防病毒软件的管理。以后随着系统的扩展和壮大，可以考虑建立二级服务器。主控服务器与二级服务器之间、服务器与客户端之间每二小时（可配置）自动通讯一次，检查是否有最新的病毒定义码文件，防病毒系统配置是否修改。如果有新的变化，则自动从服务器获取最新配置并修改本机配置。服务器与客户端的扫描每周五中午时间全面扫描一次，也可以根据用户需求修改配置。实时监控保护系统在日常运行中不受病