小儿腹泻yiliao的学习资料

小儿腹泻yiliao的学习资料第1页/共88页小儿腹泻的定义(Definition)

腹泻是由多种原因引起，以腹泻、呕吐为主，重症伴有脱水酸中毒电解质紊乱的综合症。凡是由大肠杆菌，轮状病菌感染引起的腹泻统称为“小儿肠炎”第2页/共88页概述腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月~2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。第3页/共88页为什么说腹泻病是儿童

最常见疾病之一？WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51‰。第4页/共88页病因易感因素(内因）消化系统发育不成熟，生长发育快机体防御功能较差:SIgA人工喂养第5页/共88页感染性因素肠道内感染肠道外感染病毒:轮状病毒细菌：大肠杆菌真菌：白色念球菌寄生虫外因非感染性因素病原体病原体毒素饮食气候精神第6页/共88页感染性因素-肠道内感染病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。图1细菌：

(1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。

(2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。真菌：白色念珠菌.图3第7页/共88页轮状病毒腺病毒

冠状病毒星状病毒第8页/共88页霍乱弧菌痢疾杆菌第9页/共88页阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫白色念珠菌第10页/共88页感染性因素-肠道外感染发热和病原体毒素作用——消化道功能紊乱。肠道外病原体同时感染肠道。第11页/共88页非感染因素饮食因素：即食饵性腹泻进食过多、过少、不定时，成分不适宜等。气候因素：冷-肠蠕动增加，热-消化液分泌减少，吃奶过多，增加消化道负担。精神因素:精神紧张—肠道功能紊乱。第12页/共88页发病机制与临床第13页/共88页非感染性腹泻饮食不当食物未被充分消化、吸收积滞在肠道上部，酸度下降肠道细菌上移、繁殖食物被发酵、腐败

短链有机酸增多腐败性产物（乙酸、乳酸）（如胺类）

肠腔渗透压升高

水份进入肠腔肠蠕动加快

腹泻

第14页/共88页病因喂养不当；临床特征腹泻轻，无脱水，无中毒症状；大便特征水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。第15页/共88页ETEC肠粘膜上皮细胞繁殖肠毒素不耐热肠毒素（LT）耐热肠毒素（ST）

上皮细胞膜受体结合

腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMPGTPcGMP

肠上皮细胞吸收减少（Na＋、Cl－、水）分泌Cl－增加肠液增多，超过结肠吸收能力

腹泻（水样）激活激活细菌性肠炎（分泌性腹泻）第16页/共88页病因产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌；临床特征腹泻明显，容易出现脱水电解质紊乱；大便特征水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常；其他一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。第17页/共88页侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层充血、水肿、浸润

渗出、溃疡、出血腹泻（血便、粘液便）细菌性肠炎—渗出性腹泻第18页/共88页病因痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌；临床特征

全身中毒症状重、发热、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多；大便特征

粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞；其他不同细菌侵入及累及部位不同。第19页/共88页感染性腹泻-病毒性肠炎轮状病毒

小肠绒毛上皮细胞

复制

上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代回吸收面积↓

双糖酶活性↓

水电解质吸收↓

肠腔渗透压↑

腹泻

第20页/共88页病因各种病毒临床特征腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。大便特征外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。其他最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。第21页/共88页临床表现第22页/共88页分型轻型腹泻特点:①胃肠道症状轻②无脱水③无中毒症状重型腹泻特点：①胃肠道症状重②明显脱水，电解质紊乱③中毒症状重第23页/共88页临床分期

病程急性腹泻：<2周迁延性腹泻2周—2个月慢性腹泻>2个月第24页/共88页几种常见肠炎的临床特点第25页/共88页轮状病毒肠炎病原A组轮状病毒流行病学：病人和病毒携带者为传染源粪-口或呼吸道传播好发年龄：6月-24月小流行或散发，好发秋冬季第26页/共88页Rotavirus第27页/共88页

临床特点

1起病方式急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；

2腹泻特征大便外观、量、次数、常规；

3伴随症状脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒；

4自然病程3-8天；

5肠道外表现心肌炎、脑炎、皮疹；确诊依据大便轮状病毒抗原检测。第28页/共88页大肠杆菌肠炎病原大肠杆菌流行病学：病人和病菌携带者为传染源粪-口或呼吸道传播好发年龄：2岁以下（产毒性大肠杆菌感染）及学龄儿童小流行或散发，好发5-8月

第29页/共88页大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎大便特点伴随症状全身症状致病性和产毒性蛋花样或水样，混有粘液呕吐重者可出现侵袭性粘液样、带脓血、有腥臭味恶心、呕吐、腹痛、里急后重严重出血性黄色水样便，后转为血水便腹痛第30页/共88页金黄色葡萄球菌肠炎病原体：金黄色葡萄球菌。感染途径：口大便性状：呈暗绿似海水色，粘液多，有伪膜，少数有血便，有腥臭味。全身症状：发热、恶心、呕吐、乏力，谵妄甚至休克。大便镜检：大量脓细胞和革兰氏阳性球菌。便培养：金黄色葡萄球菌生长，凝故酶试验阳性。第31页/共88页空肠弯曲菌肠炎流行病学：夏季，好发于6个月-2岁婴幼儿。大便性状：呈水样、粘冻样或脓血便，有恶臭，每天少于10次。全身症状：严重者有发热、呕吐、脱水等。便培养：病原培养或抗体检查阳性。第32页/共88页鼠伤寒沙门菌肠炎流行病学：夏秋多见。多为2岁以下婴幼儿。新生儿室可造成流行。症状：腹泻，重者达数十次，伴发热、呕吐、腹胀等。大便有腥臭味，水样稀粘液便。年龄越小，病情越重，伴脱水、酸中毒、败血症、感染性休克。病程：2-4周，部分患儿病后排菌2个月以上。大便镜检：大量白细胞、红细胞。第33页/共88页真菌性肠炎病因:白色念珠菌为最常见的病原菌。流行病学：体弱儿、大量使用抗生素，长期使用激素和免疫功能低下者多见。临床表现：大便次数增多，黄色稀便，泡沫多，带粘液，有时见豆腐渣样细块。第34页/共88页辅助检查第35页/共88页辅助检查血常规粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）血液生化十二指肠液检查第36页/共88页诊断和鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞生理性腹泻流行病学：小于6个月的婴儿，外观虚胖，有湿疹。原因：吸收不良，乳糖不耐受导致小肠消化吸收障碍的疾病第37页/共88页诊断和鉴别诊断大便有较多白细胞者细菌性痢疾阿米巴痢疾：大便中有大量红细胞，可查到阿米巴滋养体，全身症状不明显。坏死性肠炎：中毒症状重。大便糊状呈暗红色，逐渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。第38页/共88页预防第39页/共88页加强卫生宣教宣传母乳喂养培养良好卫生习惯注意气候变化避免长期滥用广谱抗生素第40页/共88页治疗第41页/共88页治疗原则调整饮食加强护理药物治疗控制感染微生态疗法(microcologicaltherapy)粘膜保护剂(intestinalmucosaprotector)止泻剂纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡第42页/共88页调整饮食减轻肠道负担质：➢原则不禁食（呕吐重可禁食但不禁水）➢停喂一切不易消化食物➢继母乳喂养➢人工喂养改为稀释奶、米汤、豆浆➢渐过渡到正常饮食量：量：热量维持在基础热量需求以上/日第43页/共88页控制感染大肠杆菌药物：庆大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮、复方磺胺甲恶唑、氨苄西林等，疗程7天。金黄色葡萄球苯唑西林50-100mg/(kg·d)第44页/共88页小儿腹泻液体疗法第45页/共88页小儿体液代谢特点小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大表1小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点细胞内液的阳离子主要是K+，占78%

细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上第46页/共88页不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿婴幼儿年长儿成人体液总量

80706555~60细胞内液

35404040~45细胞外液

45302515~20间质

40252010~15血浆

6555第47页/共88页水电解质酸碱

平衡失调第48页/共88页（一）脱水定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少第49页/共88页1、脱水程度的判断

脱水程度轻度

中度重度体液丢失<5%5-10%>10%

占体重%

失水量(ml/kg)5050-100100-120

精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明显凹陷深凹

眼泪有减少无

口唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差

尿量稍减少明显减少无尿

肢端循环暖和稍凉凉、湿（厥冷）第50页/共88页第51页/共88页第52页/共88页第53页/共88页第54页/共88页第55页/共88页

指体液渗透压的改变，临床常根据血清钠的改变判断脱水的性质.

2、脱水性质第56页/共88页低渗性脱水：电解质丢失比水多，血清钠浓度<130mmol/L。原因：慢性腹泻，营养不良输入大量非电解质溶液，长期限制钠盐同时用利尿剂大面积烧伤。机理：细胞内液增多部分水细胞外液

C外液渗透压易休克第57页/共88页等渗性脱水：水和电解质成比例丢失,血清钠浓度为130-150mmol/L。原因：一般腹泻胃肠引流短时饥饿机理：细胞内液细胞外液第58页/共88页高渗性脱水：水比电解质成丢失多,血清钠浓度为>150mmol/L原因：短期内大量水样便机理：细胞外液细胞内液电解质渗透压症状轻补偿水第59页/共88页脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠>水钠=水钠<水失的比例血钠(mmol/L)<130130-150>150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎

第60页/共88页

（二）酸碱平衡紊乱原因大量碱性物质随大便丢失摄入热量不足，脂肪分解，酮体产生血容量减少，缺氧，乳酸堆积肾血流量不足，引起酸性代谢产物堆积第61页/共88页（二）酸碱平衡紊乱临床表现：

根据血HCO3-测定值分为三度轻度（18—13mmol/L）中度（13—9mmol/L）重度（<9mmol/L）第62页/共88页临床表现轻度:无明显症状中度：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇樱红重度:出现呼出气体可有酮味,心率加快，昏迷严重者心力衰竭。第63页/共88页治疗：主要治疗原发病。经补液仍有酸中毒症状者，补充碱性液：5%碳酸氢钠。加5%葡萄糖稀释3.5倍成等张液体。(1.4%碳酸氢钠）第64页/共88页（三）低钾血症血清钾低于3.5mmol/L

原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）钾向细胞内转移临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低（2）心电图异常:出现U波，心律紊乱（3）肾脏损害：多尿、夜尿、口渴，多饮。第65页/共88页治疗治疗原发病和补充钾盐。药物：氯化钾3-4mmol/kg(22-30mg/kg)静脉点滴：浓度-不超过0.3%

时间-不短于6-8小时第66页/共88页（四）低钙血症血离子钙<1.0mmol/L

低镁血症：血镁<0.74mmol/L原因:(1)进食少，吸收下降(2)大量从粪便中排出(3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降(4)原有佝偻病或营养不良者临床表现：神经、肌肉兴奋性增高第67页/共88页腹泻病的液体疗法第68页/共88页常用溶液非电解质溶液电解质溶液生理盐水：等渗，临床常以2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠混合，使钠与氯的比和血浆相似。碱性溶液：碳酸氢钠，乳酸钠第69页/共88页一、口服补液ORS配方氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖ORS原理小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制适应症1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者口服量的计算预防脱水轻度脱水中度脱水20~40ml/kg50ml/kg100ml/kg自由饮用4-6小时4-6小时第70页/共88页二、静脉补液适应症1）中度以上脱水2）呕吐频繁者第71页/共88页常用液体成份

每100ml含溶质量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-渗透压(mOsm/L)血浆

1425103243000.9%NS

0.9g154

154

等张5%GNS5g154

154

等张5%GS5g

05%NaHCO3

5g595

595高张3.5张1.4%NaHCO3

1.4g167

167等张

10%KCl

10g

13421342

高张8.9张溶液种类第72页/共88页常用的几种不同张力液体的配制

0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3张力2:1等张含钠液2

1等张2:3:12311/24:3:24322/31:212

1/31:414

1/5第73页/共88页静脉补液的步骤1.第一天的补液：三定、三量(1)补充累积损失量定补液量（定量）由脱水程度决定脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg第74页/共88页定补液成分(定性)由脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性液体张力2/31/2液体种类4:3:22:3:1

1~2/32:1等张含钠液或4:3:2第75页/共88页定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定累积损失量应在头8~12小时内补完，余下时间补充继续损失量和生理需要量；第76页/共88页

如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，即2∶1等张含钠液15~20ml/kg（<300ml）、30~60分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量。

高渗性脱水注意事项:速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。

第77页/共88页（2）补充继续损失量定补液量（定量）10-40ml/kg定补液成分(定性)1/2-1/3张定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16h匀速滴入（3）补充生理需要量定补液量（定量）60-80ml/kg/日定补液成分(定性)1/3-1/5张定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16h匀速滴入第78页/共88页根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量轻度脱水为90-120ml/kg

中度脱水为120-150ml/kg

重度脱水为150-180ml/kg第79页/共88页2.第二天的补液补充继续损失量和生理需要量