现代药事与药物使用管理与持续改进问题研讨

MQI.14.1

要求；完善组解读重评估政情况组织情况评估编任资评审尺要落尺具办

评定尺方到“定落或细要求方重办重要90%到“B/A〞“〞要求细落情况情况评估办重要.1.2

【到“C〞级病院药事打组织机点组织，其员组成、工作职责符合定。构健全、职明确、会每年不少2次。有相应工作度、纪和落实办；有本病院“药品处集〞和“根本用药给目录循录完整MQI.14.1.3

“一品两规〞的规凡调整药出产企业或供商和临时请购入药品有相应的打点制度和审流程。4.按期论院使情和床问，药临应用打点如菌物的分级打点、明用药等进行打点，打点制度。【到达“B/A〞级除符“〞要求外，还应按期查抄药事打点织工作职责例会执行情况有查抄记。药事打点组织讨论本院临用药问题及合用药的议每年不少于4次会提出改良法，有会议记录病“药品处〞“根本用给〞年调整一有录。病院“根本供给目录〞规数：〔病院便宜制剂除外〕床：西药应≤1000种品规，中成药≤150品规800床以：西药≤种规，中成药≤200种品规。“根本用药供目录〞外品的购不过本院总药品品数的。4.制订符规抗药、液及危品使及打点方，临用药有具体评价方、有改良办和干预方法【到达“C〞级药的与药人员事药工作或药分责。业人员的和符规定，对药业人进行和。

2.病院分责人具有药或临床药业本以上高以上业职职，病药人。级人应具药以上业职审处方和用药药以上业职、用应药以业职人。药业人制符合的合病组制〔行规，药业人员全院人员以上。本业以上人药业人总数30%，人根合理，高以上药职员10%以上。对药人员进行业和，规定的分。相临床药和药物床应用。【到达〞级】除符“〞要求外，还应病院对药品点工作，实行打点的制度与流程本上员药人员数35%，高以上药业职人以上。和合理：临床药人和方：、作合临床，每少有级以上，有查抄有总有入院的全院人员合用，有纪录。MQI.14.2病院理遴选的药品宜的，有制药，时供临床使用。【】点评病院药事打点组织临床合理用的和干预办，对药品的制和临床用药程度。评审尺度与要点

评定尺度与方法MQI.14.2.1

【到“〞级】列入“品处方集1.入病院根本药供给录〞的药品有合理的藏。每年增减调整药品≤5%。和“根本用目录〞中的药品，适宜的贮备，有药采购供给打点制度。

有药品采购供打点制，有定的供药渠道。无假药：无从未批准注册的供药渠道购药品无配制、发卖、使用未经批准的病院制剂药品采购供给工作无违规情况，有自查记录。【到达“B/A〞】除符“〞要外，还应查抄与总药品采购应打点制度执行情况，每年至少二次，有录。按期查抄库存药品的质量，合格率达99.8%。%以上药品存周转少于日，按期评估有阐发陈述改良提高办。4.发出药质量合率达100%，有自查录。【到达“〞级】成立药质量监控体量督打组织，有质量打点制度和量题陈述途径。制定有品收制系，有效控药品质量。

度和程序，管每个环节品的质量。2.药品质量监室负责人由主药师以人员担。【到达“B/A〞】除符“〞要外，还应有制度管负责品质量监控人员工作的立。按期药库、调剂室药质量行，有记录查。每室用药品的打点使用行次查抄，记录整。病院有药品量，处、理本药质量监控工作，改良办法，记录。MQI.14.3、贮存药品；药品调剂制剂配制用药集中配符合规，包管的环中行。【】点评估病院备包管用药、包管品质量和药效的备、。评审尺度与要点

评定尺度与方法MQI.14.3.1

【到达“C级】病院贮存药品的场符合规定照药物和存量配制有湿、温度的控制系，合、设施与备符合风、防火、防虫防鼠、盗设施和办法。设施设备质量符合规定，有关规定。

运行正常。2.药库药品存放区域远离污染，温湿度和照敞度符合有关规定按照药品的性、特点离设置冷藏库、阴库、常库，药饮片、“、麻精〞药品、危险品等按有关规定离设库贮存。药品库规定设置验收、药、发药等功能区。3.效期品先先用、近期用、有具体打方法、控制办法和记录。有高危药目录，各环节贮的高危药设置有统一警示记。防腐剂、用药、消剂等药品与内药、打针剂分储存。药品名、外不雅或外装相似的药品分开置，并作明确示。药采、收储、管供给；药库量进量调室库存量使量行计算机帐打点，按期盘点，物相符。除药品使用科或病，药品储存打由药。【到达“B级】除符合“C外，应药库不中药饮片库符合度和有关规定1.500-1000，量1000-2000/，300-400m2:2.1000150或量2000/30m

2。【到达“C〞级行“打点药打点制度实办法。药设置有“毒、麻精〞药品用品〞打的有关规定控及警设施；调剂室和各病区、室有用保险有防盗施；放性药品按有规定。病院“、精药品〞行级打点和实行“〞点制度。病院“、精药〞行点，具药品到。【到达“B级】除符合“C外，应病院特打点药〞按，有记。各病区、室有“麻精〞药品打点度，并实。“特打点药品打点各环节办，有法，记录。【到达“B级】除符合“C外，应有等备用药品目录量，质量，确保并。MQI.14.3.3

【到达“C级】院的等备用1.存放科、区室、室各室等备药有点药品进有效打点

和使制度。确保质与，并打点药品使用及或近效药品及或。。【到达“C级】有药品召回点制度品召回打点制度和措置程序。发现、药时应按定时述关分、迅召，善留，集留有原始记录。及时回调剂错的药品，有原纪录。【到达“B〞级除符“〞要求外，还应有过失阐发制度和良办法。.5

【到达“C级】成立完善的品打点品点算机件统〔度尺的依？，与院体信系联网信息系统，病院整体信息统联网运行。有制度确保调

应行应合《子历根尺》相关规，对品格及调、保属等息实现合打点有信息系统联网的方用药技术撑持软。完品查询系统与品使用接有的人员可便利地查询当令获取正确的药品息。药库调室药进、、、用实打点统实药定和数化点包罗目和统计、方点评阐发统计等【到达“B/A〞级除符“〞要求外，还应有适的合药软件系统，处方技术撑持，并按。过用系统对药等实计算机处方与用时点。【到达“C〞级1.处方〔用医〕剂按《机药打规定和处打方》等关定剂、发药品的确性。

病院有统、尺度药品调剂与品分发统和打点制度药品使用应用原。的品应用，持适当的，要有度录。应量药品，假有进行品分，分品应有规程，有适当，外包应有药品和分。药行或发药院调剂室药整、符合要求合应有时的药调剂。调剂应有与，发调剂。对病〔〕制剂药品实剂量发，剂按剂量发药。9对病〔〕要使用药品按打点药，按有关定对药进行打点，保量并有记录【到达“B/A〞级除符“〞要求外，还应调剂〔药调剂〕符合尺和关规定1.调剂室人/200-280m

2

:人/，2量>4500人/，1000人/，40m212-30m22.院调剂室病501-1000180-280m2:100，调剂室

2。12-20m2

。对用部实行集调的，调剂室对药和实行集的，。【到达“C〞级病院制剂的制与使制有《院制剂可证》，取得制批准文号有制剂质量尺度用符合有关规定施、备和打点制度按规定配备药学专业技人员。3.经省级药监督打点部分批准后，方可病院之间调使用。【到达“B级】除符合“C〞要求外，还应1.有主药师以上专人负责制原料、制成品质量验，原始记录及复核记齐全。2.有剂质改良办法追回制度有原始记录肠外营养液危害药物等静脉用实行由

【到达“C〞级1.肠外营养和静脉危害物由药学部分集中调配供给按照《静脉用药中调配质打点尺度》《静脉用药集中调配操作程》关规定进行打点与操作有相关工作度。药学部分集调配供2.对工作人员有岗位训制度，培训案和记录给。

有主管药师以上人审核处方和参静脉药物临床应，对不宜用药期阐发、结，能有效干，记录药学员按实际需要另行增加编工作量害药物每人个工作日40-50肠外营养液每人每工作。在病分调配的静脉药参《脉用集调质打尺度和静用药集中调配作规程》进行改，有打点制度、有办法。病院“静用调配〞、静用实行中配，合规，员调配中设、设、备等合静用集调配量点度规定持行部分的准中调的许证批复。【到达“B/A〞级除符“C要求外，还应处方；级物符%。对临床的液量和用液的不良阐发、改办法、有记录。有相关制度和，尺度处方用药、录、审核以及用药等行【】点病院在药物程中包管、有效和得药的办法，临床合用药审尺度与点

定尺度与法MQI.14.4.1

【到达“C〞级临床药物治执行有遵循合理用药则药品说明书临床诊疗指〞“床路径〞等规。关法规、规制度，《处方打方法》相关要。遵循相关技尺度。处方点方法》对处方行适宜性审核和配发药，并按照具体况对患者进行用交代。4.超说明用药有相应的打规定。【到达“B/A〞】除符“〞要求外。还应有对临超说明书用药的监控法和记录。病院年用金排序前十位的品应病院质及当的主要医疗任符合无辅助用药；无特殊点的抗菌药物。病院制定可的监机制与办法，对临床合理用药进行有效预。病院较完的床用药监和超常预体，对床超常用药趋势及干预有干记录和良监记录。.4.2

【到达“C〞级医师具处、应按1.医师处方应符合《处方点方法》中对注册执医师处方权的规定。照《处方打方法》2.按照处方打点方法》制定医师开处方、药师调剂处实施细则。的要求执行

医师处方签名或签章式样别离在医打点药学部分留样存。方和用药医，医师或签章与样。按“院用药录〞开具方药品和药业与“病院用药录〞。【到达级〞】除符“〞要求外，还应每方点记录和方发，不理处方。药品用名用达【到达“C级】用药定相关的方可行药。医及执药医2.用药医对，无并有者签名。应遵规，3.按处方或医药时对药名、用法用、药、药品效、外不质对无。

等进行对与，并签。有药的办法。在药前应当患者用中，并记。院患者疗要的药品药学部分，不用者品。应符合相关定。【到达“B/A〞级除符“〞要求外，还应药要患对药物的情。按照药时患发药，并明用法。对药有发和改办法，有记录。【到达“C〞级已开具处方并遵医正在用的所有处方及医用药应病历中记录。嘱使用的药应记入的每次给均记录。病历。MQI.14.4.5

3.所有用药息在出院或转院时归入病历留存。【到达“B/A〞级除符“〞要求外，还应病历记录中明确的用药依据阐发。临床师为“实施临床路径单病种控制病例、重点肿瘤住院患者〞成立历。【到达“C级】药师按照处方打1.由师以人员承当审核处方作，依据《处方点方法》的相关要求审核处方用药医点方法对处方进嘱是尺度、适。适宜性审核对病人2.对不尺度处方、用药不适宜处方进行效干预，及时与大夫沟并记录。进行用交代与指导。

调剂处方流合，按关定做到“查十对〞调剂过程有第人对，立班时双签字对。发出的品应标有用用量和特殊考前须。发药对患者进行用交代用药指导存殊的用药指导。要时病人用药导。用药有药师上人员合用药效。住院嘱单按照方打点，药师师的医，依的药医嘱作调剂的依据，确用药适当性及确性。成立药过记、度，有录。对药师行按的、对性的药，有记。【到达“B/A〞级除符“〞要求外，还应有过阐发制度和法按进行过，并记录。调剂出过%。由人员为患者用，有记录并对患者的开合理有用药作。药师对处或用药医嘱的适宜审核，应在处方药品和剂前行。有人对过工作进查，达效。有进临床合理用的的法。人对临床不合理药进行干预效发有记录。病院按照《药临床应用指》要求合理使用品，并有。【】重点是病院实《药临床用指导、《病院处方点打点尺度行》相关制度具实施及效。病院打点进临床合理使用药品工作具实施及效。审度与点

定尺度与方【到达“C〞级】病院按照导原物临床应用和打点施细则〞，“抗菌药物分打点制度〞。则》结合本实际情会医务处、感科按期组织抗菌药用药询拜访，发现用药问题，有记况制定“抗药物临

录。床应用和打实施细3.每月随机抽查急诊方100张、住院病历30份，按抗药物分级打点规，无越级则〞，制定菌药物分级打点制，并

用符合率于90%。【到“B/A〞】抄贯彻实情况。除符合“C〞要求外。还应每6个月传递一次本院细耐药情况，有发与对策陈述查阅传递文件应是由查验院感、药学三方联完成〕。上述陈述递病院药事打点组，会同医务处、院传染提出改良办法，有记录“特殊打点的菌药物〞制定临床应用评价尺，实监控干预，随机抽查的住院病历中使用殊打点的抗菌本合理MQI.14.5.2

【到达“〞级】抗菌药物打有适当织应成立抗菌药物点小组，人员布局合理职责明确。的组织并制订有章4次/。程，确职责，对

3.有对院抗菌药临床应用的打点，与价制。菌药物的不理使4.有对医务人员抗菌药物理用的记录。有查抄、干和改办法。落实〔

【到达“B/A〞除符“C要求外。还应查抄病抗菌临床应用打点，与评价制度。抗菌物临床应用和菌耐药监。病院床科抗菌药物合理用药情况医打点查指。按照抗菌药物床应用监的成抗菌药物使度和抗菌药使用率不抗菌药物临床应用。有干发陈述，达改良。【到达“〞级】1.病制定期用抗药物打点实施细对预用抗菌药物是1预应抗菌药物的抗菌药物使用规监控和有打点，有月陈述制度。有规定

【到达“B/A〞除符“C要求外。还应按章“〔〕期传染规定的适用与用药。于中。【到达“C〞级病院应当成立药使点打点尺度试行〕》的要求制定院处方点评制度，组健全，责明用评价体系持续开施和执行记录。展处方点评用药超方〔药医嘱〕进行点评，按期进行递和超常预警。常预警。

3随机抽查100门急诊处方此中自费处≥20张〕和出病历。【到达〞】除符“〞要求外。还应1.对待特定的药物特定疾病的物使用况进行装项评，有阐陈述和改良办法。2.按期发布处评价标与评价成果并与地的平均值比拟评估本院用药程度，进有效奖惩定。对不理处方行干预。有录。处方点评和超常警工作纳入病质量查目标促进医质量持续改良。MQI.14.6医、药师按照《家根本药物临床应用南》、《国家根本药物处集》，优先理使用根本物，并有相监督考机制。【】点评病院对国家根本药物的用情况评度与点

评定度与方MQI.14.6.1

【到达“C级】《国家根药物目方法》、《医机药打点规》制定本根本物目，录》中的应优先本物目录使用的相打规定。纳入本“处方当的要医任不，国家根本药物目》优先进病院根本用药集〞“根用药目录，临床应优先用。目录，作临床】药物，先合理外，还应使用，到达规定的使根本药物录》先使用的制。用比。

2.院用药，《国家根药物目录》使用符国家相规定。MQI.14.7有药物平监打制度不用药，监用药效果，按定陈述物不良并不良录病中。【】点评病院对用药平监制度的实情况应对的。评度与点

评定度与方【到达“C〞级实施药品不反响和反响与药害事件监测陈述打点度。用药错误陈制度，其医护人员应彼此配合对病用药情况进行监测点监测非预成立有效的害事件药物不良反响。有原记录和措置程序。查询拜访、措置程序。生重药不反响药事件应积进临床治做好疗录，留相关药品、品的样并对件行及的询拜、发，规上报生行部和药监督打部分。4.将患者发生的药品不良反响如实记病历。【到达“B/A〞】除符“〞要求外。还应成立有效的药害事件查拜访、措置程序和改办法。陈述严重用药错。将严重药物不良反响〔事〕与医疗风防范相结合，有持续的控和改良办法。MQI.14.

【到达“C〞级有完善的突事件药事点应预，组织层次清晰，人员分明确表达良好的合，各部分事打点急预案，药发事件善后工作原应急有明确规定。学人员可熟执行。事件医疗救药品录。【到达“B/A〞】除符“〞要求外。还应有突事应预案行有记录。查药学人，急预案，程，可配合床救。应急品可及和。3药学员配合床进行突发事件的医疗救治。4.临床药师突发事救治员，并表达用。有工作记录。MQI.14.8临药学工作，配临床药师与临床物治疗，用药询效进用药。【】重临床药学工作实情况，表达临床药制的实情况及其治疗作用度与点

定度与法【到达“C〞级报、疗药事打点规定临床合用药药学效。合药的分置床学〔〕，药上人，制工和打制临床药学作。。3.医员的药物相关和询效并阐发药品作病药品。【到达“B/A〞级除符“〞要求外，还应1.进行点、药临床应用，按药事打点织陈述监成与用药阐发。2.结合临床药学工作有案、查和.进行药案与测，案、和结，有床药工记和续改良办。实施临床病控工作，有床药师行相关的要求与工作记。【到达“C〞级成立临床药制度，药事管规定成临床药师制设床药师岗制定工和打点制度。重视临床药人才的师培方案，并入病院医疗技术人员培养方。培养。MQI.14.8.3病院应按照关规定

3.临药师工作入病院医疗工作心制度和医疗质量点体系。【到达“B/A〞级除符“〞要求外，还应落实和查抄床药师制建和人才培养方案。在病实多科联诊的度、序，表达床师作的求办。点是“疑难、高危、肿〞患者。【到达“C级】1.病院配备5上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工在4类药物的临床应配备专职临药师，，其工至少覆盖4个以上床专业科室。其资质合规定。药院系临床药学专业或学业全日制本科以后学历，并经毕业教育或在岗位培训后进入床药师工岗位。3.临药师应