口腔颌面外科教材课件 第七章口腔颌面部损伤

第七章口腔颌面部损伤第一节概论

口腔颌面部是身体暴露部位，最易受伤，如工伤、交通事故、意外伤害、殴斗伤、战伤等,且发病率逐年上升，以交通事故、工伤多见。

损伤特点一.口腔颌面部血运丰富在损伤时利弊••

利：抗感染及修复能力强，伤口易于愈合。初期清创受伤至缝合时间可长达24～48h，只要无明显化脓，就可初期缝合，(其它部位定为8h)。 延期缝合：污染较重伤口，先用纱布松填伤口，引流渗出物，术后3～5日伤口无明显感染，再缝合。 弊：血肿、窒息发生快、多，尤以口底、舌根部位为甚，应注意。一般四肢驱干伤＞８小时不宜做初期缝合。二、颌骨上的牙在损伤时的利弊•利：咬合关系错乱是骨折表征之一；咬 合关系的恢复是骨折复位的金标准。骨 折线上的健康牙应保留，可作为复位及 固定的条件、基础。•弊：牙碎片、牙石进入组织，形成异 物，易感染，要取出；骨折线的病牙， 可致骨创感染，要拔除。三、易并发颅脑损伤•解剖关系密切，颅脑损伤表现为脑震荡、 脑挫伤、颅内血肿及颅底骨折、各有其特 点。四、可伴有颈部伤•如：颈椎骨折、脱位、颈部血肿，可致高位截瘫或窒息。五、易发生窒息•口腔颌面部在呼吸道上端，可因组织移 位、肿胀（血肿、水肿）、舌后坠、血 凝块及分泌物堵塞发生窒息，应保持呼 吸道通畅，防止窒息。六、影响进食和口腔卫生•受伤后咀嚼、吞咽、张口等功能受限，防碍正常进食，牙弓夹板易集食物残渣，口腔卫生差，要作口腔护理。七、易发生感染•腔窦多，有口腔、鼻腔、鼻旁窦等，存 留细菌，与创口相通可致感染，清创时 应尽早关闭与腔窦相通伤口，减少感 染机会。八、特殊解剖结构损伤•腮腺→涎瘘；•面Ｎ→面瘫；•三叉Ｎ→感觉障碍。九、面容畸形，心理负担加重。第二节口腔颌面部损伤急救•威胁生命的并发症：窒息、出血、休克、 昏迷等。一、防治窒息•㈠、原因：可分为阻塞性及吸入性窒息，多种因素造成。１、阻塞性窒息（１）异物阻塞：血凝块、呕吐物、碎骨片、泥土等，昏迷时尤易发生。（２）组织移位：

上颌横断骨折，颌骨、软腭下垂阻塞咽腔；下颌骨颏部粉碎性或双骨折，可致下颌弓变小，舌后坠；或下颌骨体、颏部同时骨折，翼内肌牵拉→咽腔变小致～。（３）肿胀:口底,舌根水肿或血肿.2.吸入性窒息㈡、临床表现•早期：呼吸困难,烦躁不安，口唇发绀，鼻翼煽动。•严重：三凹征（锁骨上凹、胸骨上凹及肋间隙明显凹陷）•重者：昏迷、瞳孔散大，呼吸、心跳停止、死亡。㈢、急救处理•早发现，早处理，应争分夺秒，呼吸停 止４分钟以上，可造成大脑不可逆损害。1阻塞性窒息的急救⑴、迅速清除口、鼻腔及咽喉部异物：将患者置于头侧卧位或俯卧位，用手或吸引器清除异物。⑵、将后坠的舌用舌钳或粗线贯穿舌体缝一针拉出口外，头偏一侧。⑶、如上颌骨下移，可用筷子或压舌板置于上颌双 尖牙部位，将上颌骨向上提吊起，并固定在头上。⑷、插入通气管，适用于口咽部肿胀，可行气管插管。情况紧急，又一时无法插管，可在环甲膜处插入 粗针头或环甲膜切开，再改用正规气管切开术。２、吸入性窒息急救气切:可充分吸出血液、分泌物等，注意肺并发症。环甲膜切开术

紧急情况下，切开环甲膜进入声门下区。只能作为临时措施，不能长期代替气管切开。插管不应超过48h，因套管留置过久，可致环状软骨损伤→喉狭窄。应用正规气切后，缝合环甲膜。气管切开术手术要点：⑴、体位：头尽量后仰，正中，使气管变浅，居中。⑵、切口：环状软骨起向下方2～3cm。⑶、切开皮肤、皮下，在颈白线分开两旁肌肉直 至气管。拉力两侧均等，保持在中线，若遇颈 前v，可牵开或钳夹切断；若遇甲状腺峡部， 一般推开即可，较大时，可钳夹切断，防止 堵在切口处，给需换管者造成堵塞。⑷切开气管环2、3、4中任意1～2个，可切除部 分软骨环，以利放入套管。要上挑式切开， 否则易伤后壁。⑸、用气管扩张器或血管钳撑开气管切口，放入套管。

二、止血•分类：•••

动脉出血---喷射状鲜红色。 静脉出血---涌出、暗红色。如翼静脉丛出血。 毛细血管出血---渗血㈠、压迫止血１、指压止血，临时性措施，指压供血动脉近心端。如：颌外动脉、颞浅动脉、颈总动脉。颈总动脉压迫：环状软骨平面，胸锁乳突肌 前缘，压至第6颈椎横突上。每次〈3～5分 钟，可引起颈动脉窦反射，一般不宜使用。２、包扎止血：适于渗血或小血管出血。先将软组织复位，覆盖纱布，绷带包扎，不要影响呼吸，不要使骨折断端移位。3、堵塞止血：适用于鼻腔、鼻窦窦腔、创腔，腔窦内出血。用明胶海绵或再加碘仿细纱条。注意：①、不能影响呼吸，防止窒息。②、合并脑脊液漏时，鼻腔、外耳道不应填塞。㈡、结扎止血•

是最可靠止血方法，止血钳夹住血管断端，结扎止血。严重出血，局部不能止血时，可结扎颈外动脉，甚至双侧同时结扎。颈外动脉结扎术手术要点：１、体位：垫肩、头侧仰卧位。２、切口：自下颌角向下，沿胸锁乳突肌前缘作

5～6cm切口(颈总动脉分叉处在甲状软骨上 缘)。３、显露：切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈筋膜， 分离胸锁乳突肌前缘，向后拉，可见面总静脉 越过颈外动脉进入颈内静脉，可结扎切断，向 上牵开舌下神经和二腹肌后腹，显露颈外、内、 总动脉，2％利多卡因颈动脉窦封闭。４、鉴别颈外、内动脉：误扎颈内Ａ可致偏瘫、甚至死亡。颈外动脉：前方、较浅、有分支颈内动脉：后方、较深、无分支结扎前阻断血流试验：提拉结扎线，颌外动脉、颞浅动脉搏动消失。

三、抗休克治疗•休克是各种原因引起的以组织灌流量不足 为特征的一组综合征。•外科常见为：失血失液性、损伤性、脓毒 性（有别于内科、传染科中毒性休克）。•原因：创伤、失血失液。１、临床表现早期晚期•神清、兴奋、烦躁淡漠、昏迷••皮白、湿冷、甲皱微循环差｝颈Ｖ塌陷（外周血量不足）｝＿＿＿＿更差•••脉快、速呼吸困难少尿〈25ml/h消失更困难 无尿Ｂp．收缩压〈90，脉压差〈20测不出•若使用扩血管药，收缩压〈90．脉压差30-40，不是休克•平素高血压，sp120，但组织灌流量仍可能不足。２、治疗•原则：抗休克，恢复组织灌流量。关键在心血管、呼吸、肾脏支持。•失血失液性休克：补充血容量为根本措施，输血、输液。•创伤性休克：补充血容量＋镇痛、镇静，但禁用吗啡（抑制呼吸）•在补足血管容量的基础上，使用血管收缩药或舒张药物Ｐ次/分90-100100-120

失血量ml500±500-1000±

收缩压80-9060-80失血量红细胞压积500± 30-40％500-1000<30％

失血量

500±>1000

CVP<5cm失血量

>1000>120>1000<60>1000估计急性失血量的４项指标•红细胞压积：男40-52％女37-48％•中心静脉压：5--12cm水柱四、伴发颅脑损伤的急救•仅介绍常见颅脑损伤，以便与神经外科会诊１、脑震荡：

伤后短时间意识障碍，一般〈1/2h，可伴逆行性健忘，可伴有头痛、晕、恶心呕吐、失眠、耳眠、耳鸣，神经系统检查正常。(运动、感觉、反射，可否引出病理反射、意识，有无脑膜刺激征)。２、脑挫裂伤：是脑实质的损伤•昏迷：时间长•脑水肿：颅压↑症状（头痛、喷射性呕吐、

脉缓、Ｂp↑、血性脑脊液）•定位症状；感觉，运动障碍•病理反射及脑膜刺激征３、硬膜外血肿•伤后从昏迷中醒来→再昏迷•伴脑压↑症状＋脑受压症状（同侧瞳孔大、对光反射差、消失，对侧偏瘫）。•超声波--------中线移位•ＣＴ：可见血肿（最直接的诊断方法）•处理：手术脑脊液鼻漏：涉及筛板、筛窦、蝶窦、额窦的颅前凹骨折，岩骨骨折涉及耳咽管脑脊液耳漏：颅中凹骨折•治疗：不能冲洗，堵塞---免感染进颅。保持清洁，及时清除血痂。不捏鼻涕，避免打喷嚏---免颅压↑。抗感染，头高位。多数自愈，不愈者请神经外科会诊。五、防治感染•清创缝合，预防破伤风，ＴＡＴ1500u， 皮试阴性，肌注,最好24h内注射。创面 大于24h者，糖尿病，污染严重，剂量 加倍。严重污染者１周后重复，直至伤 口愈合（ＴＡＴ仅维持５～７日）。六、包扎和运送•包扎：可止血，固定骨折，防止污染，保护创面。•护送：防止窒息，昏迷者俯卧位，口鼻腔通畅。第三节口腔颌面部软组织 损伤㈠、擦伤：皮肤表皮破损，渗黄色组织液，少量出血可混有泥土。治疗：ＮＳ清洗干净，雷凡若尔湿敷。

㈡、挫伤•皮下及深部组织受损伤而无皮肤伤口，小血管、 淋巴管破裂，组织内出血→瘀斑、血肿。•表现：皮肤淤血、淤斑、肿胀、疼痛。 淤血２～３周可吸收，由紫→黄→消失。 血肿可吸收或囊变性、也可继发感染。 ＴＭＴ血肿→可能纤维化→强直。•治疗：止血、止痛、预防感染，促进血肿 吸收，恢复功能。２４h内冷敷、止血， ２４h后热敷、促吸收。•ＴＭＪ：出血多者关节腔抽血，关节减压、 休息，后磨牙垫高２～３mm，使关节囊 变大，颅颌绷带。１０天后拆除，张口练 习，理疗。㈢、刺、割伤•刺伤：锐器刺入体内，口小，伤道长，可能有异物。•割伤：锐器割裂而引起，边缘整齐，可伤及大血管→出血，伤及Ｎ→面瘫等。•处理：清除异物，止血、缝合，神经断裂应尽量吻合,抗感染。

㈣、撕裂（脱）伤较大力量将组织撕裂（脱），如头皮撕脱。•特点：伤口不齐，出血多，神经、血管断裂，

骨面暴露，痛、休克、感染。•治疗：撕裂-----清创、缝合 撕脱-----有血管可吻合者，可复位。伤后６

h内可将撕脱组织切成中厚皮片移植。〉６h者， 取健康组织消灭创面。二、口腔颌面部损伤清创术•只要全身情况允许，应尽早进行，是预防感染促进伤口愈合的基本方法。㈠、冲洗伤口•细菌进入伤口６～１２h内，多在表浅部 位，尚未大量繁殖，可通过机械方法予 以清除。１、(洗外)先用无菌纱布盖住伤口，用肥皂水、外 用盐水冲洗伤口周围皮肤，如有油污，可用汽 油或洗洁精清除。２、(洗内)麻醉下大量生理盐水、１％过氧化氢冲 洗伤口，用纱布团去除伤口内泥沙、组织碎片 或异物。３、(消外)创口周围消毒、铺巾㈡、清理创口(清内)•换手套。清创，剪除坏死组织。对于撕裂 伤，在口、唇、舌、耳、眼睑部位，即使 大部或完全离体，只要没感染和坏死，应 尽量保留，原位缝合，仍有可能成睢?进一 步去除异物，用血管钳等取出异物，金属 异物可Ｘ线定位、取出，对取出确有困 难，位于大血管旁，炎症重，也可暂不取 出。

㈢、缝合•初期缝合：血运丰富，即使伤后２４～４８h，仍可初期 缝合。对估计可能感染，可置引流物。••

延期缝合：已发生明显感染，可湿敷。 缝合方法：关闭与口、鼻、上颌窦腔相通伤口；骨面要有软组织覆盖，皮肤用小针、细线，精确定位缝合；组织缺损，或有感染不能严密缝合-----定向拉拢缝合，尽量接近正常位置。钮扣褥式减张缝合。三、各类入软组织损伤处理特点

㈠、舌损伤１、缝合时尽量保留舌的长度，即应纵向缝合，不应横缝２.先缝合舌创面，再关闭口底等创面，不要让舌缝在牙龈

口底上，预防舌粘连，影响活动。３、舌组织脆、易切割，粗线，边距大，加用褥式缝合㈡、颊部贯通伤尽量关闭创面，消灭创面。１、无组织缺损者：分粘膜、肌层、皮肤三层缝合。２、皮肤缺损多，粘膜可关闭者，作皮瓣转移或游离植皮３全层缺损情况允许，可作皮瓣、植皮术，双层修复。情况不允许，可粘膜、皮肤相对缝合，消灭创面，以后再整复。㈢、腭损伤

硬腭软组织撕裂伤：缝合粘骨膜。软腭贯通伤：分别缝合鼻粘膜、肌层、口腔粘膜。硬腭骨、软组织缺损与鼻腔、上颌窦相通：旋转粘骨膜瓣修复。㈣、唇、舌、耳、鼻、眼睑断裂伤应在６h内，充分清洗，抗菌素浸泡，缝回原位，细针、细线。第四节牙和牙槽骨损伤一、牙损伤挫伤、牙脱位、牙折㈠、牙挫伤：外力钝性损伤，影响牙周、牙髓。表现：牙周膜炎症表现，牙伸长、松动、咬合痛、叩痛。处理：重者：可松动，可自行牙列结扎，调合，患者休息，一般不需处理。㈡、牙脱位部分脱位、完全脱位。表现：牙在牙槽窝内位置明显改变或脱落。 部分脱落：伸长、松动、移位、嵌入深部等表现。完全脱落：离体。可伴牙龈撕裂，甚或牙槽突骨折。治疗：尽量保存牙部分脱位：复位后牙弓夹板固定２～３周。完全脱位：争取再植。㈢、牙折：见口内二、牙槽骨骨折外力作用于牙槽突，多见于前部。表现：骨折片及其上牙齿整体移动，咬合错乱，牙龈粘膜撕裂。治疗：复位、固定。第五节颌骨骨折颌骨骨折共性：肿、痛、出血、移位、感觉异常及功能障碍。一、解剖特点㈠、上颌骨：１、成对、面中部最大骨骼，中为上颌窦，有突起与周围骨衔接。２、多骨构成拱型支柱结构，轻暴力可分散,未骨折，重暴力→邻近骨骨折，甚至颅脑损伤。３、骨薄、松质骨多，血运好，损伤后出血多，愈合快。４、与腔窦相通，应注意抗感染。㈡、下颌骨１、体积大，位于面部突出位置，易受损伤。２、骨折好发部位： 髁颈:细小，直接、间接都可骨折，约占２５％颏孔区：尖牙长、颏孔下颌角区：第三磨牙高、深正中联合:

２１％２０％１４％３、强大的升、降颌肌群，使骨折断端移位，咬合错乱。二、临床表现㈠、下颌骨骨折１、骨折段移位受部位、外力大小和方向；骨折线方向和倾斜度，骨折段是否有牙；附着肌肉的牵拉影响---此最主要。⑴、颏部骨折a、单发正中骨折：两侧肌力相当，可无移位。b、双发骨折：降颌肌群→下后方移位→舌后坠→窒息。c、粉碎性骨折或骨质缺损→两侧骨折段中线移位、牙弓变窄、口咽腔变小--窒息。⑵、颏孔区骨折a、单侧骨折：前骨折段→向下、稍向外。后骨折段→向上、向内。b、双侧骨折：前骨折段→向下、后后骨折段→向上、内前共同造成→颏后缩,舌后坠→窒息。⑶、下颌角部骨折咬肌中间：咬肌、翼内肌中间，不移位。咬肌之前：前骨折段→下、向外类似单侧颏孔骨折。后骨折段→上、内⑷、髁状突骨折髁状突头骨折，骨折发生在翼外肌附着点上方，发生在关节面上→不移位。少见。髁颈部骨折多见。折断髁突因翼外肌作用常向前、向内移位，也可因外力加翼外肌作用，可向任何方向移位，甚至→颅中窝。a、单侧→升支垂直距离变短→患侧偏颌，及后移位不能向对侧作侧方移动后牙早接触，前牙开颌b、双侧→不能前伸，升支变短，后牙早接触，前牙开颌，侧方运动受限２、咬合错乱包括早接触，反合，开合，偏颌。３、骨折段活动异常，由整体运动→分散活动。４、下唇麻木：损伤下齿槽神经时。㈡、上颌骨骨折１、骨折线：上颌骨与颧骨、鼻骨等相连，最常见发生在骨缝及薄弱处：常见横断骨折。⑴、LeFortⅠ型骨折（低位骨折）：梨状孔下方→翼上颌缝⑵、LeFortⅡ型骨折（中位骨折）：上颌骨额突缝→鼻梁→眶内侧壁→眶底→颧上颌缝下方→翼上颌缝（或翼突）可波及筛窦达颅前凹→脑脊液鼻漏⑶、Le-FortⅢ型骨折（高位骨折）：上颌骨额突缝→鼻梁→眶部→颧额缝上方→翼上颌缝（或翼突）→颅面分离：面中部凹陷变长。眼睑结膜下出血，眼球下移，眶周淤血，呈眼镜征。可伴：颅底骨折或颅脑损伤→脑脊液耳、鼻漏⑷、上颌骨垂直骨折（矢状骨折）:把腭骨分成左右两半。２、骨折块移位：

多无强大咀嚼肌群附着，移位受外力方向和重力影响常下垂 一般常向后下方移位（仍受翼内、外肌影响）→窒息。３、咬合错乱：多为后牙早接触，前牙开颌（翼内肌牵拉）。４、眶及眶周变化：

伴眶内、眶周组织内出血，眼镜状眶周瘀斑，结膜下出血，眼球移位，复视。５、颅脑损伤：颅底骨折、颅脑损伤、脑脊液漏等。三、诊断了解损伤原因、部位、临床表现，再作全身、局部检查。望诊：骨折断处、可伴有创口、瘀斑、出血、肿胀，张口受限、牙列错乱、颌骨异常动度、咬不住压舌板。触诊：骨折断处压痛，扪出移位台阶；异常动度；骨擦音。Ｘ光摄片：

可了解骨折线部位、数目、方向、类型、移位情况、牙与骨折线关系。下颌骨：侧位；后前位。上颌骨：华氏位；头颅铁氏位；上颌咬合位。ＣＴ：二或三维ＣＴ。四、治疗㈠、治疗原则１、处理时机：应及早处理。合并危及生命的损伤，宜先抢救生命，待全身情况许可，再处理颌骨骨折，或一并处理。２、合并软组织损伤的处理：先关闭口腔内伤口→固定骨断端→外部伤口关闭。３、骨折线上牙的处理：尽量保留、可作固定，牙胚也应尽量保留。牙有龋坏、折断、炎症应拔除，防骨创感染。４、正确复位，可靠固定：应尽早进行，以恢复咬合关系为标准，可用牵引复位或手术切开复位。固定时间：颌间或单颌牙弓夹板下颌骨４周；上颌骨３周骨内固定---一般不取出。㈡、颌骨骨折的复位与固定方法复位固定的基础下颌骨骨折：以上颌牙咬合为标准。上颌骨骨折：上颌骨以颅面骨为基础,颅颌牵引固定,头颏绷带。以下颌牙咬合为标准。下颌骨上颌骨都骨折：先复位下颌骨，再以下颌为标准恢复上颌。１、复位方法金标准：恢复原有咬合关系。⑴、手法复位：早期、尚未发生纤维愈合。⑵、牵引复位：手法复位不满意或已有纤维愈合①、颌间牵引：上下颌分别安放牙弓夹板，根据骨折方向安放橡皮圈，逐渐复位。Ａ：直接用于下颌骨骨折Ｂ：上颌骨骨折，先作颅颌固定，再作颌间牵引。②、颅颌牵引：用于上颌骨骨折。上颌牙列安牙弓夹板＋石膏帽。⑶、手术切开复位用于开放、清创同时复位固定；非手术不能复位者；已错位愈合者。２、固定方法：⑴、单颌固定：优点：可以张口，有一定功能，但必须复位准确、固定可靠，咬合关系恢复的基础上。①、单颌牙弓夹板固定法： 适用于无明显移位的线型骨折。②、切开复位、骨间固定法：适用于开放性骨折；陈旧性错位愈合，或骨不连；儿童骨折，手法不能复位，固定效果不佳者。不锈钢丝结扎固定微型钛（钢）板、螺丝钉固定即坚固内固定,适应症最广加压钢板、螺丝钉固定③、骨钉＋金属支架外固定法。④、克氏针骨内固定法：适于颏部或髁突颈部骨折。⑵、颌间固定优点：使骨折在正常咬合关系的位置愈合。缺点：张口不能，进食困难，口腔卫生不易保持。①、简单颌间结扎法：缺点：个别牙负担过重②、小环颌间结扎法：缺点：同简单颌间结扎法。※③、带钩牙弓夹板颌间结扎：最好，可用成品、也可自制。④、粘片颌间固定：缺点：易脱位。⑶、颅颌固定：主要用于上颌骨横断骨折或颅颌分离骨折。①、外固定法：都固定在石膏帽上。a、牙弓夹板石膏帽固定口内钢丝结于第一磨牙的牙弓夹板上,穿颊连于石膏帽的支架上b、口外须牙弓夹板或金属托盘固定法口外须牙弓夹板或金属托盘→连于石膏帽上c、头颏石膏绷带固定法先作颌间固定恢复正常咬合，上下颌固定在起→固定于颅②、内固定法----固定在颅面骨上a、金属丝颅骨悬吊法

在上颌安装牙弓夹板→固定于颅骨上（额骨颧突、颧骨、眶下缘等处）b、骨间结扎内固定颧额缝；眶下缘；颧上额缝等可用小切口，也可用冠状切口；可用不锈钢丝，也可用不锈钢板或钛板、螺丝钉固定-----坚固内固定。㈢、髁状突骨折的治疗保守疗法：手法复位＋颌间（患侧磨牙区加垫）牵引，髁突未完全复位者可随功能活动改建调整。儿童骨折要保守。成人髁突头部骨折要保守。手术切开复位固定：①保守治疗咬合功能未能恢复者。②成人髁颈下骨折，更是适应症。③髁状突移位明显。髁状突脱位。估计保守治疗无效者。a、切口：1.耳前拐杖切口入路:2.颌后下入路：3.两种切口结合b、克氏针内固定：下颌角处进针→下颌升支→至髁突内，可辅助耳前切口观察克氏针走向，克氏针一般４周后取出。（四）、无牙颌骨及儿童颌骨骨折的治疗1、无牙颌骨特点：吸收明显、细、质脆易折。•处理：•骨移位不大：手法复位+原有义齿+颅颌绷带。•移位明显：手法复位+颌周结扎法固定。或手术切开复位微型夹板固定2、儿童骨折•特点：骨柔韧富有弹性，多见青枝骨折， 无明显移位，内有牙胚，恒牙萌出后，咬 合关系还会调整，对复位要求不高。乳牙 列：牙冠短，根吸收，很难作牙间或颌间 结扎。•治疗：保守疗法，颅颌绷带+自制塑胶夹板•手术：开放伤口；移位很大的。第六节颧骨及颧弓骨折•解剖特点：颧骨、颧弓是面部最突出部 分，易受外伤，与上颌骨、额骨、蝶骨、 颞骨相连——多为联合骨折。•颧弓细——易骨折一、分类：•往往是颧骨、上颌骨、颧弓复合骨折。•单纯颧弓骨折：双线、三线型骨折二、临床表现1、颧面部塌陷：多循外力作用方向而内陷移位。2、张口受限：颧骨、弓内陷，压迫颞肌，阻碍喙突活动。3、复视：颧骨构成眶下壁，外侧壁大部，骨折后可使眼球移位；眼外展肌渗血，局部水肿；下斜肌嵌入骨折线中→复视。4、瘀斑：眶周、结膜下出血。5、神经症状：眶下N损伤→眶下区麻木。面N颧支损伤→眼睑闭合不全。三、诊断：外伤史、临床体征、X片•检查：•触诊：骨折区压痛、塌陷移位。颧额缝，颧上颌缝有台阶形成。•口内触诊：颧骨与上颌骨、喙突空隙变小。•X光：鼻颏位（华特氏位）+颧弓位，CT最佳。

四、治疗指征：畸形重；张口受限；复视； 神经症状1、巾钳牵拉复位：用于单纯颧弓骨折复位标准：张口不再受限2、颧弓部单齿钩切开复位：在颧弓骨折处作小切口3、口内切开复位在喙突外侧插入颧弓深面4、颧部切开复位法：颧部发际内作切口，在颞筋膜和颞肌间插入剥离子，至颧骨或颧弓深面，撬起。5、上颌窦堵塞法：

粉碎性上颌骨、颧骨骨折，碘仿纱条从下鼻道引出——2周后逐渐抽出。6、头皮冠状切口复位法：

适于：额、鼻、眶、颧区多发骨折；陈旧性骨折；可作坚固内固定。 优点：显露充分，明视下手术，避免了面部多处切口及斑痕7、面部眶外侧缘切口、复位、固定术

通过该切口可将颧骨、颧弓复位，并可坚固内固定。 再加眶下缘固定或加口内颧牙槽嵴固定，必须三处固定才稳固。第八节颌面部交通事故伤一、交通事业发达、事故伤急剧上升。我国1995年交通事故概况：死亡7万，列世界首列。各类交通事故伤中，颌面损伤发生率最高，达57-60%。男：女=2-3：1；16-40岁为高发人群。颌面部损伤可合并其他部位损伤，最常见为颅脑 损伤，其次为四肢、眼、胸腹脊柱和骨盆伤。交通事故的预防：系安全带，安全气囊、头盔。摩托车：不戴头盔遭受骨折的危险是戴头盔的3倍。二、颌面交通撞击伤分类评分标准——创伤简明定级标准（abbreviatedinjury

scale,AIS）AIS分6级1级：轻度损伤，如颌面部浅表撕裂伤，鼻骨 骨折，牙折。2级：中度损伤，深度大于5CM；或颧骨、下 颌支骨折。3级：重伤，但不危及生命，如眼球破裂或Le FortⅡ型骨折、下颌体部骨折。4级：严重损伤，危及生命，但可能存活，如LeFortⅢ型骨折。5级：极严重伤，可能导致死亡，如LeFortⅢ型骨折伴颅骨骨折，严重颅脑损伤。6级：为致命伤，24h内可致死亡，如颈总A全部断裂或颈柱C3骨折伴四肢瘫痪。三、面中部骨折•颌面部交通事故中最常见和难处理的骨折，常为复合骨折。•骨折常见类型1、上颌骨、颧骨和颧弓复合体骨折2、鼻-眶-筛复合体骨折，眶骨骨折3、LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折4、以上1、2、3的各种组合骨折•影响咬合关系与不影响咬合关系的分类•前者：LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折•后者：颧骨、颧弓骨折，鼻眶筛骨折，眶骨骨折1、不影响咬合关系的治疗目的与方法•颧骨、颧弓骨折及鼻眶筛骨折，恢复眼、鼻、咀嚼功能和面部容貌。•颧骨、颧弓骨折治疗方法同前。•鼻-眶-筛骨骨折恢复鼻泪器和眼的功能将鼻骨和内眦韧带复位，恢复外形。•治疗方法：双冠状切口，小接骨板固定。或局部小切口。2、影响咬合关系骨折的治疗目的与 方法•上颌骨骨折，与下颌骨对咬合关系•合并下颌骨骨折，先复位较易复位的（常为下颌骨），可上下颌对齐。•在对好咬合关系的前提下，将上颌骨作颅颌固定。•特别有用是小型、微型钛板的坚固内固定。•切口：局部小切口或头皮冠状切口。可沿 面中份支柱固定加强，这些支柱均可置板 。•面中份纵支柱：鼻上颌支柱，颧牙槽嵴支柱，翼上颌支柱•面中份横支柱：额支柱，颧弓和眶下缘构 成的颧骨支柱，上颌牙槽组成的上颌骨支 柱。四、眶骨骨折•可单独发生，也可与面中份骨折同时发生。•常见的为：眶底骨折、眶上缘骨折、眶顶骨折和眶内外侧壁骨折。眶底骨折有特点，专门论述。五、眶底骨折•常与其他骨折伴发，眶骨骨折包括眶底、顶、内外侧壁等处，尤以眶底骨折更为重要。（一）眼眶的解剖•眶底由上颌骨眶突+颧骨眶突构成。向后上倾斜。•特点：薄、弱、易骨折（后部薄弱有眶下 管、眶下沟；眶下裂。内下壁和筛骨纸样 板相通，其薄如纸。）•当受大于眼眶的物体打击时，可能出现眶 底骨折，眶内容物可疝入上颌窦，称暴裂 骨折，多由交通事故产生。（二）临床表现1、眶周瘀血肿胀：眼镜征；眶内出血多——眼球突出，眶下缘出现台阶。2、眼球陷没：①眶内容物疝入上颌窦；②眶容积增大，眶内容物相对减少。3、复视：①眼下直肌、下斜肌和眶底骨膜向下移位；②动眼N受损。4、眶下区麻木：压迫眶下N（三）诊断1、病史：比眼眶大的钝器打击史。2、体征：眼球陷没、复视；下直肌牵拉试验阳性（眼球向上旋转受阻力为阳性）。3、X线（华特氏位）、CT均能显示。（四）治疗•宜手术治疗：伤后1周为宜。•过早——肿胀未消•过迟——错位愈合，复视难矫正。•目的：使移位的眶内容物复位，骨折复位、固定。•方法：切口：下睑缘睫毛下作伤口，切开 皮肤，勿进入眶隔，沿眼轮匝肌表面分离 至眶下缘，切开骨膜。•复位：沿眶下缘分离骨膜至眶底，将疝入 嵌顿之下直肌，眶内容物复位，用牵拉试 验进行检查，直至眼球运动不再受限。眶 下缘断裂处复位固定。眶下区骨质缺损， 可植入骨片或代用品。骨折的愈合Ⅰ二期骨愈合•经历4个阶段，骨膜起重要作用。一、血肿形成期（4-5h）•骨折造成骨膜、骨髓、血管、淋巴管断裂，形成血肿，4-5h可形成血凝块。二、血肿机化•骨折后24-48小时内开始•A、炎症反应，血管扩张，血浆渗出，炎症细胞浸润，吞噬清除坏死组织。•B、骨膜增生，生发层形成成骨细胞与毛细 血管一起向血肿内生长，使血肿逐渐机化。三、骨痂形成•骨折后1-2周左右，血凝块被纤维血管组织 代替，再沉积胶元和钙盐。通过成骨细胞 和骨形态发生蛋白（BMP）作用，产生骨 样组织和新骨——骨痂形成。四、成骨形成期（2周后——5-6个月）•骨折2周后，骨样组织被钙化→骨组织→ （功能练习）骨小梁按力学原理排列。•骨质吸收，重建→原有结构。•临床愈合：骨内外骨痂和桥梁骨痂完全骨 化愈合后，其强度能承受肌力或外力引起 的应变力量时称。•下颌骨：至少4周，此类骨痂密度低，断端坏死吸收，X光示骨折线清晰可见。•组织学愈合：骨痂密度增加与正常骨无区别，骨折线消失，约5-6个月时间。五、影响愈合因素1、骨膜破坏程度：

尽量减少骨膜损伤，避免手法复位手法过重，切开复位剥离过广。2、血肿过大，影响血循，影响吸收机化。3、感染：使骨组织进一步破坏，牙碎片，异物易致感染。4、年龄轻者，快。正确复位、固定、动静结合。5、假关节