不动杆菌医院感染趋势及其对策课件

上海市院内感染质控中心1Helixian一种不断增加的多耐药

医院感染病原菌2

不动杆菌属（Acinetobacterspp.）葡萄糖不发酵、非苛养、严格需氧G-球杆菌，为NFGNB中的重要细菌。广泛存在于自然界。过去曾称为不动杆菌。现在确定有17个基因种，至少32种基因型。鲍曼不动杆菌与另3种密切相关，而未命名的3种以及13TU在表型上很难区分，也被称为鲍曼－醋酸钙不动杆菌复合体，是不动杆菌中最常见的类型。3VAP病原体（中山医院）1994-97（n=50）1999-2001（n=52）株%株%铜绿1920.11115.3不动1314.31318.6阴沟1314.357.1金葡77.7912.9其他5444.63246.1合计9110070100临床肺科杂志，1998；3：29中华呼吸危重监护杂志，2005；4：2665全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序菌名 94 95 96 98 99 00 01 合计绿脓杆菌 142 258 329 305 282 362 363 2041大肠杆菌 101 158 300 319 260 356 302 1796克雷伯菌属 81 203 177 291 257 312 258 1579不动杆菌属 92 147 164 204 205 224 268 1304肠杆菌属 60 136 119 234 236 206 194 1185嗜麦芽窄食单胞 15 1 97 50 33 95 106 397变形杆菌属 27 66 38 47 45 53 26 302沙雷菌属 13 30 41 43 19 26 31 203假单孢菌属 6 39 74 32 35 18 9 195枸橼酸杆菌属 29 23 37 40 32 64 42 81黄杆菌属 3 14 5 7 10 10 17 66洋葱博克菌 1 1 11 13 10 14 15 656鲍曼不动杆菌的敏感率

(PercentagesusceptibilityofAB)

1999~2004，瑞金786例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌

耐药%

I协和医院耐药监测986例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌

耐药%

I协和医院耐药监测1086例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌

耐药%

I协和医院耐药监测112004年54株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性3.8096.211-15TMPco3.71383.314-16Levofloxacin3.7096.316-20Ciprofloxacin5.6094.415-16Amikacin0010016-21Aztreonam1.97.590.616-20Cefoperazone/Sulb209818-20Piperacillin/Tazo1.9098.115-17Cefepime1.9098.115-17Ceftazidime1.9098.114-15Meropenem0010014-15ImipenemS%I%R%折点药名ICU11年中常用抗菌药物的敏感性变迁卡巴培南保持了10年的高敏状态,但98年、04年怎么啦?2. 所有其它药10年内敏感性下滑，模样何等相似！共同耐药机制！S％14

NosocomialInfections

NTUH,Taiwan,2004MRSA,73.1%BSI(1942[40.6%],20.4/1000Dis)UTI(1471[30.7%],15.5/1000Dis)RTI

(332[6.9%],4.3/1000Dis)SSI(464[9.7%],4.1/1000Dis)%15SusceptibilityofNosocomialStrains

ofAcinetobacterbaumannii

NTUH,1986-2004%64.3%17CarbapenemResistance

intheAsia-PacificRegionbyYearSENTRY1998-2002Pseudomonasspp.Acinetobacterspp.18CarbapenemResistance

inA.baumannii

ClinicalIsolates,2004,Asia%(Resistance=intermediate+resistance)19PrevalenceofPandrugResistance(PDR)

ICUs,SMART,2004Intermediateorresistantto

AllcephalosporinsPip/Taz,CEP/SulAztreonam,carbapenemsFluoroquiolonesAmikacin,isepamicin,gentamicinSulbactam(Ab)Exceptcolistin,tigecycline(n=164)(n=167)%SMART21PrevalenceofPandrugResistance

9

ICUs,SMART,2004NMSABPA271519151420201819221521151520202016%222003年韩国汉城23不动杆菌NI及流行病学环节25不动杆菌医院感染常见类型肺炎：在HAP中不动杆菌3～5％。 有研究表明应用防污采样VAP患者 不动杆菌占全部例次的15－24％败血症脑膜炎尿路感染26环境1.各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液、蒸馏水、“灭菌”生理盐水、洗手池、地板、床边用品等。医院水龙头和地板采样不动杆菌培养阳性率分别达27％和20％。2.不动杆菌NI暴发期间环境污染率更高。3.在干燥环境不动杆菌生存时间可达9天，而铜绿假单胞菌短于1天；在干燥物表高浓度不动杆菌存活至少16周。HospiepidandInfetcontrol2rded.P.431

29传播途径外源性（交叉感染）－最主要接触传播（手、治疗器械等） 液体污染污染－定植－感染克隆传播－方式和途径？30ColonizationandInfectionofLRTIby

A.baumanniiN=159(consecutivepatientswhoreceivedMVfor>72h)VAPcausedbyA.baumannii:PSB:≥1000CFU/mlORBAL:≥10,000CFU/mlTrouillet,JL,etal.1995,Abstr.A474.InAbstractsoftheATSInternationalconference312001.10-2002.8上海某医院Aba-PFGE分型

CICU22例心脏术后31株Aba痰18 血12 痰+血2 静脉导管1呼吸道18株11例: A1型(完全相同)---15株

A2-4型(差异<2)---3株血液13株7例: B型(完全相同)---8株A.B克隆是分离率最高的克隆,分别引起肺部和血液暴发感染.PFGE分型与抗生素敏感性表型分型符合率70%.32Helixian注：mark：λDNA分子质量条带标志；A1克隆包括1，2，11-17，21，24，25，28，30，31；A2克隆：26；A3克隆：27；A4克隆：29；B克隆包括3，4，7-10，22，23。A1、A2、A3、A4克隆同属A克隆。18,19,20因DNA溶解作了重复测定。图131株鲍曼不动杆菌脉冲场凝胶电泳指纹图48.597.0145.5194.0242.5291.0339.5Kb33传播途径内源性感染见于VAP，值得关注！34Distributionofthepathogensinearly-onsetandlater-onsetVAPduring1999.12to2001.2inSICUofZhongshanHospitalPathogensEOVAPLOVAPNO.ofStrains%NO.ofStrains%G+coccus650.0811.3Enterobacteriaceae216.71926.8Non-ferment216.72940.8

A.Baum18.31216.9Fungus18.334.2total121007110035Analysisofthehomologyofthecolonizedroutein2groupsGroupsTotalCompleteidentical1-3differentstrapsinDNA>3differentstrapsinDNAGroup1131210Group23201Group1:stomach-pharynxoralis-lowrespiratorytract;group2:stomach-lowrespiratorytract36Table3Distributionofthepathogensin15VAPcasesBacteriaNO.ofstrainsRatioEscherichia

coli320.0Klebsiella

pneumoniae213.3Enterobacter

cloacae16.7Serratia

marcescens213.3Proteus

mirabilis16.7Acinetobacter

baumannii320.0Pseudomonas

aeruginosa16.7Bacteriumalkalescens16.7Candidaalbicans16.6Total15100.0371:Λladder;2,3,4:strainsfromlowrespiratorytract,pharynxoralis,stomachofthesamepatient.5,6,7:strainsfromlowrespiratorytract,pharynxoralis,stomachofthesamepatient.8,9:strainsfromlowrespiratorytract,pharynxoralis,stomachofthesamepatient.PFGEof3A.baumstrains38易感人群免疫抑制基础疾病侵袭性诊疗技术长期住院和住ICU抗生素应用其他39A.baumannii---

RiskfactorsforcolonizationorinfectionInfectedorcolonizedcasesMatchedcontrolsNo.ofpairspValueLengthofstay(days)41.5213.92102<0.001No.ofantibiotics7.422.38102<0.001ICUdays27.355.53102<0.001Patientsonventilator6125102<0.001WeingartenCM,Pharmacotherapy.1999;19:1080-1085,.40Riskfactorsofacquiringimipenem-resistantA.baumannii

LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

Variable

OR 95%CI Age 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03StayatICU 21.54 10.73-43.23 Imipenemuse 9.18 3.99-21.133GCcef.use 2.11 1.13-3.95

41RelationshipbetweenimipenemuseandA.baumanniicolonizationorinfectionDDD=Defineddailydosesof.CorbellaXetal.JClinMicrobiol.2000;38:4086-4095.No.ofcases/100ICUadmissionsDDDcarbapenemuse/100ICUhospitalization-days42治疗43抗菌药物对非发酵革兰阴性杆菌的耐药率抗菌药物测定株数耐药株数耐药率(%)抗菌药物测定株数耐药株数耐药率(%)头孢哌酮/舒巴坦390542211替卡西林/克拉维酸3905129933美罗培南390573119头孢哌酮3905144837亚胺培南390575019哌拉西林3905161041头孢他啶3905119931SMZ－TMP194687745阿米卡星3905125832庆大霉素3905177245环丙沙星3905127533441365株不动杆菌属对各种抗菌药物的耐药率(1) 抗生素 S I R

头孢哌酮/舒巴坦 75 21 4 头孢哌酮 11 30 59

头孢他啶 51 3 46 哌拉西林 30 19 51

氨苄西林 10 4 86 氨苄西林/舒巴坦 69 15 16

阿莫西林/克拉维酸 25 20 55 替卡西林/克拉维酸 57 18 25

氨曲南 8 32 60 亚安培南 97 1 2

美罗培南 94 2 4 环丙沙星 52 3 45

庆大霉素 50 1 49 阿米卡星 63 4 33

SMZ-TMP 48 1 5145中山医院2005年156株鲍曼不动杆菌的耐药率46SusceptibilitytrendofA.baumanniiin10teachingHospitalsinMainlandChina20042003S%47Acinetobacterbaumannii

TreatmentOption,NTUHNon-PDRAB(dependsASTresults)AcarbapenemamikacinAmpicillin/sulbactam(sulbactam4g/d)AfluoroquinoloneAnantipseudomonalpenicillinorcephalosporinplusanaminoglycosidePDRABAcarbapenemplusamikacinAcarbapenemplusampicillin-sulbactam(sulbactam)Sulbactam(ampicillin-sulbactam)plusamikacin48Time-KillStudyofTwoPDRABIsolates

MIC(g/ml)Antibiotic IsolateI IsolateIIAlone

Imipenem 32 32 Amikacin 128 64 Ciprofloxacin 128 2 SAM 128 32Combination Imipenem+amikacin 16/64 2/4 Imipenem+ciprofloxacin 32/128 4/0.25 imipenem+SAM 16/64 8/8 Ciprofloxacin+SAM 128/128 1/16HsuehPRetal.EmergInfectDis2002;8:827-32.49Ab-153 MICSulbactam

8mg/LMeropenem

8mg/LKoWCetal.JAntimicrobChemother2004;53:393-5.Time-killCurvesofA.baumannii50%ofmortalityOR=0.58p=0.496OR=0.27p=0.204OR=0.23p=0.012Carbapenem-containingAmpicillin-sulbactam-containingAcarbapenem+Ampicillin-sulbactamYes(n=12)Yes(n=5)Yes(n=26)No(n=29)No(n=24)No(n=17)BacteremiaduetoPDRAB(I)

55Patients,NTUH,2003-2004KoLCetal.Unpublisheddata51舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌47名受治病人;42名>48h无生命危险的感染

–

伤口19;呼吸道14；

尿道7；

菌血症218舒巴坦单药;

24氨苄西林/舒巴坦39有效或治愈；2死亡；1因故退出

分离株属2个克隆

Corbellaetal.,JAC1998,42,793

52外伤-呼吸机相关-不动杆菌肺炎

Amp/Sulb14Imipenem63年龄42+/-2043+/-18ApacheII15+/-417+/-5胸外伤938imipenemI/R数120临床成功6（43％）35（55％）死亡1（7％）12（19％）Wood,CID2002,34,142553四环素类治疗鲍曼不动杆菌大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多

西环素敏感

Tigecycline逃离所有的泵出机制临床资料极少

有2例呼吸机肺炎病人用tigecycline治愈*WilsonP,ECCMID2004,poster93854DavidMLivermore

ARMRL,CentralPublicHealth

Laboratory,London对多重耐药的非发酵糖菌

还剩下什么药？55粘菌素治疗

泛耐株只用于泛耐株

•粘菌素@2.5-5.0mg/kg;upto300mg/day;iv

bdsortds;肾衰者减量

•不动杆菌为克隆;绿脓杆菌则为多克隆

•早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过40%

Levinetal.CID1999,28,1008;InfContHospEpid1996,17,366

56

粘菌素治疗：SaoPaulo绿脓杆菌不动杆菌结局好的肺炎6145/20UTI4810/12菌血症727/9CNS054/5伤口143/5导管133/4腹膜炎132/4中耳炎101/1Levinetal.CID1999,28,100857粘菌素治疗泛耐株感染

总结果

---

58%有好结局---25%为肺炎无人停止治疗,但:

37%的病人有肾毒性

Levinetal.CID1999,28,1008

58粘菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗?用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用肺中可获高浓度对绿脓杆菌已证明有疗效

(inCF)对不动杆菌肺炎还缺证据59

泛耐革兰阴性菌的治疗

泛耐性在非发酵糖菌中不断增长多粘菌素-

有一定成功，但有毒性;对肺炎治疗效果不一?舒巴坦–

如果有活性–对不动杆菌是好药

四环素对不动杆菌的作用有几个新药，待评估60多耐药不动杆菌治疗推荐

热病（2006）含舒巴坦β-内酰胺类联合用药：FQs＋AMGIMP+AMG/RFP 抗PA－β-内酰胺类+AMG多粘菌素61预防与控制62去除危险因素合理使用AB洗手

63VAP综合干预可降低发病率半卧位声门下吸引胃动力药64表1入组患者及菌株情况组别例数VAP例数具有生化鉴定相同菌株的病例数生化鉴定相同菌株数C组36201329I组31926合计6729153565表2两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源性比较组别菌株同源性例数VAP例数机械通气患者细菌逆行发生率%x2PC组n=3672019.4（7/36）*4.1670.041I组n=31193.2（1/31）*合计82911.9（8/67）注：X2和P指两*间比较结果（中山医院）66头孢哌酮/舒巴坦钠与亚胺培南/西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究(初步报告)长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中山医院67研究目的及设计研究目的比较头孢哌酮/舒巴坦钠(CPZ/SBT2:1)新配方与亚胺培南/西司他丁（IMP/CST）治疗非发酵菌下呼吸道感染的疗效、安全性设计多中心、开放、随机、对照临床试验68入选标准1、18－70岁医院获得性下呼吸道感染患者（ICU和非ICU）诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。(1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一：

a）发热；

b）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高c）X线显示肺部有炎性、浸润性病变(2)慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X线显示与入院时比较有明显改变或新病变说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（X线显示）为医院感染肺炎。2、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或BALF/PSB标本培养分离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药)。3、同意接受试验。69排除标准1、孕妇、哺乳妇女；2、对受试药和对照药任何成份过敏者；3、严重心、肝、肾功能损害(心功能Ⅲ-Ⅳ、肝肾功能主要指标超过正常上界1倍)，出血倾向，神经精神病史或症状等;4、肿瘤化疗致wbc<3×109/L或其他免疫抑制患者;5、病情危重预计生存时间短于2个月等;6、合并可能影响结果评价的其他胸部疾病如脓胸、肺间质纤维化、肺癌等7、前3个月内曾参加过其他药物临床试验8、不属于本试验规定的细菌性感染。70剔除和中止标准1、违背研究方案2、患者要求退出试验3、试验医师视为继续试验有损患者利益71试验步骤和用药方法1、上述呼吸道标本培养一旦鉴定出非发酵菌，立即报告临床，进行临床筛选，符合入选标准病例随机分配进入试验组和对照组。2、用药方法A组（试验组）：舒普深（2：1）4.0iv.gttbidB组（对照组）：泰能1.0iv.gttbid联合抗生素：合并MRSA时联合万古霉素（按ATS标准）和VAP两组均联合阿米卡星0.4~0.6iv.gttqd疗程：7～14天其他治疗药物：按临床需要72试验步骤和用药方法（续）3、观察指标（1）临床：体温、呼吸频率、脉搏、血压、咳嗽、痰量及其性状、肺部伴症以及全身状态如神志；（2）血常规、电介质、肝肾功能；（3）动脉血气；（4）x线；（5）血培养及呼吸道标本培养与药敏4、停药或调整用药：（1）实验室报告耐药而临床有效者可在密切观察下继续使用，如果实验室药敏测试耐药，临床用药己超过48h而未显示疗效，则停药，退出试验。（2）实验室报告敏感而临床用药≥5天未显示疗效，则调整治疗方案，按无效病例处理。5、30天随访：复发、死亡、出院或继续住院。73疗效判断临床疗效：按痊愈、显效、进步和无效4级评定。细菌学疗效：按清除、假定清