模块七病人清洁护理完成

王某，女，76岁，因脑中风长期床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水泡。

请问患者出现了什么症状？应给与哪些护理措施？新课导入现在是1页\一共有34页\编辑于星期六职业综合能力培养目标1.专业职业能力：掌握临床常用清洁护理技术。2.专业理论知识：掌握压疮的分期及临床表现和预防措施。3.职业核心能力：团体合作解决问题能力良好的护患沟通技巧具有慎独精神。现在是2页\一共有34页\编辑于星期六压疮的概念

是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。现在是3页\一共有34页\编辑于星期六一、压疮发生的原因

1.力学因素4.受限制的病人3.全身营养不良或水肿2.局部潮湿或排泄物刺激发生原因压力摩擦力剪切力使用石膏绷带和夹板使用不当，松紧不适宜，易导致组织缺血坏死。一般压疮常发生于瘫痪、昏迷、年老体弱消瘦等病人。垂直压力是导致压疮的重要因素什么样的人容易发生压疮？

为什么？

小先生讲解现在是4页\一共有34页\编辑于星期六二、压疮的好发部位仰卧位侧卧位俯卧位压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处坐位现在是5页\一共有34页\编辑于星期六仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟，最常发生于骶尾部。现在是6页\一共有34页\编辑于星期六侧卧位好发于耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝处。现在是7页\一共有34页\编辑于星期六俯卧位好发于耳廓、面颊、肩部、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。现在是8页\一共有34页\编辑于星期六坐位好发于肩胛部、肘部、坐骨结节、足跟部现在是9页\一共有34页\编辑于星期六三、压疮的分期及临床表现淤血红润期依据其损伤程度可分为三期：炎性侵润期溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期现在是10页\一共有34页\编辑于星期六受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木

或触痛、解除压力30min后皮肤颜色不

能恢复正常

淤血红润期现在是11页\一共有34页\编辑于星期六炎性侵润期由于静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红色、皮下产生硬结、表皮出现水泡形成、无感染、痛感。现在是12页\一共有34页\编辑于星期六浅度溃疡期坏死溃疡期溃疡期★水泡破溃★浅层组织感染、坏死★溃疡形成脓液覆盖★坏死组织：发黑、脓多、臭味★深度：真皮下层肌肉层骨骼★严重：脓毒败血症危及生命现在是13页\一共有34页\编辑于星期六四、压疮的预防预防压疮的关键是消除诱发因素勤观察，勤翻身，避免局部组织长期受压勤擦洗，勤整理，勤更换，避免潮湿及摩擦刺激勤按摩，促进局部血液循环勤交代，局部皮肤受压情况及护理措施因此要求护士在工作中做到“七勤”预防措施现在是14页\一共有34页\编辑于星期六（一）避免局部组织长期受压★定时翻身，减少组织压力---是预防压疮最有效措施

★使用保护具★正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定定时：一般q2h翻身1次、必要时q1h1次最长不超过4h1次。（根据病情、局部受压情况而定）保证措施：建立床头翻身记录卡方法：移-翻；禁忌拖拉推动作；目的：保护骨隆突处，支撑身体空隙处常用器具：软枕、海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫、支被架观察：局部、末梢的颜色、温度听取反映：疼痛、麻木等调整：松紧度；衬垫柔软平整；石膏绷带过紧或凹凸不平，

立即报告医生，及时调整现在是15页\一共有34页\编辑于星期六（二）避免局部理化因素刺激保持患者皮肤清洁干燥，严禁让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。保持床单位、衣服清洁干燥平整。不可使用破损的便器；不可久坐便器；取放便器不可硬拉、硬塞现在是16页\一共有34页\编辑于星期六(三）促进局部血液循环手法按摩：温水擦浴、全背按摩（可用50%乙醇）、局部按摩电动按摩器按摩红外线灯或烤灯照射现在是17页\一共有34页\编辑于星期六五、压疮的治疗及护理此期应及时取出病因，防治局部继续受压，主要措施是增加翻身次数，避免局部过度受压，保持局部清洁干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。淤血红润期Ⅰ°现在是18页\一共有34页\编辑于星期六五、压疮的治疗及护理护理重点在于保护创面，预防感染。1.对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；2.大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体，不可减去表皮，表面涂消毒液，并用无菌辅料包扎；3.用无菌敷料包扎。炎性侵润期Ⅱ°现在是19页\一共有34页\编辑于星期六五、压疮的治疗及护理1.此期的治疗护理原则为解除压迫，清洁创面，取出坏死组织和促进肉芽组织的生长。2治疗的基本方法是清创后用无菌敷料包扎；伤口可用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，去除坏死组织，抑制细菌生长。溃疡期Ⅲ°现在是20页\一共有34页\编辑于星期六找两名同学一名演患者另一名演护士，到前面回视背部按摩，操作完毕，老师进行指导。【互动环节】现在是21页\一共有34页\编辑于星期六【护考链接】一、压疮的好发部位仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟，最常发生于骶尾部。侧卧位好发于：耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝处俯卧位好发于：耳廓、面颊、肩部、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。二、压疮的分期及临床表现淤血红润期：红、肿、热、麻木或触痛炎性侵润期：受压皮肤表面颜色转为紫红色、皮下产生硬结、表皮出现水泡形成、溃疡期现在是22页\一共有34页\编辑于星期六【护考链接】三、压疮的预防1.避免局部组织长期受压：一般每2小时翻身一次；翻身时应尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推等动作。2.保护骨隆突处，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫。3.保持皮肤干燥，不可让病人直接卧于橡胶单上。4.便器应选择无破溃的，使用时抬起病人腰骶部，避免强塞硬拉。四、压疮的治疗及护理淤血红润期：翻身次数炎性侵润期1.对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；2.大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体，不可减去表皮，表面涂消毒液，并用无菌辅料包扎；现在是23页\一共有34页\编辑于星期六【案例分析】上述患者出现了压疮，此时应保护创面，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体，不可减去表皮，表面涂消毒液，并用无菌辅料包扎，可缓解患者症状。现在是24页\一共有34页\编辑于星期六【课堂小结】一、压疮的概念二、压疮发生的主要原因三、压疮的易发部位四、压疮的预防五、压疮的分期六、压疮的治疗与护理现在是25页\一共有34页\编辑于星期六【护考模拟】1.患者，王某，男，72岁，左侧瘫痪，预防压疮的方法是（）A每2小时为其翻身，定时按摩B每天请家属看其皮肤是否破溃C让其保持左侧卧位D鼓励其作肢体功能锻炼E.给予按摩A现在是26页\一共有34页\编辑于星期六【护考模拟】2、病人夏某，男，68岁，截瘫，骶尾部有一创面，面积2.5*1.5cm，深达肌层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏色组织，该创面应如何处理（）

A.用50%乙醇按摩创面及周围皮肤

B.暴露创面，紫外线每日照射一次C.用生理盐水冲洗并覆盖无菌纱布D.剪去坏死组织，用双氧水冲洗，置引流纱布

E.涂厚层滑石粉包扎D现在是27页\一共有34页\编辑于星期六【护考模拟】3、压疮易发生的部位不包括()

A.坐位—坐骨结节B.侧卧位—肩峰部C.俯卧位—腹部D.头高足低位—足跟部E.仰卧位—骶尾部4、导致压疮发生的主要原因是（）

A.组织受压时间过长B.皮肤受潮湿摩擦刺激

C.皮肤水肿D.皮肤破损

E.全身营养不良CA现在是28页\一共有34页\编辑于星期六【护考模拟】5、赵老先生因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防压疮，最好的护理的方法是()A.每2小时为他翻身按摩一次B.每天请家属看他皮肤是否有破损C.鼓励他做肢体功能锻炼D.让其保持右侧卧位E给他用气垫褥A现在是29页\一共有34页\编辑于星期六【护考模拟】6、压疮处在炎性侵润期，对未破的大水泡，护士正确的处理是()

A.用无菌纱布包裹B.剪去表皮，清洁创面C.不剪去表皮，用无菌注射器抽出水泡内渗液D.纯氧治疗E.红外线照射7、为防止压疮，给病人按摩时可用()A.50%乙醇B.30%乙醇C.95%乙醇D.松节油E.温水CA现在是30页\一共有34页\编辑于星期六【护考模拟】8、辅助病人翻身侧卧，正确的是()A.2人操作时将病人稍抬起后在移动B.将病人拽至一侧在翻身C.肥胖病人应从床尾拖至床头D.为颅骨牵引病人翻身先放松牵引E.病人身上有引流管时，应先夹闭后在移动A现在是31页\一共有34页\编辑于星期六【护考模拟】9、引起压疮最主要的原因（）A.压力B.摩擦力C.剪切力D.湿度E.营养不良10、压疮预防中的“七勤”不包括（