上消化道出血的诊治流程

上消化道出血的诊治流程1第1页，共63页，2023年，2月20日，星期三上消化道出血的

诊治流程

胡红锋2016.62第2页，共63页，2023年，2月20日，星期三屈氏韧带以上消化道的出血一、概念3第3页，共63页，2023年，2月20日，星期三上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊治流程4第4页，共63页，2023年，2月20日，星期三5第5页，共63页，2023年，2月20日，星期三内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、晶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功6第6页，共63页，2023年，2月20日，星期三食管、胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病非食管、胃底静脉曲张破裂消化性溃疡急性胃粘膜病变消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征二、病因7第7页，共63页，2023年，2月20日，星期三常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡8第8页，共63页，2023年，2月20日，星期三

常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张9第9页，共63页，2023年，2月20日，星期三

常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变10第10页，共63页，2023年，2月20日，星期三常见的上消化道出血病因（4）胃 癌11第11页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血12第12页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（2）胃底平滑肌瘤溃烂出血13第13页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血14第14页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血15第15页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血16第16页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血17第17页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血18第18页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺19第19页，共63页，2023年，2月20日，星期三

少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血20第20页，共63页，2023年，2月20日，星期三诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?21第21页，共63页，2023年，2月20日，星期三上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查早期识别:直肠指诊排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）22第22页，共63页，2023年，2月20日，星期三出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~500ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭(休克)＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率23第23页，共63页，2023年，2月20日，星期三出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进Hb\RBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大24第24页，共63页，2023年，2月20日，星期三出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐其他:选择性动脉造影25第25页，共63页，2023年，2月20日，星期三呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现三、临床表现26第26页，共63页，2023年，2月20日，星期三呕血27第27页，共63页，2023年，2月20日，星期三黑粪28第28页，共63页，2023年，2月20日，星期三胃管内引流出血性液体29第29页，共63页，2023年，2月20日，星期三大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别四、诊断与鉴别诊断（一）30第30页，共63页，2023年，2月20日，星期三出血量的估计便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定四、诊断与鉴别诊断（二）31第31页，共63页，2023年，2月20日，星期三出血是否停止的判断有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况尿素氮测定胃管监测四、诊断与鉴别诊断（三）32第32页，共63页，2023年，2月20日，星期三出血的病因诊断病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查四、诊断与鉴别诊断（四）33第33页，共63页，2023年，2月20日，星期三一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征五、治疗（一） 34第34页，共63页，2023年，2月20日，星期三积极补充血容量五、治疗（二）35第35页，共63页，2023年，2月20日，星期三止血措施口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1制酸剂的使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素五、治疗（三）36第36页，共63页，2023年，2月20日，星期三胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂抑酸药

保持胃内pH＞6是止血关键37第37页，共63页，2023年，2月20日，星期三快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果：降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率对制酸剂的要求38第38页，共63页，2023年，2月20日，星期三理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血胃内pH对凝血机制的影响39第39页，共63页，2023年，2月20日，星期三酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解胃内pH对止血过程的影响40第40页，共63页，2023年，2月20日，星期三部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上41第41页，共63页，2023年，2月20日，星期三生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）五、治疗（四）42第42页，共63页，2023年，2月20日，星期三荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势抗纤溶药物43第43页，共63页，2023年，2月20日，星期三内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血五、治疗（五）44第44页，共63页，2023年，2月20日，星期三早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶早期内镜检查，

据病变特征选择治疗方法45第45页，共63页，2023年，2月20日，星期三时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张

癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗内镜检查46第46页，共63页，2023年，2月20日，星期三指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血内镜止血治疗不需内镜治疗47第47页，共63页，2023年，2月20日，星期三内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血出血减少出血停止48第48页，共63页，2023年，2月20日，星期三内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停止49第49页，共63页，2023年，2月20日，星期三止血夹50第50页，共63页，2023年，2月20日，星期三止血夹51第51页，共63页，2023年，2月20日，星期三首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）注射止血治疗52第52页，共63页，2023年，2月20日，星期三内镜下硬化剂治疗硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶适应症点状出血血管畸形静脉曲张并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞五、治疗（六）53第53页，共63页，2023年，2月20日，星期三内镜下套扎治疗六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术五、治疗（七）54第54页，共63页，2023年，2月20日，星期三六连发套扎器55第55页，共63页，2023年，2月20日，星期三硬化剂注射及套扎模式图56第56页，共63页，2023年，2月20日，星期三食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗

(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前治疗中57第57页，共63页，2023年，2月20日，星期三

双气囊三腔管压