压疮治理护理新理念况娟

第一页，共98页。压疮预防治疗新理念房县人民医院ICU专科护士——况娟2015-6-16第二页，共98页。学习内容1.压疮新认识2.压疮的定义及危险因素3.压疮评估表的应用及重要性4.压疮的新的分期5.压疮局部评估及记录方法6.压疮的预防中的误区7.压疮治疗的新理念

第三页，共98页。正确认识压疮------压疮新认识皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。压疮部分是可以预防的，但并不是全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮。护理不当的确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当引起的。把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。第四页，共98页。压疮发生率一般医院压疮的发生率为3％～14％住院老年患者压疮的发生率为10％～25％脊髓损伤患者压疮的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。

压疮病人的护理量增加50%第五页，共98页。是评价护理质量的主要指标之一。国内的观点认为压疮是完全可以预防的，提出压疮的标准为0，尚有说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，院外带入者不准扩大。

误区1——发生率为0第六页，共98页。伤口细菌感染压疮发生伤口迁延不愈盆腔脓肿骨髓炎败血症无压疮压疮发生压疮未愈合死亡率增加4倍死亡率增加6倍误区2——不注重治疗第七页，共98页。护理现状:国内卫生部等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视为提供一个符合标准的护理行为证据。

国外患者及家属发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例日益增加。第八页，共98页。正确认识压疮—目前现状对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情况严重。护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。医院缺乏正确的认识和系统的管理。在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。缺乏压疮治疗的专业人才。第九页，共98页。压疮的定义

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织溃烂和坏死。2007年NPUAP:指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。第十页，共98页。压疮发生的危险因素全身因素局部因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、失禁、年龄、体重、组织灌注状态压力、剪切力和摩擦力、潮湿等第十一页，共98页。

引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓淋巴滞流蓄积可阻断毛细血管对组织的血流灌注压疮形成压疮发生危险因素—1.压力压力若超过正常皮肤毛细血管压力第十二页，共98页。肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死。可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。

经组织学检查发现第十三页，共98页。压疮的危险因素—2.剪切力

由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的；是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。有实验证明，剪切力只要持续存在大于30min，即可造成深部组织的不可逆损害。第十四页，共98页。压疮的危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤表面，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变。床铺皱褶不平、有渣屑、或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。第十五页，共98页。压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮第十六页，共98页。压疮的危险因素—4.潮湿据报道：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。第十七页，共98页。易患人群神经系统疾病者：如昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床等老年人：一般70岁以上肥胖者：过重的肌体加大了承重部位的压力身体衰弱营养不佳者水肿病人石膏固定的病人大小便失禁的病人发热的病人使用镇静剂的病人第十八页，共98页。压疮的好发部位第十九页，共98页。压疮的常见部位有：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）第二十页，共98页。压疮的危险因素评估已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。如果事先做一个PU发生的危险因素评估，对存在危险因素的患者采取干预措施，只有38.2%会发生PU。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法。

第二十一页，共98页。压疮危险因素评估量表

（RAS）NortonScale评分表BradenScale评分表WaterlowScale评分表第二十二页，共98页。WaterlowScale评分表类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型干燥1性别和年龄14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性限制的3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药物治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4第二十三页，共98页。NortonScale评分表项目4分3分2分1分身体状况良好一般不好非常差精神状况思维敏捷无动于衷不合逻辑麻木迟钝活动力自由活动需协助坐轮椅卧床不起移动力行动自如轻度受限非常受限难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下第二十四页，共98页。Braden评分表（1988年）第二十五页，共98页。BradenScale评分法国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。第二十六页，共98页。BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持续潮湿十分潮湿偶尔潮湿无潮湿活动力卧床不起局限于椅辅助行走活动自如移动力完全不能严重受限轻度受限未受限营养严重不良有不足可能中等良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。第二十七页，共98页。量表使用目的科学预测压疮发生危险降低护理风险—告知、预防采取有效措施预防压疮护士进行自我保护的依据存入护理文件合理分配医疗护理资源提高护理质量体现护理工作价值：主动性第二十八页，共98页。压疮危险因素分析应用流程新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分用BRADENSCALE进行评估填写压疮报表并在护理记录单上记录存在/潜在的问题移动力活动力感觉潮湿营养摩擦力剪切力护士长及科护士长护理部第二十九页，共98页。第三十页，共98页。第三十一页，共98页。第三十二页，共98页。第三十三页，共98页。压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色分期第三十四页，共98页。传统分级方法

I淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。

II炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。

第三十五页，共98页。III浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。Ⅳ

深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。传统分级方法第三十六页，共98页。NPUAP2007压疮分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期可疑深部组织损伤第三十七页，共98页。Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。

第三十八页，共98页。Ⅱ期：部分皮层丧失，表现为血清性水泡或浅表性溃疡（粉红、无腐肉）。淤肿则提示可能有深层组织损伤。

第三十九页，共98页。Ⅲ期：全层皮肤丧失，可见皮下脂肪，但未暴露肌肉、肌腱、骨骼。可出现腐肉、窦道和潜行。第四十页，共98页。Ⅳ期：全层皮肤丧失，暴露肌肉、骨骼及肌腱。伤口床出现腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。第四十一页，共98页。

可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

压力或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现颜色改变（紫色或深紫色），或形成充血的水疱。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。第四十二页，共98页。可疑的深部组织损伤

第四十三页，共98页。

不明确分期(Unstageable)

全层皮肤缺失，伤口床有腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或焦痂覆盖（棕色、褐色或黑色）清除腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能确定其分期（Ⅲ或Ⅳ期）足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有波动感）不应被去除第四十四页，共98页。不明确分期第四十五页，共98页。不明确分期压疮坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理则第四十六页，共98页。根据伤口的颜色分期

黑期：干性坏死期黄期：炎性反映期红期：肉芽生长期粉期：上皮形成期第四十七页，共98页。压疮的局部评估压疮的部位压疮的大小：长×宽×深（cm）分期潜行、窦道：创面渗出物的量

有无感染存在创面周围皮肤状况

第四十八页，共98页。

记录骶尾部5×7×2cmⅢ期压疮潜行6至9点间，1.5cm深窦道4点方向4cm深，瘘管10点方向渗出液多，味臭周围皮肤正常

第四十九页，共98页。易被忽视的压疮（一）引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损第五十页，共98页。易被忽视的压疮（二）胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）清醒病人半靠卧位时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处第五十一页，共98页。转变观念不良事件≠差错能否上报？？护理质量：压疮发生率↓？客观看待难免性压疮有效沟通在压疮管理中的作用积极预防是关键第五十二页，共98页。

将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高预防压疮的有效性。第五十三页，共98页。压疮的预防

压疮的预防措施：有效的预防压疮，护士在工作中做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。第五十四页，共98页。走出误区传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。第五十五页，共98页。

气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。翻身应30度为宜。预防压力的误区第五十六页，共98页。预防压力的正确做法

更换体位应该是30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据强度=C）第五十七页，共98页。减压用具-新型床垫第五十八页，共98页。减压用具-各种敷料第五十九页，共98页。使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。预防潮湿的误区第六十页，共98页。创面局部吹氧使创面结一薄痂。伤口愈合靠血氧，伤口暴露在氧气下无效。正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度，高压氧有效。

正确用氧第六十一页，共98页。1.频繁、过度清洁皮肤

2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂预防摩擦力的误区第六十二页，共98页。水胶体敷料翻身床正确的翻身手法预防摩擦力的正确做法第六十三页，共98页。换药的误区不必要的清创：不可分期压疮，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除过多的运用机械性情创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。第六十四页，共98页。烤灯治疗即干性愈合疗法。可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。第六十五页，共98页。压疮的预防对Braden评分无危者、低危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。对中危者、高危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。第六十六页，共98页。预防措施每班交接皮肤情况，注意皮肤动态变化每2h翻身1次，30度角侧卧位半卧位时给予适当支撑，防止身体移动或滑动保持床单位干净、平整，妥善搬运病人保持皮肤清洁、干爽评估病人营养状况，合理给予肠内、肠外营养合理使用减压用具第六十七页，共98页。压疮的局部治疗干性愈合理论湿性愈合理论第六十八页，共98页。传统的伤口处理方式清洁消毒，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长外盖干纱布第六十九页，共98页。干性愈合的弊病伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤，导致患者疼痛。第七十页，共98页。伤口湿性愈合理论

1958年，奥兰（Odland）发现——保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。第七十一页，共98页。伤口湿性愈合理论

1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实——伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。第七十二页，共98页。密闭的环境

“伤口透气”——陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton等3人首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。第七十三页，共98页。湿性愈合的优点无结痂形成，利于细胞增殖分化，加速肉芽组织的形成。利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。降低伤口感染的危险。避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。第七十四页，共98页。现在新主张1——自溶性清创概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。第七十五页，共98页。现在新主张2——湿性疗法压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞的迁移快。创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。不足之处在于创面湿疹机率增高。第七十六页，共98页。如何创造湿性愈合环