脑卒中急性期血压管理-20170228

目录中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素中国卒中最新流行病学资料1出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结出血性卒中急性期血压管理2缺血性卒中与血压询证医学数据各国指南推荐血压管理总结缺血性卒中急性期血压管理3CN/EB/1702/0010第一页，共43页。中国卒中最新流行病学资料01中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素PARTONECN/EB/1702/0010第二页，共43页。中国卒中患病率中国卒中死亡率中国卒中发病率卒中的类型占比2012-2013中国7大区年龄标化的卒中患病率卒中的危险因素我国卒中年龄标化的患病率1114.8/10万人。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.第三页，共43页。中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素2012-2013中国7大区年龄标化的卒中发病率我国卒中年龄标化的发病率246.8/10万人。东北年发病率最高。西南年发病率最低。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.第四页，共43页。中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素2012-2013中国7大区年龄标化的卒中死亡率我国卒中年龄标化的死亡率114.8/10万人。东北年年死亡率最高。华南年死亡率最低。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.第五页，共43页。中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素卒中的发病卒中的患病WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.第六页，共43页。中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素卒中幸存者中最常见的危险因素是高血压（88%）、吸烟（48%）和饮酒（44%）。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.第七页，共43页。出血性卒中急性期血压管理02出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结PARTTWOCN/EB/1702/0010第八页，共43页。缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结大多数脑出血患者急性期收缩压升高QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):32–38.一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例急诊科急性卒中患者。75%的ICH患者SBP＞140mmHg。第九页，共43页。出血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增加该研究回顾性评价了76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低SBP低于150mmHg可以预防这种风险的发生。OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.第十页，共43页。出血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结脑出血患者血压升高与不良预后显著相关LeiraR,etal.Neurology.2004Aug10;63(3):461-7.研究纳入发病12h内的266例脑出血患者，发现48h内收缩压是神经功能恶化的独立相关因素。第十一页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结ADAPT——2013《Stroke》题目TheIntracerebralHemorrhageAcutelyDecreasingArterialPressureTrial目的降压是否会影响急性ICH患者CBF?方法发病24小时内，SBP>150mmHg的ICH患者，随机分配到SBP<150mmHg(n=39)or<180mmHg(n=36)。随机分组2小时内，行CT灌注成像。主要终点是血肿周围相对脑血流量。结果P=0.19rCBFButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.第十二页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结结论急性期降压对脑灌注和血肿周围水肿无影响，提示脑出血急性期降压是安全的。ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.第十三页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结INTERACT2——2013《NEJM》题目RapidBlood-PressureLoweringinPatientswithAcuteIntracerebralHemorrhage目的快速强化降压是否能改善脑出血结局？方法21个国家144家医院2839例发病6小时的脑出血伴收缩压升高患者（150～220mmHg），随机接受早期强化降压（1小时内SBP＜140mmHg）与标准降压（SBP＜180mmHg）治疗。主要终点是90天mRS评分（不良结局：mRS3-6分）

。结果AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.第十四页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结主要终点：第90天时死亡或严重残疾（mRS3-6分）%(N=1399)(N=1430)52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)

P=0.06关键次要临床终点：mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移

\8.0%0123456强化降压组严重残疾死亡残疾但尚可能独立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%标准降压对照组18.8%16.6%19.0%12.0%18.0%比值比=0.87(95%可信区间：0.77-1.00);P=0.04结论急性脑出血患者早期强化降压是安全的，且能改善患者的功能结局。AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.安全性终点：强化降压组和标准降压组分别有23.3%和23.6%的患者发生非致死性严重不良事件（

P=0.92）。第十五页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结ATACH2——2016《NEJM》题目IntensiveBlood-PressureLoweringinPatientswithAcuteCerebralHemorrhage目的明确脑出血急性期收缩压目标方法1000例发病4.5小时的脑出血伴收缩压升高患者（≥180

mmHg），随机接受早期强化降压（SBP110-139mmHg）与标准降压（SBP140-179mmHg）治疗。主要终点是90天mRS评分（不良结局：mRS4-6分）

。结果QureshiAI,etal.NEnglJMed.2016Sep15;375(11):1033-43.第十六页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结结果强化降压N=500标准降压N=500未校正的RR（95%CI）1校正后的RR（95%CI）1,2死亡或严重残疾数目/总数（%）186/481（38.7%）181/480（37.7%）1.02（0.83，1.25）P=0.841.04（0.85，1.27）P=0.72主要终点：校正年龄、最初GCS、是否有脑室出血后，mRS4-6分患者的比例，强化降压组有186（38.7%）例，标准降压组181（37.7%）例患者，相对危险因素为1.04（95%CI：），无显著差异。次要终点：mRS评分序列偏移无差异，EQ-5D和血肿扩大也无差异。安全性终点：72小时内与治疗相关的SAE无差异；3个月内任意SAE高于标准降压组；随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组；结果强化降压N=500标准降压N=500调整后的RR（95%CI）血肿扩大≥33%增长85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.0872小时内与治疗相关的严重不良事件8/500（1.6%）6/500（1.2%）1.37（0.47，3.95）P=0.567天内肾脏不良事件发生率9%4%P=0.0023个月内任意严重不良事件128/500（25.6%）100/500（20%）1.30（1.00，1.69）P=0.05结论与目标收缩压140-179mmHg相比，脑出血目标收缩压110-139mmHg，并未降低患者3个月时的死亡和严重残疾。QureshiAI,etal.NEnglJMed.2016Sep15;375(11):1033-43.第十七页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结主要异同点INTERACT2研究ATACH2研究主要研究目的急性脑出血早期强化降压安全性与有效性研究研究对象病例数2839例ICH患者计划1282例；实际1000例种族中国人（68%）亚洲人56.2%（中国14%）纳入标准基线收缩压（实际）150-220mmHg（49%患者的基线收缩压180mmHg以上）180-240mmHg（所有患者基线收缩压180mmHg以上）发病时间窗（实际）≤6小时(60%的患者发病4h以内)≤4.5小时(所有患者发病4.5h内)血肿体积（实际）无明确规定（中位数11ml，四分位范围6-20ml）＜60ml（中位数10ml，四分位范围2-85ml，10%患者＞30ml）GCS3-5分排除（GCS评分中位数14分）≥5分入选（55%的患者GCS15分）试验分组强化降压组：目标SBP＜140mmHg标准降压组：目标SBP＜180mmHg强化降压组：目标SBP110-139mmHg标准降压组：目标SBP140-179mmHg试验用药药物乌拉地尔、拉贝洛尔、肼曲嗪、美托洛尔、尼卡地平，当地医生自主选择尼卡地平±拉贝洛尔，试验规定给药途径66%的患者接受静脉注射100%静脉注射收缩压控制（实际）达到目标血压后维持7天33%患者1h内达到目标血压达到目标血压后维持24小时，之后两组目标血压相同88%的患者2h内达到目标血压终点评价指标mRS评分90d残疾/死亡患者数（0-2分/3-6分）90d严重残疾/死亡患者数（0-3分/4-6分）安全评价评价主体研究者决定研究者，IOC（独立观察委员会）监督QureshiAI,etal.JVascIntervNeurol.2014;7(2):34-40.第十八页，共43页。2015AHA/ASA指南：自发性脑出血管理指南对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压快速降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（Ⅱa类；B级证据）（修订）。对于收缩压＞220mmHg的ICH患者，考虑采用持续静脉给药和频繁血压监测，来积极地降压（Ⅱb类；C级证据）（新推荐）。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结Stroke.2015Jul;46(7):2032-60.第十九页，共43页。2014中国脑出血诊治指南出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I类；C级证据)。当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ类；C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ类；B级证据)。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测(I类；C级证据)。中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.第二十页，共43页。2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。关于降压目标：收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。中华神经外科杂志.2015,31(12):1189-1194.第二十一页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结1.脑出血急性期收缩压升高，可能增加血肿扩大的风险，与不良预后显著相关。2.ADAPT、INTERACT2等大型系列研究证实脑出血急性期快速将收缩压降至140mmHg是安全的，且能改善患者的功能结局。3.欧美指南也做了ICH降压目标的修订，将收缩压快速降至140mmHg是安全的。4.但ATACH2研究结果也提示要注意降压的速度和幅度，平稳降压。5.选择降压药的原则：使用方便、快速起效、平稳降压，对颅内压影响不大，不降低重要器官的灌注。第二十二页，共43页。缺血性卒中急性期血压管理03缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结PARTTHREECN/EB/1702/0010第二十三页，共43页。缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):32–38.一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例急诊科急性卒中患者。67%的IS患者SBP＞140mmHg。第二十四页，共43页。缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结缺血性卒中急性期收缩压影响预后第一国际卒中试验数据显示，患者基线收缩压与短期和长期死亡率呈U型关系，发生不良转归最低风险时的收缩压为150mmHg，过低或过高的血压都与较差转归相关。Leonardi-BeeJ,etal.

Stroke.2002May;33(5):1315-20.第二十五页，共43页。缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结缺血性卒中脑血流自动调节功能受损ManningL,etal.CurrHypertensRep.2014Jun;16(6):436.第二十六页，共43页。缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素引起脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素1近期同侧缺血性卒中严重同侧或对侧颈动脉疾患血流恢复后脑灌注显著增加（MCA流速或搏动）术后严重高血压术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d）2脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。1.Stoneham,MD,et.al.BrJAnaesth,2009,102(4):442-52.2.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.第二十七页，共43页。缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结该meta分析纳入13个随机对照研究，共计12,703例患者，比较早期降压与对照对主要结局的影响。结果显示：急性缺血性卒中早期降压不影响主要结局的风险。对死亡、残疾、全因死亡率、卒中复发及严重不良事件等呈中性影响。LeeM,etal.

Stroke.2015Jul;46(7):1883-9.第二十八页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结CATIS——2014《JAMA》题目EffectsofImmediateBloodPressureReductiononDeathandMajorDisabilityinPatientsWithAcuteIschemicStrokeTheCATISRandomizedClinicalTrial目的急性缺血性卒中即刻降压是否会降低14d或出院时的死亡和严重残疾？方法纳入中国26家医院4071例未溶栓急性缺血性卒中患者（发病48h内合并收缩压升高）。随机分配到降压组（n=2038例，随机化后首个24h内目标SBP降低10%-25%，7d内血压＜140/90mmHg，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（

n=2033例，不接受任何降压治疗）。主要终点是14d或出院时的死亡和严重残疾（mRS≥3）。结果

降压组对照组比值比（95%CI）P主要终点（14d或出院时的死亡或严重残疾）6836811.00（95%CI,0.88-1.14）0.98次要终点（3个月时的死亡或严重残疾）5005020.99（95%CI,0.86-1.15）0.93结论降压未减少急性缺血性卒中14d或3个月时患者的死亡或严重残疾率。HeJ,etal.

JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.第二十九页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结IST3亚组分析——2015《Stroke》题目EffectsofBloodPressureandBloodPressure–LoweringTreatmentDuringtheFirst24HoursAmongPatientsintheThirdInternationalStrokeTrialofThrombolyticTreatmentforAcuteIschemicStroke目的基线血压和早期降压对接受rtPA溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床效果方法发病6小时内急性缺血性卒中患者3035例，随机接受0.9mg/kgrt-PA或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后30分钟、1小时及24小时血压，并记录首个24小时内降压治疗的情况。分析血压水平及降压治疗与早期不良事件，早期死亡及6个月转归的相关性。BergeE,etal.

Stroke.2015Dec;46(12):3362-9.第三十页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结结果结论拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高、首个24小时血压变异性大与不良转归相关，然而在首个24小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。BergeE,etal.

Stroke.2015Dec;46(12):3362-9.第三十一页，共43页。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结ENCHANTED——Ongoing题目TheENhancedControlofHypertensionAndThrombolysisstrokEstuDy目的探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要问题：静脉溶栓rt-PA低剂量(0.6mg/kg)是否非劣效于标准剂量(0.9mg/kg)且出血风险降低？强化降压(收缩压目标值130-140mmHg)是否优于指南降压(收缩压目标值<180mmHg)且出血风险降低？方法独立的2 × 2析因设计的随机对照试验（如下）结果该研究发起于2012年2月，溶栓组2015年8月达到需要样本例数3300例，2016年5月发表结果主要终点未达到非劣效。降压组预计2017年底达到需要样本例数2300例，结果将于2018年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿证据。HuangY...AndersonCS;ENCHANTEDinvestigators.IntJStroke.2015Jul;10(5):778-88.第三十二页，共43页。ENCHANTED方案概要HuangY...AndersonCS;ENCHANTEDinvestigators.IntJStroke.2015Jul;10(5):778-88.3300例样本量得到90%统计效能(每组1650例）强化降压组

SBP130-140mmHg标准降压对照组指南SBP<180mmHg用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果随机化A部分随机化B部分标准剂量rt-PA0.9mg/kg低剂量rt-PA0.6mg/kg收缩压≥150mmHg且无快速强化降压至收缩压130-140mmHg的治疗禁忌证

注册号：NCT01422616由脑部影像学证实为急性缺血性卒中，发病4.5小时内，计划或有适应证静脉使用rt-PA，收缩压

≤185mmHg（超过185mmHg先降压再随机化）无治疗禁忌证CN/EB/1702/0010第三十三页，共43页。2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压<185mmHg、舒张压<110mmHg（I类；B级证据)。如果要使用降压药，临床医生要确保在给予rtPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg（与既往指南一致）。对于不接受溶栓治疗，血压显著升高的患者，卒中后第一个24小时内，合理的目标是血压降低15%。启动降压治疗的血压水平尚不确定，但目前共识是只有当收缩压＞220mmHg或舒张压>120mmHg才使用降压药（I类；C级证据)（修订）。Stroke2013Mar;44(3):870-947.第三十四页，共43页。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结准备溶栓者，血压应控制在SBP<180mmHg、DBP<100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.第三十五页，共43页。2015中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结中华神经科杂志,2015,48(5):356-361.第三十六页，共43页。2017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识缺血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结推荐内容推荐级别证据等级1.早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒