小儿心肺复苏

心肺复苏的概念心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)

指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，是急救技术中最重要而关键的抢救措施。第一页，共84页。儿童心肺复苏

1956年，Zoll等成功实施了第一例电击除颤和心脏起搏术。

1958年，PeterSafar提出了口对口吹气式人工呼吸。

1960年，Kowenhoven提出了封闭式胸外心脏按压。

1966年，

在第一届全美复苏会议上，制定了第一个心肺

复苏(CPR)标准。1985年，在第四届全美复苏会议上，诞生了心肺脑复苏(CPCR)的标准。【心肺复苏历史】第二页，共84页。儿童心肺复苏【心肺复苏历史】2000年，美国心脏协会颁布了国际心肺复苏

与心血管急救（CPR/ECC）《指南2000》。2005年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对《指南2000》作了修改，颁布了《指南2005》。2010年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对《指南2005》作了修改，颁布了《指南2010》。第三页，共84页。瞳孔散大Adams-Stokes综合征发作脑死亡意识丧失呼吸渐停3-5秒5-10秒10-20秒1-2分钟3分钟黄金8分钟双击此处添加文字内容昏厥瞳孔固定二便失禁脑细胞开始死亡黑矇15秒左右脑水肿开始出现30-60秒6分钟60秒8分钟第四页，共84页。主要脏器对缺氧的耐受脊髓45分钟小脑10-15分钟心脏和肾脏30分钟肺脏更长时间延髓20-30分钟肝脏1-2小时交感神经节60分钟大脑4-6分钟第五页，共84页。时间就是生命！＞40%＞90%0%＞60%＞20%1分钟4分钟6分钟8分钟10分钟每延长1分钟抢救，存活率下降10%双击此处添加文字内容心脏骤停复苏时间抢救成功率第六页，共84页。生存链—CPR成功的关键立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤综合的心脏骤停后治疗急救生存链美国心脏病协会有效的高级生命支持第七页，共84页。小儿心脏骤停的原因常见原因因年龄、环境和健康各异

-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：

*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物呼入）*脓毒症*神经系统疾病-＞1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患

第八页，共84页。儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport儿科高级生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport第九页，共84页。儿科基本生命支持：PBLS

pediatricbasiclifesupport第十页，共84页。小儿基本生命支持及心肺复苏

(CPR-PBLS)美国心脏协会和美国儿科学会更新指引：2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南-全球参与-循证-建议分类第十一页，共84页。PBLS的概念定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合进行，直至给予高级生命支持前。时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。第十二页，共84页。评估意识和反应第十三页，共84页。PBLS的程序2010指南:NEW!CABDE的复苏程序2005年指南

ABCDE的复苏程序-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-C:心脏按压Compressions-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution第十四页，共84页。从A-B-C更改为C-A-B的理由一、在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患儿没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。第十五页，共84页。CABDE-CC:circulation建立循环：心肺复苏的首要步骤（Ⅰ类）2010NEW!第十六页，共84页。循环评估：≥5秒，≤10秒非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（Ⅱa类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行5个循环的CPR后EMSS专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况-1岁以上：颈动脉-1岁以下：肱动脉、股动脉第十七页，共84页。循环的评估无脉搏/不能确定是否触及脉搏心率存在而无自主呼吸无循环征象（心率＜60次/分，而且伴低灌注）立即胸外按压给12-20次/分的人工呼吸立即开始胸外心脏按压（＞8岁者及早使用AED)第十八页，共84页。建立血循环-胸外心脏按压必须平卧在坚固、平坦的平面-心脏按压板-地面-病史牌-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR

第十九页，共84页。第二十页，共84页。有效的胸外心脏按压2005指南“用力按压”：按压幅度约为1/3~1/2胸廓厚度“快速按压”：按压频率约100次/分（新生儿120次/分）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（Ⅱb类）,使心脏充分充盈2010指南“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径，儿童约5厘米，婴儿约4厘米“快速按压”：按压频率至少100次/分（新生儿120次/分）（Ⅱa类）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（Ⅱb类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责第二十一页，共84页。建议：一般按压频率至少100次/分按压和松弛时间为1：1控制按压停止时间≤10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压

2010NEW!

第二十二页，共84页。建议：每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间-急救人员疲劳导致按压频率和深度不足-急救人员疲劳导致按压间胸廓回复不完全-研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都会在数分钟内下降的

2010NEW!

第二十三页，共84页。胸外心脏按压方法

新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米

2010NEW!第二十四页，共84页。胸外心脏按压方法

婴幼儿：两乳头连线的中点下，两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。

2010NEW!

第二十五页，共84页。胸外心脏按压方法

儿童：胸骨平乳线水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约5厘米

2010NEW!

第二十六页，共84页。胸外心脏按压方法青少年：乳头连线水平，双手下压5厘米

2010NEW!第二十七页，共84页。第二十八页，共84页。2010NEW!按压通气比：1人进行儿童心肺复苏：30:2（Ⅱb类）2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）新生儿复苏：3：1

第二十九页，共84页。新按压-通气理论根据理想的按压/通气比例尚不清楚，但即使理想的情况下，实际按压频率很难达到连续胸外按压才能升高冠状动脉灌注压，而中断按压（如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED）会降低冠状动脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环恢复心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速度）时，人工呼吸在CPR最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气/血流比值对所有年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的按压/通气比（30：2）便于记忆第三十页，共84页。CABDE-AA:airway开放气道第三十一页，共84页。小儿气道的特殊性（1）较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻气道易感染，更易出现气道阻塞水肿和粘液使阻塞加重第三十二页，共84页。小儿气道的特殊性（2）喉软骨相对柔软气管细且软喉部居前且位置较高：异物吸入危险增大下颌下区域较软更易受压乳牙固定性差，容易松动第三十三页，共84页。开放气道

舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。第三十四页，共84页。第三十五页，共84页。开放气道：压额-抬下颌法（Ⅱa类）一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推第三十六页，共84页。开放气道：推举下颌法怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部第三十七页，共84页。AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法第三十八页，共84页。AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法第三十九页，共84页。CABDE-B

B:breathe

建立呼吸第四十页，共84页。呼吸评估2005年指南呼吸评估≥5秒，≤10秒她/他还有呼吸吗？√看：胸廓有无起伏√听：有无呼吸音√感觉：有无呼出气流她/他呼吸困难吗？√有无呼吸做功的增加√有无鼻翼煽动√辅助呼吸肌有无参加呼吸运动

-看（look）-听（listen）-感觉（feel）第四十一页，共84页。

2010NEW!取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感觉

呼吸”评估环节理由：

通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，医务人员检查反应在发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始第一次按压的延误时间。第四十二页，共84页。建立呼吸-人工呼吸方式：-＜1岁：口对口鼻-＞1岁：口对口频率：-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次）未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性2010指南：正常吸气后给予两次有效的人工呼吸不推荐以往深吸气的做法有效的人工呼吸即胸廓抬举第四十三页，共84页。人工呼吸的方式适用于现场急救口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸第四十四页，共84页。人工呼吸的方式（球囊-面罩）第四十五页，共84页。复苏气囊

自膨胀气囊有压力限制活瓣无储氧装置：提供30-40%氧浓度有储氧装置：提供60-95%氧浓度第四十六页，共84页。建立呼吸-面罩通气面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20ml面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛第四十七页，共84页。建立呼吸-面罩通气E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道

（上抬下颌）第四十八页，共84页。建立呼吸-面罩通气提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量第四十九页，共84页。气道和呼吸2010指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%～33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀

2010NEW!

第五十页，共84页。CABDE-D

D:Defibrillation

体外除颤第五十一页，共84页。自动体外除颤器（AED)儿童使用AED—目前包括婴儿如果尝试使用AED为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减AED，则施救者应使用普通AED对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED如果二者都没有，可以使用普通AED

（2005年指南<1岁没有建议使用AED）第五十二页，共84页。先给予电击与先进行心肺复苏

2010（重新确认的2005版建议）在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可能使用准备好的AED/除颤器。第五十三页，共84页。先给予电击与先进行心肺复苏？对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。第五十四页，共84页。除颤建议：一次复律后进行5个周期的CPR后再进行复律（原：尽可能连续进行3次复律）2010NEW!

-院内可根据有创的血流动力学监测进行调整-若第一次复律没有成功，进行CPR有助于使下次复律更为有效：为心肌提供氧和代谢物质-尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔

-没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发第五十五页，共84页。儿童除颤剂量第五十六页，共84页。CABDE-E

E:evaluation

评估复苏效果

每5个循环或每2min检查一次脉搏

第五十七页，共84页。儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结第五十八页，共84页。儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结第五十九页，共84页。基础生命以持简化流程第六十页，共84页。

儿科高级生支持：PALSPediatricadvancedlifesupport第六十一页，共84页。CABDE-C

C:circulation建立循环第六十二页，共84页。胸外心脏按压方法、注意点均同PBLS高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断第六十三页，共84页。CABDE-A

A:airway

建立人工气道第六十四页，共84页。气管内插管最可靠的通气途径只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作插管内径选择简易计算法：小婴儿：3mm或3.5mm<1岁：4mm

1-2岁：5mm

2岁以上小儿：导管内径（mm)=（年龄/4）+4(无囊导管）

导管内径（mm)=（年龄/4）+3(气囊导管）算法：气管导管外径≈外鼻孔径≈小指末节直径（因鼻孔大小与环状软骨处相等）第六十五页，共84页。气管内插管证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似肺顺应性差、高气道阻力、大气漏等优先选用气囊导管建议：气囊内充气压力＜2cmH2O插管合适深度（气管隆突上）：-＞2岁：深度（cm）=年龄/2+12深度（cm）=导管内径（mm）×3第六十六页，共84页。喉罩的使用儿童使用喉罩的利弊尚不确定有经验者在复苏时可用婴幼儿出现并发症的风险较高第六十七页，共84页。CABDE-B

B:breathe

机械通气第六十八页，共84页。气管内插管插管完成-立即予以人工复苏囊加压通气-不需要按比例按压和通气气管插管通气频率：8~10次/min，有脉搏、通气明显不足或无呼吸者12~20次/min-通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气-吸入氧浓度：100%第六十九页，共84页。CABDE-D

D:drug

使用复苏药物第七十页，共84页。复苏用药的目的激发心脏复跳增强心肌收缩力防治心律失常调整急性酸碱平衡补充体液和电解质第七十一页，共84页。应用复苏药物途径：-外周静脉给药-中心静脉给药-气管内给药-心内注射-骨髓腔给药第七十二页，共84页。应用复苏药物血管状态评估-快捷的静脉评估：要求90秒内留置中心静脉-骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）☆用于心跳呼吸停止☆休克代偿期☆顽固性抽搐建议：-静脉内用药优于气管内用药-尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔使用第七十三页，共84页。骨髓腔穿刺

颈内静脉穿刺第七十四页，共84页。应用复苏药物肾上腺素具有α

、β肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺α肾上腺素能作用：通过血管收缩增加体循环阻力和提高收缩和舒张压，增加冠脉灌注压，增加氧输送至心脏，减少内脏、肾脏、粘膜和皮肤血管床的血流量β肾上腺素能作用：增加心肌收缩力，松弛骨骼肌血管床和气管平滑肌适应症：心脏停搏、有症状（体循环灌注差）的心动过缓（＜60次/min），非容量不足所致的低血压，慢性充血性尽力衰竭第七十五页，共84页。应用复苏药物肾上腺素剂量＊静脉及骨髓腔内：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg)＊气管内：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)复苏期间可每隔3～5分钟重复一次