循证医学与临床研究-杨剑文

内容

一、为什么要进行科学研究？二、临床研究与循证医学的关系？三、怎样进行临床研究？

第一页，共40页。一、为什么要做科学研究？1.好奇心，追求真理，发现真理获得知识、认识世界2.对社会做出贡献改造世界，促进医学进步3.功利目的获文凭学位、升等晋级第二页，共40页。研究的层面1.基础研究：了解基本自然规律(20世纪上半叶)获得知识、认识世界2.发展研究：介于基础研究和应用研究之间3.应用研究：临床研究-帮助决策的证据实用性强、改造世界

今后三四十年全球科技发展的重点继续向后二者倾斜第三页，共40页。临床医学面临的挑战对同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法差异极大，超过能解释的范围，说明缺乏证据证明谁更正确？英国不同城市抗凝剂治疗心梗使用相差100倍美国不同社区颈动脉内膜切除术使用率相差20倍2.医疗费用问题：不堪重负、价有所值？任何治疗方法均不同程度地花钱任何治疗方法均有不同程度的副作用但并非任何疗法均会有效病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉花钱买疗效不确定、副作用明显、使用不方便的疗法，值得吗？第四页，共40页。谁正确？不知道！缺乏相关的高质量临床试验证据因此，当有人说“我认为这是一种有效（或无效）的疗法”时，你应该问“证据何在？”提倡“建设性怀疑”第五页，共40页。随机对照试验发现:一些疗法理论有效但实际无效或害大于利一些疗法似乎无效而实际上利大于害动物试验结果不能直接推广于人体只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚第六页，共40页。部分实例利多卡因：纠正室性心律失常但增加死亡Beta-阻滞剂：在机理上纠正室性心律失常不如利多卡因，但实际上显著降低心梗的死亡和再发维生素E：理论上预防动脉硬化，实际上没有降低血管事件钙拮抗剂：减少脑梗死体积但无临床效果的证据

雷米普利：减少死亡和血管事件但机理尚不明中风病房：减少中风死亡和残废但机理尚不明

第七页，共40页。为什么需要循证医学?一些有效的疗法长期得不到推广

一些无效或有害的疗法却广泛使用

高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法

病人得到的医疗服务质量并不令人满意第八页，共40页。时代发展需要循证医学

循证医学能部分帮助解决以上问题（依靠证据），病人受益学习循证医学帮助你当好一个临床医生（科学治病）临床老师（正确的临床思维）临床研究人员（少走弯路）

21世纪现代医生的通行证：计算机、英语、循证医学第九页，共40页。实践循证医学的要点使用高质量的证据：如循证临床实践提供高质量的证据：进行高质量的临床研究

第十页，共40页。二、临床研究与循证医学的关系开展循证医学的挑战,临床实践迫切需要证据,但：

当前可得到的高质量的、能帮助决策的证据太少能够提供高质量临床研究证据的专业技术人员太少循证医学需要临床研究提供证据第十一页，共40页。临床专业研究生在循证医学中的作用作为研究者:提供高质量的证据

作为应用者:使用高质量的证据

第十二页，共40页。从证据到临床决策原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种)

系统评价/Meta-分析、HTA

临床实践指南(桥梁)医生的临床经验 临床决策 病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由 第十三页，共40页。临床医学的发展趋势临床医学最重要的进展：

过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜）

未来二十年：随机对照试验的系统评价（以 Cochrane协作网为代表，与人类 基因组工程媲美）目前的挑战：为第一线的临床医生提供研究依据 并帮助他们应用-DavidSackett1995第十四页，共40页。

三、怎样进行临床研究？

在临床实践中发现问题

用可靠的方法去回答问题第十五页，共40页。(一)在临床实践中发现问题循证治病的过程：1提出问题：病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？2寻找研究依据：

Cochrane图书馆,Medline及其他资料库3评价研究依据：得出结果和结论是否真实可靠？4将研究依据用于具体的病人第十六页，共40页。怎样提出问题？-首先要承认自己的无知，意识不到自已的无知则很难提出好的问题

-问题来自临床实践第一线

-保持好奇心，善于发现问题

-跟踪本学科研究进展第十七页，共40页。1提出问题

一60岁男性病人，CT证实为急性脑梗死，发病12小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。

问题：这一急性脑梗死病人应该选用什么治疗方法来降低死亡和残疾的风险？第十八页，共40页。

2、寻找科学依据依次查询：最新临床实践指南系统评价/Meta-分析，特别是Cochrane系统评价随机对照试验，特别是大规模的RCT若无，查询对照试验若无，查询无对照病例观察第十九页，共40页。临床研究依据治疗药物 中国英国依据 依据来源甘油/甘露醇 69％1％不充分CochraneLib中药 66％0不充分CochraneLib阿斯匹林 54％39％充分

CochraneLib钙拮抗剂 53％<1％不充分CochraneLib低右 44％0不充分CochraneLib蛇毒 30％0不充分CochraneLib卒中病房 0 》50%充分

CochraneLib

第二十页，共40页。3评价证据Cochrane系统评价已经进行其他：应用临床流行病学的标准严格评价第二十一页，共40页。急性缺血性脑卒中的特异性治疗有证据有效：少

常规使用:阿司匹林等抗血小板药（SR、RCT）

选择性使用:3小时内静脉使用rtPA限制在临床试验中使用：6小时内静脉使用rtPA（CT,SR） 证据不推荐常规使用：少

血液稀释疗法、急性期使用肝素（特殊情况可用）有效或有害的证据均不足(待研究)：多溶栓（超过3小时使用tPA，尿激酶） 降纤（蛇毒酶制剂） 神经保护剂

第二十二页，共40页。卒中：预防更加有效研究证明：卒中是可预防的疾病抗血小板制剂：阿斯匹林、抵克利得、氯吡格雷颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄>70%降血压：低盐饮食、药物戒烟降脂：他汀类，舒降之等雷米普利心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等)第二十三页，共40页。4应用于具体的个体化病人要考虑的问题：病人有无不适合使用证据的理由？可行性？利大于害？不使用有关疗法有什么后果？病人的价值观和对疗效的期望怎样？第二十四页，共40页。该病人应：长期使用阿司匹林等抗血小板药进入卒中病房对症、支持治疗防治并发症进行再发卒中的预防第二十五页，共40页。

证据与临床问题据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到60个需要回答的问题每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答证据优先解决的是最重要最关健的问题，对没有证据作为答案的问题，经验，常识、推理就起着主要的作用

大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究第二十六页，共40页。(二)用可靠的方法去回答问题对尚无答案的临床问题：进行临床研究、提供证据(高质量)1提供系统评价证据

2提供随机对照试验证据

3提供中文临床研究证据库

4提供临床实践指南第二十七页，共40页。

提供高质量临床研究证据的要点 （RCT,SR,指南）1、Askagoodquestion

提出一个重要而可回答的问题2、Answeritreliably

用可靠的方法去回答这个问题3、“可靠的方法”

保证结果尽可能接近真实的方法(有足够的防止偏倚的措施4、随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）/Meta-方法是可靠的方法第二十八页，共40页。1.提供系统评价证据已完成：1)降纤酶(蛇毒酶)治疗急性脑梗死2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死3)抗凝治疗对脑卒中的二级预防4)甘露醇治疗急性脑卒中5)血肿抽吸治疗脑出血第二十九页，共40页。1)降纤酶(蛇毒酶)治疗急性脑梗死结果：全世界共发表5个质量合格的RCT

共计包括约3100例病人待发表的RCT共两个，包括约1000例病人降低死亡和残废率(约700例资料)，出血无显著增加结论：有前途，仍不能得出最后结论,值得继续研究第三十页，共40页。2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死不同药物(rTPA、链激酶、尿激酶)：尚无充分证据证明何种药物更有效和安全不同剂量(高剂量、低剂量)：高剂量有增加出血的趋势但目前证据少，尚不能最后定论不同途径(动脉、静脉)：尚无充分证据证明动脉给药优于静脉给药，动脉给药有创、不方便并昂贵，推广性差第三十一页，共40页。3)抗凝治疗对非栓塞性脑梗塞的二级预防9个合格的RCT，包括1214例病人所有研究质量均较差，均发表于CT时代前现有证据证明增加出血的风险没有证据证明对此类病人应该长期使用抗凝剂还需进一步研究是否真正利大于害第三十二页，共40页。4)甘露醇治疗急性卒中研究其治疗卒中的效果而不是脱水作用仅有一个RCT，包括300例脑梗死病人质量较差有效或无效或有害，目前尚无充分证据尚无常规用于治疗卒中的理由(脑水肿除外)需要更多的高质量研究第三十三页，共40页。脑卒中领域随机对照试验的历史1960、62年：最早的抗凝剂治疗缺血性脑卒中的随机对照试验在英国完成发表，没有证明其有效

1978年：第一个阿司匹林预防卒中的较大试验(约300例)在加拿大完成发表。最先使用“卒中或死亡”作为判效指标(整体观)；得出阿司匹林女性无效的错误结论(成为说明“亚组分析危险”的经典例子)1997年：卒中领域著名的、最大规模的多中心试验IST(英国)和CAST(中国)发表结果：证明了对急性脑梗死阿司匹林有效而肝素无效第三十四页，共40页。临床试验的发展趋势从小样本到大样本(数十例-数万例)

从单中心到多中心(数百家医院的跨国合作)

从复杂化到简单化从重视亚组分析到重视总体结果疗效判断从局部(脑)到整体(人)，从医生到病人

从理想到现实，从“应该”到“证据”第三十五页，共40页。临床实践指南

(clinicalpracticeguideline)

从证据到临床决策的桥梁

意义：

1治疗方法太多，需要选择

2规范医疗行为，提高医疗质量的需要

3有普遍意义的证据怎样用于当地、当时的具体情况(国家指南、地区指南等)4“十五”国家科技攻关计划项目招标趋势：根据循证医学原则制定规范化治疗方案第三十六页，共40页。

制定临床指南的方法

1基于专家意见(expertopinion)2达成共识的方法(consensusmethod)3基于证据的方法(evidencebasedguideline):当今世界趋势

第三十七页，共40页。循证制定治疗指南

Evidencebasedguideline基本步骤：归纳总结当前的最佳证据详