胰腺癌诊治与对策

胰腺癌诊治与对策演示文稿现在是1页\一共有51页\编辑于星期日（优选）胰腺癌诊治与对策现在是2页\一共有51页\编辑于星期日热点问题

胰腺癌的早期诊断术前可切除性评估合理手术切除范围胰腺癌的综合治疗现在是3页\一共有51页\编辑于星期日解决对策

确定高危人群开辟绿色通道规范手术方式加强综合治疗现在是4页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌的早期诊断

胰腺癌诊治的重中之重加强对高危人群的监测联合检测肿瘤标记物合理应用现代影像技术加强基础医学的研究现在是5页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌早期诊断的概念

早期胰腺癌是肿瘤≤2cm，无淋巴结转移，无胰腺被膜、胰腺后方及门静脉浸润早期胰腺癌发现率≤3%*临床早期诊断的标准是发现肿瘤直径≤2cm的小胰癌小胰癌手术切除率为90%,术后5年生存率50%,局限于导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达100%*沈魁等，普外临床．1994现在是6页\一共有51页\编辑于星期日早期胰癌与小胰癌的区别日本学者报告31例≤2cm的胰腺癌现在是7页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌早期诊断现状

目前条件下发现早期胰癌非常困难现实目标是发现小胰癌北京协和医院的经验:

提高对胰腺癌的警惕缩短确诊时间开辟胰腺癌诊治的绿色通道提高手术切除率和长期存活率现在是8页\一共有51页\编辑于星期日早期诊断困难的人为因素

西方国家25%病人确诊前6个月有上腹部症状,15%病人就诊后仍有6个月以上才能确诊我院确诊的病人50%以上在外院误诊为胃肠或肝胆疾病,时间多为3-6个月缺乏对胰腺癌应有的重视现在是9页\一共有51页\编辑于星期日提高对早期胰腺癌的警惕

早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无特异性对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、消瘦、腹泻、突发糖尿病等现在是10页\一共有51页\编辑于星期日加强对高危人群的监测40岁以上上腹部非特异性症状有胰腺癌家族史，遗传因素占5％－10％突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎良性病变性胃大部切除术后20年以上人群吸烟、大量饮酒、职业暴露现在是11页\一共有51页\编辑于星期日绿色通道胰腺癌高危人群

胰腺疾病协作组绿色通道内科外科超声检验放射病理一周内胰腺外科手术治疗综合治疗可切除不可切除广泛的健康宣教人群医生现在是12页\一共有51页\编辑于星期日合理选择影像学检查

B超：可用于高危人群的筛查CT：目前胰腺癌最常用的诊断方法内镜超声（EUS）：诊断小胰癌最有价值ERCP与MRCP：胰腺癌诊断首选的检查方法现在是13页\一共有51页\编辑于星期日影像学检查的新进展

多层螺旋CT发挥的作用越来越广泛胰管镜和胰管内超声有助于早期诊断PET可用于鉴别胰腺癌和CP以及随诊现在是14页\一共有51页\编辑于星期日肿瘤标记物检测的价值

CA19－9对诊断胰腺癌特异性较高肿瘤标记物和生化检单独测对胰腺癌早期诊断价值不大联合检测对早期发现胰腺癌有一定的帮助现在是15页\一共有51页\编辑于星期日K-ras基因突变和肿瘤标记物K-ras基因突变被认为是胰腺癌临床前期改变我院对胰腺癌病人进行K-ras基因突变和CA19-9

的联合检测，发现在I期胰腺癌病人中有表达，可望诊断早期胰腺癌现在是16页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌早期诊断的方向

寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查工具同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助现在是17页\一共有51页\编辑于星期日术前正确判断肿瘤的可切除性

B超结合Doppler，判断肿瘤浸润血管的准确率为33%螺旋CT和三维成像对胰腺癌不能切除的判断准确性达94%，对能切除的判断准确性为71%MRA可获得类似血管造影的三维效果，尤其是对肿瘤血管浸润的判断优于CT血管造影主要用于判断血管系统的受累情况，但对胰外侵犯和肝转移敏感性不足胰腺癌的可切除性评估现在是18页\一共有51页\编辑于星期日多层螺旋CT血管受侵分级标准（Loyer分级标准）

A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄

A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定现在是19页\一共有51页\编辑于星期日

DSA门静脉受侵现在是20页\一共有51页\编辑于星期日

DSA肠系膜上静脉受侵现在是21页\一共有51页\编辑于星期日

DSA腹腔干、脾动脉受累现在是22页\一共有51页\编辑于星期日CTA动脉成像现在是23页\一共有51页\编辑于星期日现在是24页\一共有51页\编辑于星期日现在是25页\一共有51页\编辑于星期日血管重建SMV受侵现在是26页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌侵犯门静脉(MRA)现在是27页\一共有51页\编辑于星期日术前下列征象提示肿瘤不可切除有远处器官广泛转移腹膜后广泛淋巴结肿大腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清肿块较大且包绕大血管血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、血管腔闭塞有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象现在是28页\一共有51页\编辑于星期日门静脉海绵样变(MRA)现在是29页\一共有51页\编辑于星期日手术治疗的可行性

近十年来胰腺外科已有长足进步

胰腺外科技术及围手术期处理的进步

手术切除仍是获得长期存活的手段生存率在切除组大于姑息手术组

专业胰腺外科队伍的建立，提高了手术切除率并降低了并发症的发生率大的医疗中心Whipple手术死亡率<3%胰腺外科医生大有可为胰头癌的手术切除范围现在是30页\一共有51页\编辑于星期日Whipple手术的概况

1935年Whipple首先报告胰十二指肠切除术近十年来，Whipple手术的死亡率下降到3%，术并发症发生率低于30%Whipple手术更多用于胰腺和壶腹周围良恶性疾病的治疗现在是31页\一共有51页\编辑于星期日650CONSECUTIVEPANCREATICODUODENECTOMIES:

Number%Periampullaryadenocarcinoma44366Pancreatic28243Ampullary7011Distalbileduct6510Duodenal264Other20732Chronicpancreatitis7111Neuroendocrinetumor315Pancreaticcystadenoma254Ampullaryadenoma213Pancreaticcystadenocarcinoma142Gastrointestinalstromaltumor102Miscellaneous355JohnHopkinsH(1990-96)PATHOLOGY现在是32页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌治疗选择

I、II期Fortner0型进展期Fortner0型或I型腹腔内脏器转移争取一并切除广泛浸润转移内引流或介入治疗

转变观念：手术切除后生存率优于姑息手术现在是33页\一共有51页\编辑于星期日胰头癌合理根治术的依据扩大的（区域性）切除缩小的（保留幽门）手术*501例胰腺癌疗效分析*认为：病人长期存活的关键是肿瘤本身恰当的淋巴结廓清有较长的生存期进展期病例作过度淋巴结廓清预后不佳现在是34页\一共有51页\编辑于星期日改良扩大根治术

肝十二指肠韧带区软组织和淋巴结清扫腹腔干周围淋巴结清扫第16组淋巴结的清扫华西医院，严律南等现在是35页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌合理的切除范围

手术切除是提高胰腺癌生存时间的首选传统的whipple手术无法清除肝门和后腹膜的转移胰头癌根治术的范围：－清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织－清除肝门部软组织－在门静脉左侧3cm出断胰－切除胰钩－将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除现在是36页\一共有51页\编辑于星期日合理的切除范围现在是37页\一共有51页\编辑于星期日血管壁损伤<1/3周径，修补缺损血管壁PV/SMV血管壁部分切除现在是38页\一共有51页\编辑于星期日PV/SMV部分切除血管损伤>1/3周径，长度<3cm，端端吻合现在是39页\一共有51页\编辑于星期日PV/SMV部分切除血管损伤>1/3周径，长度>3cm，自体或人工血管移植现在是40页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌的综合治疗

单一外科治疗不符合现代肿瘤治疗标准胰腺癌术中、术后放化疗日趋受人重视胰腺癌放化疗有助于术后微癌灶的清除药物联合化疗可延长生存时间改善生活质量术后适形调强放疗可缓解病人的疼痛现在是41页\一共有51页\编辑于星期日胰腺癌化疗

胰腺癌对大多数化疗药物不敏感常用药物：5-FU、MMC、ADM等新药不断问世：健择、草酸铂等药物配伍和给药方式不断改进延长生存时间，提高生活质量现在是42页\一共有51页\编辑于星期日临床受益反应

至少下列一项指标好转（持续4周或以上），并且无任一指标恶化：镇痛药用量减少≥50％疼痛强度减轻≥50％体力状况改善≥20分

镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体重增加≥7％（持续4周或以上），非体液潴留对疼痛、体力状况、及体重改变进行综合评估现在是43页\一共有51页\编辑于星期日联合化疗

健择与5-FU联合应用有效率可达19－40％，临床受益反应可达50％健择与顺铂联合有效率为31％，临床受益反应为38％还有5-FU或健择与表阿霉素、丝裂霉素、泰素等药物联合治疗胰腺癌的报告现在是44页\一共有51页\编辑于星期日给药途径

区域性动脉灌注化疗：肿瘤区域血管给药，提高药物在肿瘤中的浓度，减少肝肾的代谢消除，降低肝转移的发生率结果：有效率22－47％，平均生存时间7－12月缺点：反复动脉插管、经济负担重、全身毒性现在是45页\一共有51页\编