心外科非计划再手术根因分析2007

二尖瓣置换术后出血再手术根因分析

目录一、成立RCA工作小组二、还原事件经过三、确认问题四、列出直接原因（近端原因）五、确认根本原因六、制订整改计划第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段1第一页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析一、成立二尖瓣置换术后出血再手术根因分析工作小组2第二页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析二尖瓣置换术后出血再手术根因分析工作小组：组长：靖文斌副组长：周奀海联络员：彭俊佳组员：毛智华陈雨娇丁树盛黎琰饶珍华郑夏梅

所有参加RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。小组成员任务责任分工见下图，3第三页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析二尖瓣置换术后出血非计划再手术根因分析工作小组责任分工图4序号姓名职务职称性别任务分工1组长靖文斌主任（主任医师）男组织会议、采取措施、改进任务2副组长周奀海（医务处长）男组织会议、原因分析、采取措施3协调联络员彭俊佳（主任助理）男资料收集、保持与委员会沟通4组员毛智华（质控处长）男原因分析、采取措施、参与改进5组员陈雨娇（主任药师）女原因分析、采取措施、参与改进6组员丁树胜（副主任医师）男资料收集、采取措施、参与改进7组员黎琰（住院医师）男原因分析、参与改进8组员饶珍华（住院医师）男原因分析、参与改进9组员郑夏梅（护师）女原因分析、参与改进第四页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析二、还原事件经过5第五页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析

患者罗运细，男，48岁，因活动后胸闷、气促2个月于2015年6月7日入院。入院后患者完善术前检查，明确诊断：二尖瓣重度狭窄，心功能II级。遂于2015年6月11日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回ICU病房，术后发现心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，于6月12日10:00左右入手术室行全麻下开胸止血术。6第六页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析三、确认问题7第七页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析决定调查时间点：经过小组初步调阅该病人病历，决定以2015年6月11日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回ICU病房，2015年6月12日发现术后心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，作为事件调查重点，并且把问题定义为：主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后出血（简称：二尖瓣置换术后出血）。8第八页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析9什么问题What何处发生Where何时发生When如何发生How何种程度Extent主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后出血手术室2015.06.11,9:00患者在全麻下行双瓣置换+三尖瓣成形术。国际化标准比值1.1~1.4ICU病房2015.06.12,9:00患者心包纵膈引流量仍较多，ICU请示心脏大血管外科主刀医生查房。心包纵膈引流量>100ml/h持续近5h没有减少趋势ICU病房2015.06.12,9:15心外科主刀医生查房后考虑活动性出血，即通知行二次开胸止血术。手术室2015.06.12,10:00术中发现胸前弥漫性渗血，无明显活动性出血点，电凝电灼结合渗血多之处丝线结扎止血。第九页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析四、列出直接原因（近端原因）10第十页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析

结果：找出近端原因主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后发生脑梗（简称：二尖瓣置换术后出血）

原因之一为出现病情变化未及时评估（包括患者个体化差异很大因素，有些患者对华法林非常敏感，个别患者很不敏感）；原因之二为经管医师对凝血功能结果重视不够（国际化标准比值INR1.5~2.5为正常，该患者为1.1~1.4，一般服药后为2~3合理）；原因之三为华法林用药剂量未及时调整；

用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因（如图）

11第十一页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析二尖瓣置换术后出血再手术根因分析12二尖瓣置换术后出血非计划再手术发生病人因素医生因素工作因素教育训练因素工作状况因素存在血管病变存在基础疾病肝功能差血液疾病，国际化标准比值低于正常值情绪波动大存在个体差异，对华法林药物不敏感没有严格按手术操作规范及流程执行关胸止血不彻底工作压力大人力资源不足教育培训不到位对技术操作规范流程没有熟练掌握相关制度执行不到位病情变化未及时评估责任心不强对凝血功能危急值结果重视不够华法林用药剂量未及时调整术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够鱼精中和不彻底第十二页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析五、确认根本原因13第十三页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析

确认根本原因的方法：从众多原因中找出根本原因，回答以下三个问题：当这个原因不存在，问题还会发生吗？当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？当这个原因被排除，还会导致类似事件发生吗？答案“是”，为直接原因；答案“否”，为根本原因。14第十四页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析确认根本原因：

经过RCA分析得出，该案例二尖瓣置换术后出血非计划再手术发生的根本原因是：1、相关制度执行不到位；2、没有严格按手术操作规范及流程执行；3、对技术操作规范及流程没有熟练掌握；4、患者病情变化未及时评估；5、关胸止血不彻底；6、对凝血功能危急值结果重视不够；7、术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够。15第十五页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析改进措施（针对根本原因提出改善措施建议）：1、对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，列入年度考核计划；2、规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手术授权进行停权、撤权处理；3、加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能熟练掌握；4、加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；5、规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范的学习，要求严谨对待每个操作流程，注重细节，针对该类病人，要求今后关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才可关胸，对于重要部位及易出血部位必要时行缝合两层；6、健全完善危急值管理制度，对危急值的及时发出、登记、处理情况进行定期检查并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，职能部门加强监管，对违反危急值报告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；7、对体外转机时间长、关胸时存在活动性出血的病人，择情给予输入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予以体外循环前给予一定量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝淤血以改善肝功能，给予加强护肝等对症治疗。16第十六页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析六、制订整改计划17第十七页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术整改计划任务实施分解表whatwhyhowwhowhenwhere主题根本原因改进措施负责人实施与完成日期地点二尖瓣置换术后出血再手术评估制度执行不到位对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，列入年度考核计划；周奀海20150719--20151029心脏大血管外科没有严格按手术操作规范及流程执行规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手术授权进行停权、撤权处理；周奀海20150719--20151029心脏大血管外科对技术操作规范及流程没有熟练掌握加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能熟练掌握；周奀海20150719--20151029心脏大血管外科患者病情变化未及时评估加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；周奀海20150719--20151029心脏大血管外科关胸止血不彻底规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范的学习，要求严谨对待每个操作流程，注重细节，针对该类病人，要求今后关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才可关胸，对于重要部位及易出血部位必要时行缝合两层；靖文斌20150719--20151029心脏大血管外科对凝血功能危急值结果重视不够健全完善危急值管理制度，对危急值的及时发出、登记、处理情况进行定期检查并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，职能部门加强监管，对违反危急值报告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；周奀海20150719--20151029心脏大血管外科术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够对体外转机时间长、关胸时存在活动性出血的病人，择情给予输入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予以体外循环前给予一定量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝淤血以改善肝功能，给予加强护肝等对症治疗。靖文斌20150719--20151029心脏大血管外科18第十八页，共20页。二尖瓣置换术后出血再手术整改计划甘特图2015.7.19-7.207.21-7.237.23-7.267.26-7.318.1-8.68.7-9.3010.1-10.1010.11-10.1310.14-10.212015.10.22-10.29责任人确立课题F…→

彭俊佳成立小组O

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靖文斌现状调查画出流程图C

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丁树胜原因分析U

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彭俊佳选择流程和最佳改进方案S

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黎琰制定对策(改进计划)P

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靖文斌组织实施D

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靖文斌效果调查C