心肌梗死诊断与治疗

急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）--是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉急性闭塞或持续痉挛造成冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌发生持久而严重的急性缺血，导致心肌损伤和坏死第一页，共59页。第二页，共59页。第三页，共59页。ＡＭＩ的诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条

①缺血性胸痛的临床病史②心电图的动态演变③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变第四页，共59页。发病机制AMI都是发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，动脉粥样硬化病变造成冠状动脉狭窄、粥样硬化斑块溃破、出血或血栓形成、冠状动脉持续痉挛可致冠状动脉管腔完全闭塞第五页，共59页。第六页，共59页。危险因素

高脂血症高血压糖尿病超重缺乏运动吸烟精神压力过量饮酒年龄、性别第七页，共59页。诱发因素情绪激动过度劳累用力大便寒冷刺激饱餐、饮酒手术、感染呕吐、腹泻第八页，共59页。第九页，共59页。分类透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死）急性心肌梗死陈旧性心肌梗死第十页，共59页。临床表现前驱症状胸部极度不适突然严重的心绞痛发作原有心绞痛发作变频、加剧心绞痛时间延长或定时发作等心绞痛伴有心力衰竭症状明显加重第十一页，共59页。临床表现疼痛发作时心前区或胸骨后疼痛持分钟30分钟以上，甚至长达数小时呈压榨性或堵塞性疼痛或压迫感，较心绞痛更剧烈，甚至难以忍受，有频死感经安静休息或含服硝酸甘油不能缓解或消失疼痛可向左肩或左前臂尺侧放射疼痛发作时常使患者烦躁不安、出汗少数患者表现牙痛、咽痛、上肢痛或上腹痛第十二页，共59页。临床表现全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、低热等心律失常：室早最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见胃肠道症状：恶心呕吐、上腹胀痛、肠胀气等低血压和休克（以心源性为主）心力衰竭（以左心衰竭为主）第十三页，共59页。临床表现心脏体征

心率：

多增快，少数也可减慢

血压：

除早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低

其他：

与心律失常、休克、心力衰竭有关的体征

心包摩擦音：少数患者在起病第2－3天出现第十四页，共59页。并发症

栓塞心脏破裂

心室膨胀瘤心肌梗塞后综合征（心包炎、肺炎、胸膜炎）乳头肌功能失调或断裂第十五页，共59页。心电图特征性改变有Q波心肌梗死者宽而深的Q波ST段抬高呈弓背向上型T波倒置、宽而深、两肢对称第十六页，共59页。

急性心肌梗死病变各部位的心电图特征性变化第十七页，共59页。心肌梗死的定位诊断有Q波心肌梗死定位可根据出现特征性改变的导联来判断（表2-1）第十八页，共59页。表2-1

心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死部位

出现心肌梗死的导联前间壁

V1

V2

V3前壁

V3

V4

V5

广泛前壁

V1

V2

V3

V4

V5

V6下壁

Ⅱ

Ⅲ

aVF

正后壁

V7V8V9(V1出现间接征象)高侧壁

Ⅰ

aVL第十九页，共59页。前间壁心肌梗死

心电图表现：

V1、V2、V3导联出现梗死图形（图2-19）图2-19

急性前间壁心肌梗死第二十页，共59页。2.前壁心肌梗死

心电图表现：V3、V4、V5导联出现梗死图形（图2-20）图2-20

急性前壁心肌梗死第二十一页，共59页。3.广泛前壁心肌梗死

心电图表现：V1～V6

导联出现梗死图形（图2-21）图2-21

急性广泛前壁心肌梗死第二十二页，共59页。4.下壁心肌梗死

心电图表现：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现梗死图形（图2-22）图2-22

急性下壁心肌梗死第二十三页，共59页。二、心肌梗死的动态演变及分期有Q波心肌梗死者（1）超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波（2）急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单向曲线，1～2日内出现病理性Q波（3）亚急性期：如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置（4）陈旧期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，也可在数月至数年内恢复，病理性Q波常永久存在（图2-18）第二十四页，共59页。急性心肌梗死心电图动态演变过程（图2-18）第二十五页，共59页。心电图特征性改变无Q波的心内膜下心肌梗死者不出现病理性Q波ST段压低≥0.01mV，但aVR导联（有时V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置第二十六页，共59页。血心肌坏死标记物检查肌钙蛋白（cTn）0.00-0.20ug/L，3-6h↑,cTnI一般持续7-

9d，cTnT持续约14d磷酸肌酸激酶(CK)

26-174u/L，梗死后6h↑，24h内达高峰，3-4d恢复正常酸激酶肌同功酶(CK-MB)

0~24u/L，4h↑，16-24h达高峰，3-4d恢复正常，高峰时间是否提前有助于判断溶栓是否成功谷草转氨酶(AST或GOT)

8-50u/L，6-12h↑，24-48h达高峰，3-6d后恢复正常乳酸脱氢酶(LDH)313-618u/L，8-10h↑，2-3d达高峰，7-14d恢复正常第二十七页，共59页。急性心梗治疗护理原则增加心肌供氧量

①持续吸氧②扩张冠状动脉，改善冠脉循环③辅助循环，如体外反搏、主动脉内气囊反搏减低心肌耗氧

①减慢心率②减轻心脏前后负荷③充分休息，镇静，止痛，保持大便通畅增加心肌能量供应：极化液应用为心肌提供无氧代谢的基质溶栓治疗：静脉内或冠脉内输注尿激酶或链激酶等溶栓制剂溶栓不成功早期可行PTCA或加支架置入术第二十八页，共59页。一般护理休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除病人焦虑心理护理：

消除病人紧张心理,减少心肌耗氧量保持病室安静：光线偏暗、操作集中、保证睡眠第二十九页，共59页。一般护理吸氧心电监护饮食指导记24ｈ出入量保持大便通畅注意补液总量和速度建立静脉，保持用药通道畅通第三十页，共59页。一、药物治疗镇痛剂：吗啡2-4mgiv，每5-15分钟递增2-8mg抗BPC、抗凝：阿司匹林/氯吡格雷首次162-325mg嚼服/首次300mg(600mg)低分子肝素β受体阻滞剂:美托洛尔、普萘洛尔无禁忌者无论是否进行溶栓或直接PCI都要立即给予，包括静脉用ACEI/ARB:卡托普利、依那普利、氯沙坦24小时内使用硝酸脂类：硝酸甘油第三十一页，共59页。治疗心衰

取坐位：减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，3-5mgIV，5-10’可重复，总量<15mg减轻肺水肿有特效

机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血，

抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用，镇静利尿剂：首选速尿20-40mgIVST第三十二页，共59页。治疗心衰

血管扩张剂

硝普钠：10-20g/minivgtt，根据血压渐加量

使血压维持在100/60mmHg上、下为宜

扩张A、V，24ｈ内用

NTG：10-50g/minivgtt，扩张A、V、冠脉-受体阻滞剂：酚妥拉明，以扩张小A为主第三十三页，共59页。正性肌力药应用洋地黄西地兰β受体激动剂多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二脂酶抑制剂米力农、氨力农等治疗心衰第三十四页，共59页。抗心律失常室颤/持续多形室性心动过速：电复律室早/室速：利多卡因，胺碘酮缓慢性心律失常：阿托品房室传导阻滞：临时心脏起搏室上性快速心律失常：维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮、电复律第三十五页，共59页。控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂其他：纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能第三十六页，共59页。二、溶栓治疗适应症

（1）胸痛符合AMI（2）两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或新出现的左束支传导阻滞（3）起病时间﹤12h，12-24h患者有严重胸痛，且ST段抬高导联有R波者第三十七页，共59页。禁忌症（１）近1年发生过心血管事件（２）近期有活动性内脏出血（３）可疑主动脉夹层（４）高血压未控制（５）正用治疗量抗凝药或有出血倾向（６）近期有手术史、创伤史（7）近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺（8）2年内使用链激酶者或对其过敏的患者（9）妊娠（10）活动性消化性溃疡第三十八页，共59页。判断血栓溶解（1）根据冠脉造影直接判断（2）胸痛2h内基本消失（3）2h内出现再灌注性心律失常（4）(CK-MB)高峰时间提前第三十九页，共59页。尿激酶30min内静脉滴注150万U链激酶150万U60min内静脉滴注溶栓治疗第四十页，共59页。三、介入治疗起病3-6h，90min内最好，最多12h内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注

（1）直接PTCA（2）支架置入术（3）补救性PCI（4）溶栓治疗再通者的PCI第四十一页，共59页。AMI与冠状动脉造影术冠状动脉造影术---冠心病诊断的金标准

是目前能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变的唯一临床手段冠造的目的明确病变部位、程度疗效的验证为选择治疗手段提供科学依据第四十二页，共59页。冠状动脉造影术桡动脉股动脉导管器材：

局部麻桡动脉

股动脉麻醉18G穿刺针.035”导丝6French动脉鞘管(2millimeters)6French造影导管（JL，JR，Pigtail左室造影导）第四十三页，共59页。冠状动脉左冠状动脉（LCA）左主干（LM）前降支（LAD）回旋支（LCX）右冠状动脉（RCA）第四十四页，共59页。右冠状动脉造影（RCA）

ArterialAnatomy&Projections第四十五页，共59页。左冠状动脉造影（LCA）

ArterialAnatomy&Projections第四十六页，共59页。冠状动脉粥样硬化病变LAD在D1后完全阻塞LCX向LAD侧支建立第四十七页，共59页。冠状动脉成形术冠状动脉成形术（PTCA）--经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术PTCA即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉，达到血流畅通的目的第四十八页，共59页。

选择PTCA的标准病人有典型心绞痛无创性功能试验有心肌缺血的证据内科药物治疗无效，需要进一步血管重建冠脉及病变解剖适合