心脏手术后低心排诊断与治疗

低心排综合征，即低心排出量综合征(LowCardiacOutputSyndrome，LCOS)，简称低心排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡的主要原因之一。

正常人的心排出量为3-4L/(min*m2)，如心指数降低至3L/(min*m2)以下且合并有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排出量综合征。

低心排出量综合征是心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应。什么是低心排？第一页，共38页。解放军306医院、北京军区总医院和武警总医院报道小儿复杂先天性心脏病手术468例，其中术后发生低心排24例，发病率5.13%，死亡4例，病死率16.7%。（图1）MedJChinPAPF,VoI.23,No.6,June,2012第二页，共38页。第三军医大学西南医院报道重症风湿性瓣膜患者１２６例，出现低心排患者２９例，发病率18.25%，其中5例死亡，病死率：17.24%，2例患者自动出院。（图2）

重庆医学２０１５年１２月第三页，共38页。引起低心排的常见原因：第四页，共38页。外科引起低心排的原因（一）第五页，共38页。外科引起低心排病因（二）第六页，共38页。心脏体外循环术后心肌损伤形成机制正常大鼠心肌细胞，结构紧密，无水肿体外循环术后大鼠心肌细胞，结构紊乱，细胞内及细胞间质水肿明显，细胞受损。第七页，共38页。第八页，共38页。低心排的预防与治疗：术前预防第九页，共38页。低心排的预防与治疗术中预防（一）：应用心肌停跳液第十页，共38页。※人体体温每降低7℃，组织代谢率降低50%术中预防措施二：体外循环降温第十一页，共38页。心脏外科手术体外循环的降温策略：第十二页，共38页。在复杂心脏手术中，为了更好的保护心肌，还需要在心脏表面放置碎冰进行降温。（图为升主动脉及主动脉弓置换，术中需要深低温停循环）第十三页，共38页。术中预防措施三：满意的手术矫正！手术操作的满意程度对患者恢复尤为重要，满意的手术治疗包括以下几点：第十四页，共38页。严密监测患者血压，血氧及心排量，及时发现低心排对于血压维持较好，但四肢末梢循环不好的患者予以应用血管扩张药物，改善微循环。仍显著低血压，予以应用血管收缩药物判断血压，血氧，尿量情况吸氧，镇静，若患者容量超负荷，予以应用利尿剂降低心脏负荷对于出现低血压、低灌住的患者应用正性肌力药物仍出现低血压：予以调整血管活性药物，应用IABP。若仍不缓解，可考虑心室辅助装置，如：ECMO。若应用心室辅助效果仍不理想，可考虑心脏移植。对于出现肾衰竭的病人予以超滤治疗。Summaryoftheconsensusdocument:‘‘Clinicalpracticeguideforthemanagementoflowcardiacoutputsyndromeinthepostoperativeperiodofheartsurgery’’MedIntensiva.2012;36(4):277---287低心排的术后治疗策略：引自：Summaryoftheconsensusdocument:‘‘Clinicalpracticeguideforthemanagementoflowcardiacoutputsyndromeinthepostoperativeperiodofheartsurgery

第十五页，共38页。第十六页，共38页。第十七页，共38页。第十八页，共38页。第十九页，共38页。第二十页，共38页。第二十一页，共38页。第二十二页，共38页。低心排的药物治疗：正性肌力药物第二十三页，共38页。1、主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量主要应用于以下几种情况：①急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；④作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。第二十四页，共38页。低心排合并低氧血症的机械辅助通气治疗：机械通气治疗低氧血症必须在补足血容量、增强心肌收缩力和降低外周血管阻力的基础上进行。

在保证回心血量不减少的条件下，尽量给予大潮气量12～15ml/kg、高浓度氧(>45%)、低频率12～14次/min、长吸气1.5～2.0s的通气值。对部分主要因肺功能差(中～重度肺动脉高压、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等)所致顽固性低氧血症的低心排患者，可在严密监护下给予适当压力与时间的呼气末正压通气(PEEP)治疗。2：机械辅助通气治疗第二十五页，共38页。3、心脏移植第二十六页，共38页。

低心排经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该技术,尤其适用于体外循环术后无法脱离体外循环机的患者。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后，降低病死率。4、心室机械辅助装置第二十七页，共38页。心室机械辅助装置目前全世界有30余种机械循环辅助装置:

机械循环辅助装置

终末替代

中长期辅助

短期过渡

AibcorTAH

BVS5000

ThoratecVADAB5000HeartMateI&II

BerlinHeartImpellaPumpNovacorLVAS

CardioWestTAHJarvik2000EverheartVentrAssistECMOECMO是其中一种短期心、肺辅助技术！第二十八页，共38页。两类ECMO均是从静脉系统引出血流(蓝线所示)VA-ECMO是将氧合血泵回动脉系统(左图红线所示)VV-ECMO将氧合血仍泵回静脉系统(右图红线所示)

4.1ECMO第二十九页，共38页。4.1ECOMO的效果上世纪九十年代后，VA-ECMO用于心脏辅助的报道增多作者年代病人情况例数脱机率存活率Magovern1994心脏术后23

55%Muehrcke1996心脏术后30.4%Smith2001心脏术后65%41%Smedira2001各种病因102

38%Doll2003心脏术后11260%24%Wagner2007各种病因80

63%56%Bakhtiary2008心脏术后45

55.6%29%阜外医院2011各种病因12167%63%

意大利2010各种病因4269%38.1%罗马2012各种病因7360.2%45.2%德国科隆2012各种病因7762%30%

第三十页，共38页。4.2心室辅助——人工心脏心室机械辅助临床适用范围心功能恢复前的辅助治疗：B-to-R

(Bridge-to-Recovery)

心脏移植前的过渡治疗：B-to-T

（Bridge-to-Transplantation）终末替代治疗：DT

（DestinationTherapy）

第三十一页，共38页。4.2心室辅助——人工心脏第一代：搏动泵第二代：轴流泵第三代：磁悬浮泵（离心泵）第三十二页，共38页。4.2心室辅助——人工心脏美国FDA批准的第一个临床短期心室机械辅助装置全球有500多家心脏中心使用全球已使用6000余例，其中63%用于心脏术后的恢复治疗

多为双心室辅助，平均辅助时间为5.5±6.4天

据统计接受心脏手术治疗的患者中约有5%需要接受IABP辅助，而这部分患者中，又有1/3需要心室机械辅助治疗。心室机械辅助对心脏术后低心排患者的治疗效果可靠，大约45%的患者最终可以成功脱离辅助。

BVS5000第三十三页，共38页。4.2心室辅助——人工心脏HeartMateI第三十四页，共38页。4.2心室辅助——人工心脏HeartWareVentricularAssistSystem第三十五页，共38页。4.2心室辅助——人工心脏FDA认证前HeartMateII作为BTT治疗的最初入选队列和后续61例患者临床试验（HM2BTT组）总的卡普兰-迈耶生存曲线。与公开发表的多中心应用XVELVAD进行BTT治疗（VEBTT组）结果对比。并与REMATCH终末治疗临床试验中XVE治疗（REMATCHDT组）和药物治疗（REMATCHOMM组）的结果对比。第三