冠心病介入治疗操作要点和并发症防治

冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治

卢才义

解放军总医院

老年心血管病研究所

2023/4/31精选课件一、冠心病介入治疗策略

（一）整体评价和治疗决策2023/4/32精选课件1．评价心功能状态

LVEF40%安全

LVEF40%危险

LVEF30%IABP2023/4/33精选课件2．评价左主干

无保护左主干危险

左主干分叉病变危险

左主干复杂病变危险2023/4/34精选课件3．评价右冠、前降支和回旋支开口

指引导管损伤

钙化病变夹层

斑块移位

再狭窄率2023/4/35精选课件4．评价血管开通后再灌注损伤程度

左室功能障碍

高度狭窄缺血

再灌注损伤

术中术后低心排2023/4/36精选课件5．分析所有病变特点

对全部病变分型

操作失败或并发症对全局和病情的影响2023/4/37精选课件6．考虑病人整体病情

左室功能状况心肌梗死病史

肺功能状况糖尿病及其并发症

肾功能状况血脂状况

凝血管功能状况年龄和性别

心绞痛病史一般状况2023/4/38精选课件7．危险性分层和内外科治疗比较

高危病人

高危病变

高危环境

风险、利益、经济比例2023/4/39精选课件（二）制订介入治疗策略2023/4/310精选课件1．先处理“罪犯病变”

急性心肌梗死病变

致心绞痛病变

不稳定斑块病变

次全闭塞病变

血栓病变

痉挛病变2023/4/311精选课件2．先处理受血血管

完全闭塞血管

次全闭塞血管

逆灌注血管

低压灌注血管2023/4/312精选课件3．先处理完全闭塞病变

是受血血管

是完全性血运重建的先决条件

是处理其他病变的安全保证

成功和失败都可成为治疗终点2023/4/313精选课件4．先处理主要血管病变

同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变

分叉病变者优先保证主支血管处理成功

左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变

左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干2023/4/314精选课件5．先处理远端病变

除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外

同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支2023/4/315精选课件6．先排除血管痉挛

对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点2023/4/316精选课件7．先处理血栓性病变

多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处理其他病变2023/4/317精选课件（三）确定介入治疗方法2023/4/318精选课件1．血管入路

桡动脉径路、股动脉径路

动脉异常或病变

通道占用

操作者习惯

病人要求

其他原因2023/4/319精选课件2．操作危险性评价

处理每个病变出现最严重并发症的比例多大

处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人生命

处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施

处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救2023/4/320精选课件3．预计治疗终点

不完全血运重建终点

完全血运重建终点

操作失败终点

姑息性治疗终点

操作并发症终点

保护性治疗终点2023/4/321精选课件4．预计并发症的处理准备

指引导管致血管开口夹层

指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔

球囊预扩张致血管夹层或破裂

支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成

保护性导丝断裂

分支血管丧失

严重心律失常

重度低血压状态

急性心包填塞

急性血栓形成

失血性休克2023/4/322精选课件5．预期治疗结果

完全成功

部分成功

遗留临界以下病变

遗留小血管病变

高再狭窄率2023/4/323精选课件二、指引导管操作要点

1．根据主动脉根部选择指引导管

主动脉根部正常但偏小小号

主动脉根部正常中号

主动脉根部扩张大号2023/4/324精选课件2．根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管

向上向后开口AL

正常或水平开口JL/JR

向下开口JL/JR

小开口侧孔

短开口短头2023/4/325精选课件3．根据病变特点选择指引导管

完全或次全闭塞、钙化病变高支撑力

回旋支病变AL/BX

开口病变短头/软头2023/4/326精选课件4．根据血管入路选择指引导管

股动脉JL/JR、AL/AR、XB

桡动脉JFL/JFR、AL/AR、XB2023/4/327精选课件5．特殊指引导管操作要点

AL/AR导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进

进口和出口，旋转操作

AL既可用于左冠，右可用于右冠

XB只用于左冠

AR支撑力不如AL

JFR/JFL用于桡动脉入路2023/4/328精选课件三、指引导丝操作要点2023/4/329精选课件1．根据病变特点选择指引导丝

多数病变软头导丝

完全/次全闭塞中硬导丝

钙化病变涂层或超滑导丝

慎用极硬、极滑导丝2023/4/330精选课件2．根据血管和病变特点对指引导丝成形

导丝病变成形I级弯曲血管直径/病变性质/导丝用途

导丝血管成形II级弯曲血管角度/近端距离/与病变关系

顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向

逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向2023/4/331精选课件3．不同指引导丝的操作要点

进入靶血管：透视体位、I级弯曲方向

进入靶病变：透视体位、I级弯曲方向

永远旋转性前进

保护I级弯曲

旋转的传导性

预计性和可控制性阻力

软头导丝送至血管最远端

硬头导丝送至血管次远端2023/4/332精选课件4．增加指引导丝张力的方法

增加推送力

更换硬头导丝/高扭力导丝

球囊支撑2023/4/333精选课件5．验证导丝走行于靶血管远端的方法

冠脉血管解剖特点

与造影结果比较

导丝走行病变远端无阻力

导丝进入多个方向血管分支

撤出导丝远端血管显影

小球囊低压预扩张后血管远端显影

对侧冠状动脉造影远端逆显影2023/4/334精选课件6．保护性导丝的操作要点

选择BMW导丝作为保护性导丝

只作II级成形

必要时亦只作有限的I级成形

尽量送入保护血管远端

低压扩张主支支架减轻压迫

先经送入第2根导丝后再撤出保护导丝

回撤保护导丝时防止指引导管嵌顿2023/4/335精选课件四、球囊导管操作要点2023/4/336精选课件1．支撑导丝的球囊导管的操作要点

只送至病变近端

充分支撑导丝头端

避免无导丝保护下将球囊送入病变

证实导丝远端位置后才通过病变2023/4/337精选课件2．预扩张球囊导管操作要点

对复杂病变尽量采用0.8：1.0的球囊预扩张

尽量减少预扩张次数

预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架

严格判断“支架样扩张”效果

对分叉病变预扩张判断斑块移位

对左主干病变、钙化病变应充分预扩张2023/4/338精选课件3．对吻扩张球囊导管的操作要点

选用7F指引导管

使用已扩张球囊时，先到位1个再送另一个

主支、分支使用不同直径的球囊

主支、分支球囊使用不同的扩张压力2023/4/339精选课件4．支架整形球囊导管操作要点

只用于长支架膨胀不全时

只使用耐高压球囊

球囊两端尽量不超出支架

透视下低压定位后高压扩张2023/4/340精选课件5．切割球囊导管操作要点

充分估计血管和病变的通过性

用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变

球囊与血管直径比例为1.01.1:1.0

缓慢逐步加压

最满意膨胀的低压扩张

多方向扩张

在狭窄病变透视下扩张防止移位2023/4/341精选课件五、支架导管操作要点2023/4/342精选课件1．根据病变特征选择支架

大血管、主支、开口、管状病变管状支架

分叉病变大网眼支架

弯曲病变混合支架

长病变混合支架

钙化病变小网眼支架

血栓病变小网眼支架2023/4/343精选课件2．根据血管特征选择支架

弯曲血管混合支架

成角开口血管混合支架

小血管病变涂层支架2023/4/344精选课件3．“点状”支架术操作要点

将导丝头端不透X光段置于病变处准确判断病变长度

考虑不同支架的扩张缩短率

准确定位支架近远端

透视下扩张防止支架移位

近端高压扩张贴靠和制作锥形2023/4/345精选课件4．长支架术操作要点

保证指引导管良好的支撑性

对病变全程进行充分预扩张

选择顺应性好的软支架

必要时对支架进行有限塑形

调整指引导管/震荡支架导管/令病人深吸气

保证指引导管位置稳定，增加支架导管推送张力

深插指引导管提供强大支撑力

充分考虑支架不能到位时成功回撤的可能性2023/4/346精选课件5．小血管支架操作要点

充分预扩张

选用涂层支架

支架与血管比例1.1:1.0

采用点状支架术

充分高压膨胀支架2023/4/347精选课件6．直接支架术操作要点

准确判断血管和病变通过率

准确选择支架长度和直径

有效保护分支

准确定位支架近端

充分扩张支架

近端高压扩张贴靠和制作锥形2023/4/348精选课件7．钙化病变支架术操作要点

准确判断钙化程度

正确使用旋切、旋磨术

充分考虑外科搭桥的利益

充分预扩张

充分膨胀支架

仔细评价和妥善处理预扩张和支架扩张造成的夹层2023/4/349精选课件8．分叉病变支架术操作要点

对分叉病变正确分型

尽量少用Y形支架术

尽量采用T形支架代替裤腿支架

区分真分叉和假分叉病变

对重要分支充分预扩张

有效保护主要分支

接受满意的分支扩张效果

同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架

交换导丝后充分预扩张支架网眼

正确使用对吻扩张技术2023/4/350精选课件9．开口病变支架术操作要点

除外严重钙化病变

充分预扩张

支架与血管直径1.1:1.0

充分考虑支架扩张缩短率

保证支架近端突出开口12mm

放置回旋支或前降支开口支架前，先处理好对侧血管的病变2023/4/351精选课件10．血栓病变支架术操作要点

以预扩张球囊通过病变

充分预扩张贴靠血栓

支架长度盖过血栓和病变全长

支架与血管直径比例1：1

尽量选用小网眼管状支架

充分扩张支架良好贴靠血管壁2023/4/352精选课件六、临时起搏导管操作要点2023/4/353精选课件1．预置临时起搏导管的指征

心动过缓

右冠/回旋支优势病变

多支病变

高危病人2023/4/354精选课件2．临时起搏导管入路选择

常规股静脉

须长期留置者锁骨下静脉2023/4/355精选课件3．临时起搏导管的放置要点

选用柔软电极导管

稳定放置于右室心尖部

调整导管张力

试起搏参数良好

必要时缝合固定电极导管和鞘管2023/4/356精选课件七、猪尾和冠脉造影导管操作要点2023/4/357精选课件1．左心室造影操作要点

在右前斜位操作

在收缩期进入左心室

调整导管位置

吸气末屏息摄影2023/4/358精选课件2．肾动脉造影操作要点

左前斜20度操作

猪尾导管放置第2腰椎间隙2023/4/359精选课件3．双冠状动脉同时造影操作要点

采用6F普通造影导管

根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时间

尽量减少造影剂用量和注射时间

正确掌握电影时间2023/4/360精选课件八、主动脉球囊导管操作要点2023/4/361精选课件1．预置主动脉球囊反搏导管

心源性休克

低血压状态

高危病人

复杂病变

再灌注损伤病人2023/4/362精选课件2．术中紧急主动脉球囊反搏

严重并发