新生儿复苏指南解读

CASE32岁孕妇，G1P1，孕41周因胎儿“宫内窘迫”而产钳助娩，Apgar评分2-5-5-7分，羊水Ⅲ度，喘息样呼吸，全身皮肤青紫，四肢肌张力差。第一页，共86页。2000年全球新生儿死亡400万.新生儿窒息为第一位（每年死亡90多万）2003年调查：每年新增０－６岁残疾儿童20万，原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫第二页，共86页。新生儿复苏（统称ABCDE方案）80年代引入我国。我们这次学的是2010版新生儿复苏教材美国有专门培训的机构、大纲、教材，对产科医生、助产士、儿科医生、麻醉科医生进行培训和考核全国各医院复苏效果差异巨大的原因是对流程和方案学习不透彻第三页，共86页。新生儿复苏现场是瞬间决定生死的急救场所，复苏人员技术高低和动作快慢将直接决定窒息儿的存亡。若没有经过训练、不能完全掌握复苏流程则遇事常会惊慌失措、偏离流程、结果延误抢救、后果不良。第四页，共86页。哪些新生儿需要复苏大部分新生儿是有活力的约10％的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1％的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活第五页，共86页。分娩时造成新生儿窒息的因素1、宫内缺氧及新生儿缺氧2、宫内或生后失血性贫血3、机械性产伤4、产程中感染5、产程中使用大量麻醉剂和镇静剂6、剖宫产胎儿第六页，共86页。窒息新生儿的表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀第七页，共86页。

Apgar评分法体征评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无<100

>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无有、不规则正常，哭声响第八页，共86页。

原发性和继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停©2000AAP/AHA呼吸暂停时心率和血压的变化第九页，共86页。两个流程图的比较

2010指南2010流程图22220052222222005流程图第十页，共86页。2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改快速评估由4项变为3项，去掉了羊水胎粪污染评估一项。初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如持续紫绀或呼吸困难给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。第十一页，共86页。2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min给正压人工呼吸，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。正压通气后如心率<100次/min，矫正通气步骤，如<60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。第十二页，共86页。新生儿复苏流程图中的重点新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气，继发性呼吸暂停中有效的正压通气常表现在心率的迅速恢复，如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素，

为确保正压通气的有效性，建议胸外按压前气管内插管。·第十三页，共86页。1-14新生儿复苏流程图中的重点脉搏氧饱和度监测：为在复苏过程中正确指导氧气的应用，强烈推荐使用脉搏氧饱和度监测，尤其对早产儿。第十四页，共86页。1-15生后动脉导管前氧饱和度标准

流程图内显示的自生后1~10min的目标值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

第十五页，共86页。复苏需要的人员和设备每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场如果分娩情况复杂还需要更多的人员必要的设备打开辐射保暖台检查复苏设备团队精神©2000AAP/AHA第十六页，共86页。吸球吸引器吸氧设备8号胃管注射器（1、5、10、20、50ml)婴儿复苏气囊面罩氧气设备喉镜气管插管金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器器械第十七页，共86页。药品肾上腺素1：1000（稀释成1:10000）生理盐水

第十八页，共86页。

保暖防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下（<28周用塑料袋或保鲜膜包裹后再放入辐射台）全身擦干拿走湿毛巾©2000AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器第十九页，共86页。

快速评估

出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。第二十页，共86页。初步复苏©2000AAP/AHA第二十一页，共86页。

通畅气道按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线©2000AAP/AHA第二十二页，共86页。开放气道第二十三页，共86页。有胎粪及新生儿是有活力的•呼吸有力，且•肌张力好，且•心率>100次/min•用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔如果：则:©2000AAP/AHA第二十四页，共86页。

吸引胎粪©2000AAP/AHA使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪第二十五页，共86页。

通过气管内导管吸引胎粪将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器堵住控制口进行抽吸慢慢撤出气管导管必要时重复插管和抽吸©2000AAP/AHA第二十六页，共86页。先是吸引口腔，然后是鼻子清理气道:没有胎粪存在©2000AAP/AHA吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前第二十七页，共86页。擦干，刺激呼吸，摆位©2000AAP/AHA擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放第二十八页，共86页。

触觉刺激©2000AAP/AHA刺激新生儿呼吸的可行的方法第二十九页，共86页。有潜在危害的刺激方法拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴摇动©2000AAP/AHA第三十页，共86页。呼吸困难和/或持续紫绀的处理2010指南不再评估肤色。如有呼吸困难和/或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症，可常压给氧或给CPAP,特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。第三十一页，共86页。中心性青紫和手足发绀第三十二页，共86页。进行常压给氧加温湿化（如果给氧时间超过数分钟）流量约为5L/min在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目标值则停止给氧第三十三页，共86页。通过氧气管常压给氧第三十四页，共86页。评估是否采取下一步骤需先估呼吸心率氧饱和度而不是根据Apgar评分第三十五页，共86页。评估：异常生命指征©2000AAP/AHA第三十六页，共86页。自动充气复苏气囊：基本组成部分©2000AAP/AHA第三十七页，共86页。T-piece第三十八页，共86页。正压通气时氧浓度调节近年来国际上做了大量循证医学研究，证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用100%氧，因此，2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气。如果复苏开始用空气，90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。第三十九页，共86页。脉搏氧饱和度仪2010年美国新生儿复苏指南推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。第四十页，共86页。脉搏氧饱和度测定仪第四十一页，共86页。面罩应覆盖：颏端、口、鼻©2000AAP/AHA正确（上）和不正确（下）的面罩型号型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼第四十二页，共86页。准备工作用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧©2000AAP/AHA第四十三页，共86页。注意点不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）面罩不能漏气所用的压力别太大（容易气胸）不能凌空使用©2000AAP/AHA正确的放置面罩第四十四页，共86页。挤压气囊的力度该多大？明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善©2000AAP/AHA第四十五页，共86页。

通气频率：每分钟40~60次呼吸©2000AAP/AHA大声记数以保证每分钟40~60次呼吸第四十六页，共86页。胸廓扩张不良可能的原因：密封不良气道阻塞压力不足©2000AAP/AHA面罩密封不当可能导致胸廓扩张不良第四十七页，共86页。持续正压人工通气胃胀气可以抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入持续面罩正压通气超过2分钟，经口插入胃管以减轻胃胀气第四十八页，共86页。矫正通气的6步记忆法6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气步骤M-Mask调整面罩保证与面部的良好密闭R-Repositionairway摆正头位成鼻吸气位

S-Suction必要时吸口鼻的分泌物

O-Openmouth稍张口并下颌向前移动

P-IncreasePressure增加压力使胸廓上抬

A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）第四十九页，共86页。新生儿无改善30秒正压通气后心率仍小于60©2000AAP/AHA第五十页，共86页。

胸外按压：指征经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次©2000AAP/AHA第五十一页，共86页。胸外按压： 2人操作一人按压胸廓一人进行通气站位©2000AAP/AHA胸外按压需要两人共同完成第五十二页，共86页。胸外按压方法比较拇指法(首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药©2000AAP/AHA第五十三页，共86页。方法拇指按压胸骨下三分之一段，其余手指支撑背部按压的深度应为前后胸直径1/3左右下压的时长短于松开的时长©2000AAP/AHA胸外按压的解剖标志第五十四页，共86页。胸外按压：可能的并发症肝破裂肋骨骨折©2000AAP/AHA胸外按压时可能损伤的部位第五十五页，共86页。配合通气©2000AAP/AHA4个动作1个周期，应耗时约2s。每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。第五十六页，共86页。胸外按压：新生儿无改善经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍<60次/min，则使用肾上腺素©2000AAP/AHA第五十七页，共86页。气管内插管指征：羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的正压通气需要延长气囊—面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝©2000AAP/AHA第五十八页，共86页。气管插管的替代方法喉罩气道

第五十九页，共86页。选择型号根据不同体重和孕周选择导管型号可使用金属导管芯

型号(mm)

体重 孕周

(内径) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞3,000 ＞38©2000AAP/AHA第六十页，共86页。喉镜的准备工作：选择镜片型号：--0号用于早产儿--1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器，调节到100mmHg使用大号吸引管(≥10F)吸引分泌物小号吸引管用于气管导管©2000AAP/AHA第六十一页，共86页。

插管的准备工作准备复苏气囊和面罩打开氧源取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器©2000AAP/AHA第六十二页，共86页。气管插管：解剖标志

第六十三页，共86页。5-64气管插管：摆放位置第六十四页，共86页。气管插管步骤步骤1：插管准备步骤2：插入喉镜步骤3：抬起镜片步骤4：寻找解剖标志步骤5：插入导管步骤6：退出喉镜第六十五页，共86页。检查导管位置导管位于正确位置的体征：每次呼吸时胸廓有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时，蒸汽凝结在导管内壁CO2检测仪变色(或呼气时读数>2%~3%)©2000AAP/AHA第六十六页，共86页。气管内的导管定位©2000AAP/AHA插入气管内导管的正确深度第六十七页，共86页。

插入深度

体重

(kg) (到上唇cm)

1* 6~7 2 7~8 3 8~9 4 9~10*体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm。气管内的导管定位端-唇距离测量法©2000AAP/AHA第六十八页，共86页。影像学确认©2000AAP/AHA©2000AAP/AHA气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷第六十九页，共86页。药物应用在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍<60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。第七十页，共86页。肾上腺素的剂量和给药途径首选静脉给药：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg（0.01—0.03mg/kg）,

吸于1ml的注射器中给药在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加大：1：10000溶液0.5~1.0ml/kg（0.05－0.1mg/kg）,

吸于3ml~5ml的注射器中给药第七十一页，共86页。第七十二页，共86页。对肾上腺素反应差(心率<60次/min)1、重新检查以上步骤的有效性2、考虑：低血容量

0.9%NaCl10ml/kg；早产儿扩容宜慢严重的代谢性酸中毒

5%NaHCO33.3ml等量稀释，新指南不列入推荐药物©2000AAP/AHA第七十三页，共86页。纳洛酮纳洛酮不被推荐为最初复苏用药仅用于分娩前4h内用麻醉和镇静药且新生儿呼吸抑制用纳洛酮前，先予人工通气以恢复患儿心率和皮肤颜色，0.1mg/kgiv或im不应给予吸毒母亲的婴儿（易致惊厥）第七十四页，共86页。用药后无改善重新检查以下步骤的有效性：

通气胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑是否有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒考虑是否有以下情况气胸膈疝先天性心脏病考虑停止复苏

HR<60无or©2000AAP/AHA第七十五页，共86页。伦理学意见：不进行复苏确定是孕周23周或出生体重低于400g无脑畸形确定的13三体或18三体©2000AAP/AHA第七十六页，共86页。早产儿复苏需关注的问题体温维持复苏用氧辅助通气减少颅脑损伤复苏后的特殊处理8-77第七十七页，共86页。