眼科学教学课件：视神经及视路疾病

视神经及视路疾病

目的要求:视路的概念视神经结构特点视神经炎病因、分类、临床表现及治疗前部缺血性视神经病变的临床特点及治疗视神经萎缩的病因、分类、临床表现及治疗视路

包括从视网膜光感受器到大脑枕叶视觉中枢的整个视觉传导通路。视网膜光感受器----视神经----视交叉----视束----外侧膝状体----视放射----枕叶皮质视觉中枢。视神经眼内段1mm视网膜动脉、睫状后短动脉分支眶内段25mm眼动脉与中央动脉分支管内段4-9mm眼动脉颅内段4-7mm颈内动脉与眼动脉视神经解剖特点

中枢神经系统的一部分，由视网膜神经节细胞的轴索所组成，视神经轴索在离开巩膜筛板以后即有髓鞘包裹。视神经外面围以三层脑膜，与颅内的三层脑膜相连续。缺乏Schwantz细胞，受损后不易再生。有髓神经纤维正常神经纤维视神经疾病

炎症血管性疾病肿瘤视神经疾病诊断病史、视力、瞳孔、色觉、视野、视觉诱发电位、眼底荧光血管造影、头颅与眼眶的CT、超声波和磁共振（MRI）、腰椎穿刺、病原学等多种检测手段。视神经炎

泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染以及非特异性炎症。多为单眼发病。分类视盘炎多见于儿童球后视神经炎多见于青壮年

炎性脱髓鞘疾病：如多发性硬化以及视神经脊髓炎感染：局部感染；葡萄膜炎、视网膜炎、眼眶、鼻窦、牙齿全身感染：脑膜炎、麻疹、腮腺炎自身免疫性疾病红斑狼疮、结节病、Wegener肉芽肿其他：营养代谢障碍：糖尿病、哺乳期中毒：甲醇、重金属、药物外伤：颅脑、眼部、眶部1/3至半数的病例查不出原因Leber病病因临床表现视力急剧下降，1～2天内视力严重障碍，甚至无光感眼球转动疼痛

眼部检查瞳孔：散大光反射：直接迟钝或消失；间接存在相对性瞳孔传入障碍（RAPD）眼底检查

视盘炎视乳头充血、水肿，隆起度＜2～3D视网膜静脉扩张视乳头表面或其周围可有少量出血视神经网膜炎：视乳头改变＋黄斑水肿、渗出、出血眼底检查

球后视神经炎：眼底正常视野检查中心暗点周边视野向心性缩小

其它检查色觉脑脊液FFA、B超视觉电生理（VEP）CT、MRI鉴别诊断假性视盘炎前部缺血性视神经病变Leber视神经病中毒性或代谢性视神经病变治疗部分患者可自行恢复，皮质类固醇激素可减少复发，缩短病程及时给予大剂量皮质类固醇激素、B族维生素、血管扩张剂去除病因感染性、自身免疫性缺血性视神经病变

以中央A在球后9~11mm进入视神经处为界,分为

前部缺血性视神经病变（AION）后睫状A病变分类

后部缺血性视神经病变（PION）筛板后～视交叉的视神经血管病变

前部缺血性视神经病变血管病变：炎症、动脉硬化、栓塞血粘度增加：糖尿病、高血脂、红细胞增多症、白血病低灌注：颈A/眼A狭窄、急性大出血、眼压增高、全身低血压分型非动脉炎型：40-60岁糖尿病、高血压、高血脂25-40%另眼发病（间隔数周-数年）动脉炎型：70-80岁颞动脉炎双眼同时发病临床表现突然视力减退视乳头色淡，局限性轻度肿胀，少许出血检查FFA：视乳头早期局限性低荧；后期不对称高荧渗漏颞A炎：可触及索状物并有压痛（血沉，C反应蛋白）检查视野与生理盲点相连的弧形缺损彩色多普勒超声治疗全身应用糖皮质激素全身病治疗局部及全身应用微循环改善药物降低眼灌注压中药活血化瘀药物视盘水肿

病因：

-可颅内压增高疾病：颅内的肿瘤、炎症、外伤及先天畸形等神经系统疾病

-恶性高血压

-肺心病-眼眶占位、眼底病变

-可引起眼压过低等疾病。发病机制

颅内压升高视神经的蛛网膜下腔压力增高视网膜中央静脉的回流受阻视神经纤维轴浆运输发生阻滞轴浆、水分及蛋白质积存于视乳头的细胞外间隙视乳头水肿临床表现双侧，可有短暂的视力丧失，常由姿势改变而突然引发。亦有精神症状，癫痫发作，头痛、复视、恶心、呕吐。视力下降少见急性期可发生轻度视力下降。慢性视盘水肿可发生视野缺损及中心视力严重丧失。早期型：视盘充血，线状小出血，视盘上下方边界不清进展型：双侧视盘肿胀充血明显，火焰状出血，棉绒斑，黄斑部可有星形渗出或出血。慢性型：视盘呈圆形隆起，视杯消失，闪亮的硬

性渗出标志水肿已数月。萎缩型：视盘色灰白，血管变细、鞘膜，视盘血管短路，周围及黄斑色素改变。

眼底表现视野检查早期生理盲点扩大。慢性期发展至视神经萎缩时，中心视力丧失，周边视野缩窄，尤其是鼻下方。

头颅或眶部CT或MRI，腰椎穿刺、请神经内科会诊。

诊断鉴别诊断假性视盘水肿视神经炎缺血性视神经病变视盘血管炎Leber视神经病变视乳头水肿和视乳头炎鉴别诊断

视乳头水肿

视乳头炎视力

一般正常

减低瞳孔

正常散大，直接对光反应迟钝视野正常（生理盲点扩大）中心暗点或视野缺损色觉

正常

障碍发病眼

常为双侧

常为单侧视神经萎缩能引起视网膜神经节细胞及其轴索发生的病变，发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞之间的神经节细胞轴突变性是严重的视网膜和视神经各种疾病的最终结局病因颅内压增高、颅内炎症：视盘水肿晚期、结核性脑膜炎视网膜病变：血管性疾病、变性性疾病、炎症压迫性病变：肿瘤、出血视神经病变：血管性、炎症、中毒、青光眼代谢性疾病：DM遗传性疾病：Leber病营养性障碍：B族维生素的缺乏外伤分类原发性视神经萎缩（下行性视神经萎缩）

筛板后视神经～外侧膝状体前损害，萎缩过程是下行的，球后视神经炎、垂体肿瘤继发性视神经萎缩（上行性视神经萎缩）

原发病变在视盘、视网膜、脉络膜，萎缩过程是上行的，视乳头水肿、视乳头炎、视网膜脉络膜病变

眼底表现原发性视神经萎缩：视盘色淡或苍白，边界清楚，视杯可见筛孔，网膜血管正常。继发性视神经萎缩：视盘边界模糊不清，色灰白，动脉变细，网膜可见残留的硬性渗出及未吸收的出血。原发性视神经萎缩继发性视神经萎缩视乳头呈灰白色残留视网膜病变治疗目标：尽量保存残余的神经纤维的功能对因治疗积极治疗原发疾病改善血供扩张血管药保护视神经神经营养药物复方樟柳碱糖皮质激素视交叉与视路病变

视神经肿瘤视神经胶质瘤多见于儿童、良性

成人少见，多恶性多见于30岁以上成人，

多良性，如为儿童发病、

恶性视神经脑膜瘤视盘黑色素细胞瘤视盘血