血液病学课件：造血干细胞移植

造血干细胞移植概念造血干细胞移植（hemopoieticstemcelltransplantation,HSCT)：对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞注入患者体内，使之重建正常的造血和免疫功能。造血细胞：造血干细胞（hemopoieticstemcell，HSC）和祖细胞（progenitor)HSC:CD34+:具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我更新能力，维持终身持续造血。

移植类型分类

自体(auto-)血缘移植HSCT异基因（allo-）HSCT

异体无血缘移植

同基因

骨髓移植BMTHLA相合HSCT外周血干细胞移植HSCT

HLA部分相合

脐血移植

单倍型相合人白细胞抗原HLA配型HLA基因复合体(主要组织相容性复合体)：6q21HLA-I类抗原：HLA-A、B、CHLA-II类抗原：HLA-DR、DQ、DP血清学+基因学分型供体选择1、Auto-HSCT:采集干细胞数量、质量2、Allo-HSCT：HLA相合同胞、HLA相合无关供者、脐带血、HLA部分相合的亲缘供者3、年轻、男性、CMV(-)、血型相合造血干细胞的动员/采集

一、骨髓：1、麻醉：连续硬膜外麻醉或全身麻醉2、部位：双侧髂后上棘3、数量：(4~6)*108/kg**供者备自身血，术中回输二、外周血：1、动员剂：G-CSF(5~10)ug/(kg.d),第五天采集2、部位：静脉穿刺(血细胞分离机)3、CD34+数量：2-5×106/kg三、脐带血：

脐血库采集并保存保存条件：液氮/-80℃深低温冰箱冻存液：DMSO（二甲基亚砜）造血干细胞的保存预处理方案目的：1.最大限度清除基础疾病2.抑制受体免疫功能以免排斥移植物

药物：细胞毒药物+免疫抑制剂+TBI(全身照射)

强度：1.清髓性：2.非清髓性（NST）：RIC：降低预处理强度的HSCT方案:1.白血病：TBI/BU+CTX+FLU+Ara-C2.淋巴瘤：BCNU+VP-16+Ara-C+Mel3.多发性骨髓瘤：HD-Mel（200mg/m2)植入证据和成分输血

一、植入指标：ANC≥0.5*109/LPLT≥20*109/L

二、嵌合状态指标：1.FISHX/Y；2.STR(短串联重复序列）；3.SNP(单核苷酸序列多态性

)；

三、成分输血：RBC/PLT：过滤+照射并发症-预处理毒性早期：1、消化道：恶心、呕吐、粘膜炎2、心血管：心肌损伤、心功能不全3、肝肾功能：转氨酶升高、肌酐升高4、泌尿系统：出血性膀胱炎晚期：1、白内障：2、白质脑病：3、内分泌紊乱：4、继发肿瘤：预防：1.保护性隔离，层流净化室2.无菌饮食3.胃肠道除菌4.免疫球蛋白输注5.手卫生、戴口罩

并发症-感染1、细菌感染：症状、体征不典型，仅发热

查找病原菌：血培养、拭子培养等2、病毒感染：

（1）疱疹病毒：单纯疱疹、带状疱疹

（2）巨细胞病毒(CMV):肺、肠、肝、视网膜

（3）EB病毒：3、真菌感染：三唑类、棘白菌素类、多烯类4、卡氏肺囊虫肺炎：SMZCO

并发症-感染

1、临床表现：不明原因体重增加、黄疸、右上腹痛、肝大、腹水2、发病时间：移植后2-4周3、病因：血管内皮损伤4、预防：低剂量肝素、熊去氧胆酸、前列腺素E25、治疗：支持治疗6、预后：轻、中型：良好

重型：多脏衰、死亡率高并发症-肝静脉闭塞病（VOD）

1、发病机制：供体T细胞攻击受者同种异型抗原2、三个要素:(1)移植物中含有免疫活性细胞(2)受体表达供体没有的组织抗原(3)受体处于免疫抑制状态不能将移植物排斥3、危险因素:HLA相合度、有无血缘、性别、年龄、基础疾病、预处理方式、GVHD的预防、移植物特性、感染、组织损伤等并发症-移植物抗宿主病（GVHD）

aGvHD病理生理的三个阶段1.宿主抗原递呈细胞（APC）的激活：预处理导致组织损伤并产生大量炎症因子，激活宿主APC2.供体T细胞激活：宿主APC与组织受损时大量细胞因子激活的供体T细胞相互作用，激活供体T细胞分泌Th1类细胞因子（IFN-ɣ,IL-2,TNF-α);细胞因子风暴3.细胞及细胞因子效应期：在细胞因子的作用下，引导细胞毒T细胞和NK细胞至靶器官，通过Fas/FasL途径诱导细胞凋亡、穿孔素-颗粒酶方式、CK直接作用于靶器官并发症-移植物抗宿主病（GVHD）aGvHD并发症-移植物抗宿主病（GVHD）发病情况：30~50%累及脏器：皮肤、肝脏、胃肠道病理：炎症反应，单个核细胞浸润，组织病理损伤。临床表现：红皮症、黄疸、厌食/腹泻、消瘦，甚至危及生命。aGvHD的临床表现:分级分度GI-GvHD临床表现:持续性恶心、呕吐、腹痛、腹泻及胃黏膜损害、脱落，严重者出现血便、肠梗阻I度：腹泻量>500ml/d,或持续性恶心、呕吐并有胃肠道组织学证据II度：腹泻量〉1000ml/d;III度：腹泻量〉1500ml/d;IV度：便血或肠梗阻TheinitiationphaseDuringthetoxicconditioningregimenwithTBI/orchemotherapy,thedestructionofintestinalepithelialcellsleadstothelossoftheepithelialbarrierfunction.ThesubsequenttranslocationofluminalbacteriaaswellasthereleaseofendogenousdangermoleculessuchasATPanduricacidresultintheproductionofpro-inflammatorycytokines.Activatedhostand/ordonorAPCsthenprimeallo-reactivedonorTcells,whichperpetuateaGVHD.MHC-II抗原肽CD4+TTCRAPCCD4CD28CD80/CD86CD40LCD40CD137CD30LCD30OX40OX40L第一信号第二信号CTLA-4CD80/CD86活化信号抑制信号ICOSCD80/CD864-1BBLPD-1PDL-1第三信号DAMP配体DAMP预处理损伤PHASEII:donorTcellsactivationPhaseIIIinvolvesvariousinflammatoryeffectors效应细胞和因子构成损伤级联

cGvHD的概念：异基因造血干细胞移植后100d后发生，表现为多种器官损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征及免疫缺陷。皮肤、粘膜：如：硬皮病、扁平苔藓、分泌抑制综合征、系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、嗜酸性筋膜炎(自身免疫、免疫缺陷）发病率：(60-70）%的allo-SCT伴cGVHD的表现5年累积发病率（9-75）%非复发死亡的主要死亡病因中位发生时间：6个月

aGvHD的cGvHD鉴别高危因素非血缘供者HLA不匹配曾发生aGVHD供/受者感染CMV及其他疱疹病毒患者接受DLI治疗女供男年龄(HLA匹配同胞供者移植)

年龄cGvHD发生率

<10y13%10~19y28%20~49y42%>50y46%

发病机制：免疫紊乱1、自身抗体：抗核抗体，抗ds-DNA抗体，

SM抗体：(对供受者均有作用，缺乏器官特异性临床表现）2、T细胞功能异常：胸腺功能受损，阴性选择缺失，供者T细胞免疫耐受缺陷3、Treg数量、功能的减低：4、B细胞：细胞毒作用/APC作用：激活同种反应性T/B细胞BAFF:Bcellactivatingfactor：：cGVHD5、MiHCantigens病理组织学表现：1、皮肤苔藓样变：表皮过度角化，颗粒层增厚，棘层肥厚±脂膜炎2、皮肤硬化：乳突状真皮层胶原沉积，全真皮层胶原沉积±脂膜炎3、斑片状红斑：在网状真皮层或真皮层与皮下组织交界处的以硬化为主的局灶性损伤，±表皮受累4、皮肤筋膜炎：筋膜间隔炎性反应及纤维性增厚±脂膜炎5、肝脏：胆管发育不良，门静脉纤维化，胆汁淤积（非特异性）6、胃肠道：腺体破坏，溃疡形成，粘膜下层纤维化（非特异性）7、口腔粘膜及眼结膜：aGvHD:淋巴细胞浸润及细胞凋亡;cGvHD(-)8、唾液腺及泪腺：小叶间导管破坏，导管间质纤维增生9、肺：BO：呼吸道上皮下嗜酸细胞聚集并形成瘢痕，气道纤维性闭塞或狭窄移植后426天：皮肤苔藓样变：表皮过度角化，颗粒层增厚，棘层肥厚+364d口腔粘膜：局灶性小叶周围淋巴细胞浸润，腺泡组织破坏肺组织病理：小气道阻塞，上皮下纤维组织增生；淋巴细胞浸润平滑肌层移植后134d胃粘膜