常见精神病药的不良反应与注意事项

常见精神病药的不良反应与注意事项第1页/共45页概述

抗精神病药：是治疗精神病性症状的药物，临床上主要用于治疗精神分裂症或其它重性精神病，也称为强安定剂、神经阻滞剂。第2页/共45页大体上归为两类

高剂量、低效价——特点：镇静作用强，对心、肝、肾等脏器的毒性作用较大，锥体外系反应相对小，效价低，有效剂量高，一般多在100mg以上，以氯丙嗪、甲硫哒嗪、泰尔登为代表。低剂量、高效价——特点：镇静作用小，对心、肝、肾等脏器的毒性作用较小，锥体外系反应相对强，效价高，有效剂量低，一般多在几毫克到几十毫克，以奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇为代表。第3页/共45页按化学结构分类

类别代表药物常用治疗量（mg）效价门诊住院酚噻嗪类二甲胺基类氯丙嗪50~400300~8001哌啶类甲硫哒嗪50~200200~6001~2哌嗪类奋乃静8~2420~6010~15氟奋乃静2~1010~4020~30三氟拉嗪5~1515~6010~20硫杂蒽类泰尔登25~20050~4003~5丁酰苯类氟哌啶醇2~66~4050二苯丁哌啶类五氟利多20~100/周20~50二苯氧氮平类氯氮平25~100200~6001~2苯甲酰胺类舒必利100~400300~10002/3~1萝芙木类利血平1~33~1040~50其它利培酮4~640~60第4页/共45页注意：效价不能与效能混为一谈，效价高，总效能不一定更好；效价低，效能不一定差。各种抗精神病药不论结构如何，其药理作用和临床应用方面都大同小异，它们之间主要是剂量大小、作用强弱和副反应轻重之分。由于抗精神病药对中枢神经递质的特异性作用有差异，适应症状（靶症状）不同，所以应对具体病情合理选用药物。

第5页/共45页临床应用抗精神病药的禁忌症严重心血管病，如严重心力衰竭和重症高血压。急性黄疸，肝炎急性期。严重肾病、肾功能不全、急性肾炎。各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷。原因不明的急性感染、发热。血液病、造血功能不良者。抗精神病药过敏者。老年人、儿童、有脑器质性变化者慎用。

第6页/共45页治疗前应做好以下准备1．明确诊断、辨别主要精神症状、合理用药。

2．参考既往史，如药敏史、肝炎、癫痫和心血管病史。

3．详细躯体和神经系统检查以排除器质性疾病，并可与治疗中对照，应检查血象、肝、肾功能、心电图，脑电图。

4．应了解既往治疗情况，用过什么药，剂量多少，疗效和缓解程度如何，有何不良反应。第7页/共45页不良反应及相应处理（1）

常见副作用：口干、舌燥、鼻堵、乏力、思睡、心动过速、锥体外系反应。罕见副作用：阻塞性黄疸、粒细胞缺乏、视网膜色素沉着。其中以急性黄疸、粒细胞缺乏症、癫痫样发作、剥脱性皮炎、肝损害及低血压性休克最为严重，应高度重视！第8页/共45页不良反应及相应处理（2）

原则上凡是在治疗过程中出现的各种不适和躯体改变，均应考虑是否与药物有关，通过减药或停药对此有鉴别和治疗意义。一般而言，抗精神病药无成瘾性，但可能产生躯体依赖。

第9页/共45页不良反应具体划为几个方面（1）：精神方面的不良反应

（1）

过度镇静：无力、思睡，尤以氯丙嗪、氯氮平常见。（2）

药源性精神副作用：如意识障碍、消极忧郁、幻觉、躯体性妄想、缄默、紧张样状态、兴奋躁动等。

第10页/共45页药源性精神副作用：精神运动性兴奋

表现为焦虑不安、激动、凶狠、敌意、极度兴奋和冲动、攻击行为，常为一过性，多见于治疗初期。不需特殊处理。

第11页/共45页药源性精神副作用：意识障碍

意识障碍出现的程度不同，由意识模糊或梦幻样状态到谵妄状态。表现：定向力障碍、言语散漫、错觉、幻觉、兴奋躁动、刻板动作或冲动行为、生活不能自理。可伴脉速、出汗、震颤、构音不清、扩瞳等躯体症状。多见于：用药早期；大剂量用药或在剧增、骤停或更换药物时；联合用药；老年人、有脑器质性病变或躯体疾病者。

处理主要为减药或停药。

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药源性精神副作用：

药源性抑郁状态

发生率依次为利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪。

处理：及时减药、停药或加服抗抑郁药，严密观察以防意外。第13页/共45页

药源性精神副作用：紧张综合征

症状：缄默、木僵、违拗、蜡样屈曲，重者吞咽困难、生活不能自理，可出现神经系统体征，如腱反射亢进、膝踝痉挛、震颤等。处理：酌情减药、停药或加用抗帕金森药。第14页/共45页不良反应具体划为几个方面（2）：神经方面的不良反应

（1）惊厥：任一种酚噻嗪衍生物都可能诱发癫痫发作，以高剂量、低效价的氯丙嗪、氯氮平为多。处理方法：加药宜慢，可加用抗癫痫药如苯妥英钠，必要时减药、停药或换药，排除器质性疾患。

第15页/共45页神经方面的不良反应

（2）

锥体外系反应（EPS）：有五种表现形式

1）药源性帕金森氏综合征：四个特征：运动不能、肌肉强劲、震颤、植物神经功能紊乱。

2）静坐不能。

3）急性肌张力障碍。以上三种锥体外系反应均可减药、停药、合用对抗药。

4）迟障（TD）：处理：减、停、换药。停抗胆碱能药；对症治疗选用多巴胺耗竭剂,多巴胺阻滞剂；抗组胺药非那根；促大脑代谢药；抗焦虑药安定。说明：TD重在预防。

5）兔唇综合征：停药可消失，抗震颤麻痹药可能有效。

第16页/共45页神经方面的不良反应

（3）植物神经系统：轻的不必处理，如症状持续发展并渐趋严重，则可能出现抗胆碱能中毒综合征或抗胆碱能危象。此时应停药，可用毒扁豆碱1-2mg肌注。

恶性综合征：临床表现为显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，可伴高热、意识障碍，可能与药物锥体外系反应和体温调节障碍有关，死亡率高达20%，多死于肺部感染。主要在于早期发现，及时停药、补液、纠正酸碱平衡、降温、预防感染。

第17页/共45页不良反应具体划为几个方面（3）：代谢和内分泌系统的副作用

肥胖、心血管神经性水肿、月经周期改变、闭经、乳溢、性欲改变。

处理：减药或换药，儿童不宜长期用抗精神病药。第18页/共45页不良反应具体划为几个方面（4）：

肝脏的副作用

如出现无黄疸性肝功能障碍，可减药、加服保肝药或换药；如出现黄疸，应立即停药，并积极保肝治疗。

第19页/共45页不良反应具体划为几个方面（5）：

造血系统的副作用

对白细胞抑制，少数出现粒细胞缺乏或减少。第20页/共45页

不良反应具体划为几个方面（6）：

心血管系统副作用

体位性低血压、心动过速、心电图异常、T波改变。预防措施：尽可能定期检查心电图；避免急剧增药和长期大剂量用药；高龄或原有心血管病者用药应慎重，剂量应小，加药要慢，或采用对心脏影响较小的药物；尽可能避免联用；如有心律失常、传导阻滞或病人主诉胸闷、心悸、眩晕等不适，则减药、停药或换药并密切观察、监测。第21页/共45页

不良反应具体划为几个方面（7）：

呼吸系统副作用

中毒剂量可引起呼吸抑制，或与其它中枢抑制剂同用时也可引起呼吸抑制。第22页/共45页不良反应具体划为几个方面（8）：

抗胆碱能或植物神经副作用

便秘、排尿困难。便秘用通便药，排尿困难较难处理，常须停药。抗胆碱能危象：急性尿潴留、麻痹性肠梗阻、青光眼加剧、药源性中毒性精神障碍，抗精神病药+三环类抗抑郁剂+抗帕金森药三者合用时易引起。第23页/共45页不良反应具体划为几个方面（9）：

皮肤和眼的副作用

如药疹、接触性皮炎、光过敏、皮肤色素沉着。

第24页/共45页不良反应具体划为几个方面（10）：猝死

预防猝死：合理选药，剂量不宜过大，加药不宜过快，尽量不联用药，密切的临床观察，心脏监测，各项必要的检查，及时发现处理，并应注意饮食、营养、护理。第25页/共45页常见抗精神病药的不良反应：

1．

氯丙嗪

（1）中枢神经系统：过度镇静，治疗量约使半数病人无力、嗜睡、慢性脑电波、致痉作用、EPS、药源性精神障碍。第26页/共45页

氯丙嗪

（2）内分泌：可使催乳素升高、泌乳、性功能障碍、男子乳房女性化、女性月经改变，体重增加、高血糖和糖耐量改变等。第27页/共45页

氯丙嗪（3）自主神经系统：口干、心悸、流涎、视力模糊、扩瞳、膀胱逼尿肌松弛、肠蠕动降低、导致尿潴留甚至麻痹性肠梗阻。第28页/共45页氯丙嗪

（4）心血管系统：可引起直立性低血压、ECG改变等。第29页/共45页氯丙嗪

（5）其他：如肝脏功能不良、黄疸、药物性皮炎，长期用药可导致皮肤、内脏和视网膜色素沉着等，少数病人可发生粒细胞减少症。并用安坦或锂盐可降低氯丙嗪的血药浓度。第30页/共45页氯丙嗪

（6）矛盾反应：抗精神病药的中枢和外周自主神经系统作用，以及对器官的直接作用产生的不良反应除主要表现外，偶可见到相反的不良反应，如氯丙嗪能降低血压、体温、镇静催眠和减少肠蠕动引起便秘等，这是主要不良反应，但偶可见血压升高、体温升高、失眠与腹泻等。第31页/共45页氯丙嗪

（7）过敏反应：常见的有药源性皮炎、皮疹、接触性皮炎、剥脱性皮炎、哮喘、紫癜。第32页/共45页氯丙嗪治疗的注意事项有过敏史者、严重中枢抑制、尿毒症、造血功能不良者禁用；有心、肝、肾或锥体外系疾病者慎用。肌注时宜深部注射，经常更换注射部位；静注时易致血栓性静脉炎。用药期间应注意观察体温、血压、脉搏，保持呼吸道通畅，维持心血管功能及电解质平衡。本品注射剂PH值为3.5至5.0，不可与PH为5.8以上药液配伍。不宜驾车、操作机器和高空作业。第33页/共45页2．奋乃静

不良反应与氯丙嗪相似，可有EPS，嗜睡及自主神经系统不良反应较轻，对肝功能、血象影响也较小，少数有口干、便秘、尿频、心动过速等症状，部分病人有乳房肿胀、月经失调等内分泌障碍症状。本药能加强镇静或镇痛剂作用，并用时应减量。孕妇及肝功能减退者、有酚噻嗪类药物过敏史者禁用。第34页/共45页3．氟奋乃静

EPS较多，自主神经系统不良反应可见口干、出汗、视力模糊，对血液、肝、肾无明显损害，偶有低血压、粒细胞减少。易引起恶性综合征。年老体弱及心、肝、脑器质性疾病病人慎用！不宜与锂剂合用，否则引起意识丧失，有时使血锂迅速升高。第35页/共45页4．三氟拉嗪

有明显的EPS，以类震颤麻痹、静坐不能、肌张力障碍最常见。此外，可能出现失眠、不安、口干、视物模糊、排尿困难、食欲减退、心动过速等症状。年老体弱、心肝功能不全者慎用。第36页/共45页5．氟哌啶醇类似氯丙嗪，EPS较常见，急性肌张力障碍更易发生，表现为扭转痉挛、静坐不能或吞咽困难，长期使用可引起TD。少数病人有头昏、乏力、口干、便秘、皮疹等反应，偶见高热反应和心电图改变。本药有导致药源性抑郁的可能，超大剂量可致角弓反张、痉挛和抽搐、昏迷等急性脑病症状和心肌损害。孕期、哺乳期妇女禁用，心、肝、肾、肺疾病、青光眼、尿潴留、癫痫、甲亢病人慎用。第37页/共45页6．五氟利多以EPS多见，无力、头昏、睡眠障碍、焦虑抑郁及胃肠道症状，个别有肝功能损害，尿潴留、白细胞减少及心电图异常。肝、肾功能损害者禁用，老年病人兼有震颤麻痹时忌用，孕妇慎用。第38页/共45页7．舒必利用药早期出现睡眠障碍和口渴，偶有胃肠道反应，大剂量可发生EPS、阳萎、高血压、溢乳、男子乳房发育、月经异常等，增量过快可有一过性心电图改变、血压上升或下降以及胸闷、脉频等。高血压病人、嗜铬细胞瘤病人忌用，严重心血管疾病和肝损害者慎用。如出现皮肤过敏应停药，幼儿禁用。第39页/共45页8．利培酮比经典抗精神病药EPS少而轻，有月经障碍、嗜睡、疲乏、流涎、眩晕、心悸、眼球震颤。少数出现注意力集中困难和轻度记忆障碍。注意：与三环类抗抑郁药合用，可导致体位性低血压；与抗组胺药合用，可出现过度镇静；与降压药伍用，可增强其降压效应；长期与卡马西平合用，可增快利培酮的消除率；15岁以下儿童禁用。第40页/共45页9．氯氮平

EPS少而轻，自主神经系统不良反应较多，如多汗、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘、乏力，此外，可有脑电图改变，心动过速等，抗胆碱能作用也可引起肠麻痹。与剂量相关的不良反应，常见的有过度镇静、体重增多、唾液过多、心律紊乱、体位性低