消化道出血抢救及护理

案例导入363王**男52岁诊断：肝癌

患者2015年11月起出现右上腹疼痛，恶心，纳差，行肝脏彩超示：肝脏占位性病变。12月2日收入我科。患者既往有乙肝病史，入院后行护肝、增强免疫力处理，12月29日12：00患者突发呕血300ml，立即通知医生，建立静脉通道，行氧气吸入，心电监测，行止血处理，患者于13:50意识丧失，大动脉搏动消失，家属放弃抢救，宣告临床死亡。第一页，共14页。抢救护理流程图

立即使病人取去枕平卧位，头偏向一侧，必须保持呼吸道通畅，防止误吸

立即通知医生

立即建立静脉通路，补充血容量，应选用大号针头，必要时建立两条静脉通路

备好各种抢救用品配合医生抢救

第二页，共14页。1、清除呼吸道血块，保持呼吸道畅。

2、遵医嘱立即配血，可先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐、或其他血浆代用品,尽早输入全血,以尽快恢复和维持血容量及有效循环。

3、遵医嘱给予各种止血剂如止血敏、止血芳酸，抑制胃酸分泌药法莫替丁、奥美拉唑、立止血,。如为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，应配合医生使用三腔二囊管压迫止血.4、持续吸氧及心电监护。

严密观察病情变化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化

绝对卧床休息

做好心理护理

准确记录出入量

第三页，共14页。护理措施1体位与保持呼吸道通畅

大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。第四页，共14页。2治疗护理

立即建立静脉通路，配合医生迅速.准确实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,必要时建立两条静脉通路，输液开始宜快,但避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿,对老人和心肺功能不全者尤应注意。静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷头晕等不良反应。第五页，共14页。3病情观察严密观察病情变化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化，行心电监护。观察皮肤颜色及肢端温度，观察呕血与黑便的量、次数、性状，准确记录出入量，疑有休克时遵医嘱留置导尿。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足,而皮肤逐渐转暖，出汗停止则提示血液灌注好转。第六页，共14页。

观察与监护内容

(1)严密观察患者神志及生命体征变化，每15～30min测量1次生命体征并详细记录，及时发现休克、肝昏迷等并发症。(2)准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，用以判断是否再出血，为医疗提供可靠依据。(3)观察呕血、便血先兆，头晕、口渴、恶心、心率加快常为呕血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆，一旦上述症状出现应及时处理。(4)根据临床表现判断出血量，为调整治疗方案提供依据。当失血量达500ml时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落；当失血量达1000ml时，患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏快；当失血量达1500ml时，患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、血压下降、失血性休克等。(5)尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。所以，应准确记录24h出入量。第七页，共14页。4饮食护理

加强对患者的饮食管理，对消化道出血患者至关重要。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，出血停止1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。患者呕吐后残留的积血及异物易为细菌繁殖提供条件，产生异味，并可能诱发或加重出血，禁食期间应加强口腔护理，保持口腔清洁。第八页，共14页。5心理护理

肝硬化患者由于病程大多较长，预后差，情绪悲观、忧郁。当有出血情况时心情更是紧张、恐惧、害怕死亡。由于此类患者精神过度紧张，会加重出血。因此护士必须通过多种方式了解患者的心理状况，关心、体贴、疏导他们，消除紧张情绪，取得患者信任并切实解决问题。护理人员应具备良好的心理素质，忙而不乱，态度诚恳，给予患者必要的心理支持，使患者消除焦虑、紧张、恐惧心理，建立信心配合治疗。第九页，共14页。6生活护理

协助病人完成个人日常生活活动，如口腔.皮肤清洁,预防压疮,呕吐后及时漱口。保持安静，注意保暖，避免精神紧张，保持乐观。

注意安全，暂时在床上排泄。第十页，共14页。7出院指导

指导患者回家后应预防上消化道再出血，注意避免一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪激动等，按时服药，禁服用片剂药物，应研成粉后再服用，合理饮食，生活起居有常,注意休息，避免过劳,以利正气恢复。善于学会自我控制，保持情绪稳定，如出现头晕、黑便、疲乏、性格行为改变时应及时就医，加强健康教育，做好出院指导对预防出血、预防疾病复发具有一定的作用。第十一页，共14页。健康教育内容1、讲解上消化道出血的病因常见病因是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等，如果知识层次低就得用通俗易懂的词句给予解释。2、讲解上消化道出血的临床表现。（1）特征性表现呕血与黑便，患者均有黑便，但不一定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样。（2）周围循环衰竭表现如头晕、心悸、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识摸糊等，排便时或排便后易晕倒在地，皮肤湿冷，脉细速，血压下降，心动过速等。（3）发热一般不超过38.5℃，可持速3d～5d。（4）氮质血症上消化道出血后血中尿素氮、浓度升高，一般于一次出血后数小时尿素氮升高，3d～4d恢复正常。第十二页，共14页。3、介绍治疗（1）急救措施需要迅速建立静脉通路，最好是使用静脉留置针穿刺，并讲解穿刺的目的及意义，快速补充血容量，必要时先用右旋糖酐或其他血浆代用品。（2）止血措施药物止血：去甲肾上腺素4mg～8mg+100ml冰盐水口服，以及西米替丁、垂体、善宁等的使用，并讲解控制药物速度的好处；应用思他宁时，应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素14肽胃肠激素，半衰期短约2~3min，但起效快，是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物[1]。食管胃底静脉曲张破裂出