支付制度与医务管理

支付制度與醫務管理1精选课件健康保險的付費方式Reimburse（償付制）醫療服務提供者直接向被保險人收費，再由被保險人向保險機構申報費用稱之Payment（支付制）直接由保險單位付費給醫療院所稱之

其對醫療服務效率、醫療品質、醫療資源之分布及行政效率皆有很大的影響2精选课件Out-of-pocketpaymentbypatient支付方式之發展趨勢Patientcarriesrisk(Firstpartypayment)Insurer/GovernmentSharesrisk(Thirdpartypayment)Providersharesrisk(Secondpartypayment)MedicalSavingAccountIndemnityInsuranceNHS/hardbudgetconstraintLargeIntegratedHMOCapitatedIndividualproviderSource：MeetingtheChallenges：HealthSystemsDevelopment3精选课件支付基準(UnitofPayment)論量計酬(feeforservice,FFS)論日計酬(perdiem)論病例計酬(casepayment)論人計酬(capitation)總額預算(globalbudget)薪水制4精选课件論量計酬

(feeforservice,FFS)依保險給付的醫療服務項目,逐項訂定支付標準,醫療院所則就實際提供之服務,逐項依支付標準申報費用得制度可用於門診及住院診療(台灣,日本),醫師費用的支付(美國,日本,加拿大,德國,日本),或私立專科醫師費用之支付(英國)5精选课件論量計酬之優點自動反應個案之複雜度醫療院所之報酬與服務的產出直接相關醫師報酬與服務有關,較不會減少必要的服務供給者須申報服務內容,故醫師執業型態之檔案資料透明化在世界各國廣為使用,易被醫師接受6精选课件論量計酬之缺點缺乏節約誘因醫療服務項目繁多,逐一定價不易申報手續繁雜,行政成本高可能助長醫療費用的上漲醫師易提供或申報利潤較高的服務項目(擇優申報,up-coding)不易控制醫療費用7精选课件申報案例A先生93年1月1日生，97年1月1日晚上12點肚子疼痛難當，到B醫院就醫，醫師診斷為「其他及未明示之非傳染性胃腸炎及大腸炎；腹痛」處方：Babysalt1botIVDLiquorRinger1botIVDVena1botIVPanadol1tabPRNPOPCLontec3tabTIDPOPCBuscopan6tabTIDPOPCGentamicin1botSTIMCBC-I（全套血液檢查）

WBC（白血球分類計數）

CRP（C反應性蛋白試驗）

Vomitingculture8精选课件論日計酬(perdiem)依據醫院之總住院人日數乘以論日計酬支付標準(通常以前一年的資料為基礎,統計醫院全年之總成本及總住院人數,計算平均每人日住院費用)全包式部門分計式:只包含一般食宿與護理,其他如檢驗,治療費用都分開計算9精选课件論日計酬之優點行政作業簡單易懂可鼓勵減少不必要的服務,控制每人日的成本10精选课件論日計酬之缺點論日計酬的標準訂定不易無法反映不同醫院病人之嚴重度，嚴重影響病人就醫可近性無法鼓勵控制住院日11精选课件論病例計酬(casepayment)不同種類的疾病,其診斷與治療方式各異,所消耗的資源亦不同,因此論病例計酬即是依病例的種類預先訂定支付標準,而不管醫院實際提供服務量多寡的一種制度病例分類的方式:疾病分期,病人管理分類,急性病人生理與慢性病人健康評估指標,病人疾病嚴重程度指標,疾病診斷關聯群(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)12精选课件論病例計酬之優點可反應醫院病歷組合或嚴重度的差異實際反應醫院之住院產品(product),易於醫院之管理和成本控制支付單位較論量計酬大,可使醫療供給者有較高的經濟誘因,選擇更具成本效益之服務,減少浪費相對於論人計酬,醫療品質較不受影響相對於論人計酬,可使醫師執業型態的檔案資料透明化13精选课件論病例計酬之缺點分類邏輯複雜在同一診斷關聯群中,病例之嚴重程度差異仍大,醫療院所易傾向選擇病情較輕的病人會誘發醫療院所減少提供病人需要的服務,或提早將病人趕出醫院,以增加其經濟收益,品質堪憂誘導醫院修改病例或擇優申報(DRGCreep),以獲取更高之利潤相對於論人計酬,仍有可能增加住院量,故無法完全確保費用之控制14精选课件診斷關聯群(DRGs)診斷關聯群之特點在於考慮病人的特質而非醫院實際治療的成本來定義病例依病人出院時之主診斷將之歸類於主診斷類別下(MajorDiagnosticCategory,MDC),各主要診斷類別中之病人再依是否進行手術別,疾病種類,合併症或併發症(co-morbidityandcomplication)之有無加以分類15精选课件16發展DRGs目的現行論量計酬下，各案件間無法直接比較醫療資源的耗用差異。DRGs因將病人以特定條件分類後，同一群組為疾病嚴重度相類似，可進行醫療資源耗用之比較，利於管理。不可比較可比較16精选课件17什麼是Tw-DRGs？Tw-DRGs台灣版的住院診斷關聯群DRGs制度是健保局給付醫院住院醫療費用採「包裹給付」方式，防止現行論量計酬醫療浪費的缺點，促使醫院加強醫療照護品質，提高醫療服務效率。民眾有什麼好處？獲得較好的照護品質與療效。減少不必要的住院日數，減少感染的機會。不影響目前就醫程序及住院部分負擔計算方式17精选课件18Tw-DRGs分類架構是否主要診斷群手術室處置手術主要診斷次要診斷處置與主診斷無關之手術特定診斷其他手術併發症

AliveDeath1preMDC25MDCs＜27天MDC15≦17歲DRG32202...≧18歲DRG331...≧36歲DRG29401...

年

齡無DRG359有DRG358死亡DRG410918精选课件19一般案件費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報定額支付（申報－定額－停損額）＝超過部分(*0.8)Tw-DRGs支付方式＝相對權重RW×標準給付額SPR37,230點×(1＋基本診療加成＋兒童加成＋山地離島地區醫院加成＋CMI加成)

停損額

2.5百分位邊際成本ACB此期間出院者醫院有盈餘此期間出院者醫院多有虧損健保不另給錢打折支付標準給付額SPR37,230點19精选课件20如何維護民眾就醫權益保障重症患者醫療權益癌症、精神病患、罕見疾病…等及超過30天之住院仍比照現行醫療支付方式，不納入DRG支付範圍。透過專業審查、品質指標之監控以防患實施DRGs後，醫院為了節省人力及醫療成本，而減少該有的照護及檢查。監測醫院收治病患平均疾病嚴重度

避免醫院選擇病人。加強收集民眾申訴案件確保民眾醫療照護權益。20精选课件臨床路徑(clinicalpath)臨床路徑指的是一種將醫院治療處置程序化的方法，預計在使用這種方法之後會降低醫院的成本和減低就診的開銷意即每一種疾病都將會有一定的診斷方法和應做的檢驗項目，而醫師該做哪些檢查、護理的看護目的和程序均予明定，各個階段病人應該出現的診療情形與病情解釋，再依據天數的分類之下，每個病人每天所做的治療都將會是固定的21精选课件論人計酬(capitation)指保險人針對依定範圍的服務(門診,門診加住院,或包含長期照護之所有服務)依據保險對象之人數及其醫療需要預先支付一筆固定的金額給承包的醫療提供者或醫療院所聯盟(Alliance),並且由後者負責提供協議範圍的所有服務,而不逐一考慮保險對象實際醫療服務利用的制度22精选课件論人計酬之優點鼓勵以病人為中心,而非以服務為導向,提供全人化連續性整合性的服務不需要對服務逐項定價易依據病人之健康狀況或治療成效,整體評估承包的醫療提供者或醫療院所聯盟之績效醫療行為或決策較不會因為個別服務項目利潤不同而受影響提供醫療院所加強預防保健,降低醫療服務成本之誘因23精选课件論人計酬之缺點易造成柿子挑軟的吃的利我選擇(favorableselection),或造成逆選擇的行為(adverseselection)易減少提供病人需要的服務,降低就醫可進性及品質無法得到醫療院所執業的詳細檔案資料論人計酬之風險校正公式發展不易,無法反映承包院所病人的嚴重程度差異,易造成不公平的現象24精选课件風險校正(riskadjustment)為了避免醫療院所柿子挑軟的吃(挑選健康的人加盟以提高利潤),一般論人計酬之人頭費計算,常依加盟對象之潛在風險(生病的風險及損失)或醫療需要(need)加以調整最常見的風險校正因子包括人口統計因子(年齡,性別),疾病診斷或診斷成本群組,特定藥品處方,生理因子,自覺健康狀況,以及先前利用因子(priorutilization)25精选课件HMO管理式醫療保險機構(HealthMaintenanceOrganization,HMO)是一家公司,會在固定的或預付的保費之下為其投保人提供預定範圍的醫療照護服務HMO是一個封閉的健康照護組織，醫療單位以某個「價錢」與HMO簽約，負責「承包」被保險人的全年醫療照護，此即所謂論人計酬支付制度。民眾一旦選擇加入某個HMO,必須在HMO的指定醫療場所就醫。到非指定場所就醫,增加部分負擔2-4倍。26精选课件機構總額預算或醫院總額預算

(Hospital/InstitutionalGlobalBudget)醫院或機構總額預算在此係指保險人或政府在年度開始前與某醫院或某機構協定其年度預算,以涵蓋該機構(或某部門)一年內所提供醫療服務之成本的制度由於預知預算,醫療院所將不再有提供過多服務的誘因,預算得以控制27精选课件醫院總額預算之優點年度預算先協定,可達費用控制之目的訂定醫院總額預算而非逐項訂定預算(line-by-linebudget),可提昇醫院管理彈性,避免政府(或保險)過度介入預算固定,醫院不會大肆擴張服務量或提供過多不必要之服務配合相關的配套措施,可有效地控制病床或高科技醫療之擴張28精选课件醫院總額預算之缺點有預算之保障,易流於效率不彰若再加上人力或設備投資不足,易造成病人等候或可近性降低之問題重症病患就醫可進性堪慮醫院各自獲得保障,缺乏與其他醫院或長期照護,預防保健垂直整合之誘因;亦缺乏動機關閉過剩病床29精选课件薪水制針對醫師,醫院中之受雇醫師或某些部門醫師(如急診,病理,麻醉),直接由保險人(政府)按固定時間(週,月,時段(section))支付固定診療報酬的制度稱之薪水制度若與工作獎金並存,則有較高的誘因提供服務30精选课件薪水制之優點行政作業簡單醫療決策不因治療項目(支付項目)利潤不同而受到影響促進醫師聯合診斷較為複雜的個案容易事先訂定預算與服務量無關,可抑制不必要的醫療服務31精选课件薪水制之缺點支付與醫療產出無關,醫療效率可能較低醫師失去經濟誘因,容易減少病人需要之醫療服務32精选课件支付基準的實施論日計酬主要實施於住院部門,其餘支付基準在門診與住院方面皆可適用門診方面,在先進國家中,最主要的支付基準為論量計酬或論人計酬,但近年來由於醫療費用的快速成長,越來越多國家採用總額預算來抑制費用之快速成長,住院方面則改採以DRGs為基準的總額支付制度33精选课件支付制度綜合比較支付基準的分類單位越小(如論量計酬),則越鼓勵醫療院所提供過多之不當服務,行政成本高,費用控制不易,但社會的可接受性較高且醫療品質較不成問題當支付基準分類單位增大(如論日,論病例,論人)則鼓勵醫療院所減少必要醫療服務之提供,品質易降低,而影響社會可接受性34精选课件支付基準與醫療費用

控制及品質確保之相關性支付基準單位（大/小）供給者控制費用誘因（大/小）供給者降低醫療品質誘因（大/小）保險對象就醫可近性降低之機率（大/小）保險人行政管理（簡/繁）論人機構總額預算論病例論日論量小（繁）大（簡）（支付基準）35精选课件支付標準(rateofpayment)前瞻性支付制度(prospectivepaymentsystem):在會計年度開始之前,預先訂定各項服務之支付標準,而不論醫療院所實際盈虧,診療模式等均以預訂的支付標準支付的制度回朔性支付制度(retrospectivepaymentsystem):事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用36精选课件前瞻性支付制度之優點醫療服務供給者因預知支付標準,有較高的誘因減少不必要的醫療服務以病例為單位而言，論病例計酬採定額支付或是預知支付點數,所以較論量計酬可減少不必要的檢查,用藥,處置,或高科技服務等就醫院總額制度而言,醫療院所若預知年度總額預算,亦可自我約束減少不必要的服務,使診療行為合理化,長期而言可以控制費用成長幅度37精选课件醫療費用總額支付制度醫療費用總額支付制度即是就健康保險特定範圍的服務,於年度開始之前由保險人與相關醫事團體預先協定其年度預算總額,以規範該醫事團體,藉以達成合理控制醫療費用之目的38精选课件總額支付制度之財務處理方式支出目標(Expendituretarget;Softbudget):預先訂定全年之支出目標,醫療費用支付標準之點值採固定且預先公告,使醫療院所知所預期,減少不確定感支出上限(Expenditurecap;Hardbudget):預先訂定全年度之總額預算,支付標準以相對點值數,反映各種服務成本之高低(點值=預算/服務總點數),隨服務之增減降低或提高39精选课件94年4月20日醫界上街抗議總額支付制度的實施40精选课件全民健保支付制度現況及檢討論量計酬論病例計酬制論日計酬(perdiem):精神科慢性病床即日間住院論次計酬(pervisit):居家照護依據病人之需要分為四類病人,採論次計酬支付,另外診所藥品若採簡表申報,形同論次計酬論人或部分論人計酬制(capitationorpartialcapitation):山地離島或特殊醫療服務41精选课件全民健保支付標準表現況(1)支付標準表分為基本診療(如診察費,病房費),特定診療,特殊材料,及論病例計酬四大類基本診療支付標準:基本診療項目包括們住診診察費,住院基本照護費(含病房費,加護及燒傷病房)等費用門診診察費在基層及醫院採不同支付方式,而門診診察費之外之基本診療服務,支付標準依醫院層級而異,以反映醫院成本的差異42精选课件全民健保支付標準表現況(2)門診診察費及合理門診量:在基層醫療之門診診察費係依據醫師門診量之高低採分段支付(即實施合理門診量),支付標準因服務量增加而遞減,以鼓勵提升品質;在醫院部分,門診診察費係考慮全院之門診量,超過合理量部分,打折支付特定診療服務(手術,處置,檢驗,檢查,復健,精神科診療,各種影像檢查及治療等服務)支付標準:依醫院之設備及能力分成三級,各適用於不同層級的醫療院所,以鼓勵分級醫療43精选课件藥價基準現況(1)品項:以廠牌為主及以正面表列的方法收載處方用藥,部分不支付之藥品以負面表列公告支付標準:開辦初期主要以廠牌別參考公立醫院之採購價格或公勞保核價,訂單一之付價格,但對複方藥或療效不名的藥品訂定上限支付價44精选课件藥價基準現況(2)藥價修訂針對專利期已過之同成分且價格高低差距較大之藥品,參考國外藥價,以降低同成分不同廠牌別藥品之支付價格藥價調查:參考市價(及醫療院所與廠商之藥品購買(銷售)價格調查資料,調整藥品支付價格,以減少醫院所購買價格與健保支付價格的差距)專利期已過之上市年代久遠藥品,不再依廠牌別訂價,而改依成分分別訂定之付價格,已縮減同類藥品之藥價差簡表(日劑藥)45精选课件藥價黑洞舉例來說，就是藥商將一顆價格兩元的藥品，以十元的價格賣給醫院，同時開立十元的發票，交易完成前後，藥商再把八元捐給醫院指定的帳戶，健保局則據此給付十元的健保藥價費用給醫院，形成所謂藥價黑洞46精选课件健保藥價黑洞問題一、醫療院所透過市場競爭及其採購優勢，向藥商爭取到比健保支付價格為低的購買價格，就是「藥價差」，「藥價黑洞」其實是一種較負面的說法。二、健保藥價若以實際購買價支付，醫療院所就沒有努力爭取折扣的動機，購買價就等於最高支付價，藥價調降，毫無空間。韓國實施交易價支付制度，結果反而造成藥費支出增加就是最好的借鏡。三、「藥價差」其實是一個藥價調降的趨力。47精选课件健保藥價差問題

一、藥價差的成因：

(一)健保係按統一價格支付，醫院大量採購享有折扣。

(二)診所使用簡表，申請日劑藥費產生差額。

(三)專利過期藥品，價格尚未調降。二、全面檢討現行藥價，擴大辦理「第5次之年度藥價調查及價格調整作業」。三、研修全民健康保險藥價基準，研訂快速調價機制及機動性調查機制。48精选课件總額支付制度現況(1)全民健保法明定應實施總額支付制度總額支付制度主要策略:藉商議式民主決策模式建立權責對等之制度以財務誘因(如支付制度改革)引導醫療行為藉資源重新配置(如部門預算或分區預算)提升醫療資源配置效率與公平性年度預算之協商區域預算之分配49精选课件總額支付制度現況(2)醫療費用之控制共同管理(co-management)品質確保及提升牙醫總額支付制度(1998.7)中醫總額支付制度(2000.7)西醫診所總額支付制度(2001.7)醫院總額支付制度(2002.7)50精选课件總額後各部門平均點值概況929394季年度9190898887點值9596979851精选课件總額支付制度實施之效益

總體總額億元實際支出未實施總額預估支出實施總額推估效益52精选课件全民健保支付制度之檢討(1)全民健保之總預算是否適當?提升效率及品質的誘因不足醫療院所習於”以量制價”醫療資源錯置造成醫療行為扭曲及各專科不平衡之發展資源錯置,醫療體系分工不明支付標準表結構失衡藥價基準之問題不同層級醫療院所支付制度公平性問題53精选课件全民健保支付制度之檢討(2)論病例計酬支付制度問題:部分病例之定義以手術為基礎(並非DRGs)未必反映病人嚴重度提升醫療服務品質或鼓勵醫療照護體系整合之誘因不足