心力衰竭与肺水肿

心力衰竭与肺水肿第1页/共85页心力衰竭目前研究状况简介定义第2页/共85页心力衰竭的基本病因原发性心肌病变1、节段性心肌损害（注意重症爆发性病毒性心肌病，多见于年轻的患者，有类急性冠脉综合征表现）2、弥漫性心肌损害3、心肌原发和继发代谢障碍4、心脏舒张功能障碍第3页/共85页急性心梗病理变化

第4页/共85页第5页/共85页第6页/共85页第7页/共85页第8页/共85页第9页/共85页第10页/共85页第11页/共85页第12页/共85页第13页/共85页第14页/共85页第15页/共85页第16页/共85页第17页/共85页第18页/共85页心力衰竭的基本病因压力负荷过重1、高血压、主动脉狭窄2、肺动脉高压、肺动脉狭窄容量负荷过重1、瓣膜反流性疾病2、心内外分流性疾病3、全身性疾病第19页/共85页高血压病的病理变化

第20页/共85页第21页/共85页第22页/共85页第23页/共85页第24页/共85页第25页/共85页第26页/共85页心血管系统的代偿机能心脏的代偿机能血管的代偿机能第27页/共85页心脏的代偿机能心脏代偿心跳加快心肌收缩力↑心肌纤维拉长心腔容积增大第28页/共85页血管的代偿机能心功能↓心输出量↓动脉血压↓血感管受壁器压刺力激↓循环氧含量↓血感管受壁器化刺学激↓血压↑血管收缩第29页/共85页心肌病变→血液动力学的进行性恶化→心排量下降，影响心排量的几个因素：心肌收缩力前负荷后负荷心率发病机理

心肌张力

第30页/共85页左室舒张末压（kPa）充血低排心脏指数L/min·m2

2.500.81.62.4心力衰竭正常第31页/共85页心力衰竭病理生理机制

血液动力学异常心脏的泵功能减退外周循环阻力增高和终末器官异常神经体液机制交感神经系统激活肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激血管加压素的激活心肌损害和心室重塑

第32页/共85页心力衰竭时机体的变化心输出量↓→血容量↓→血压↓→刺激容量感受器→醛固酮分泌↑→钠潴留→刺激渗透压感受器→水钠潴留→水肿肺淤血→肺水肿→呼吸困难→缺氧组织缺氧→中枢神经兴奋性↑→激动失眠→继续缺氧→兴奋性↓→疲劳、头晕、意识不清静脉淤血→静脉压↑→反射性引起淋巴回流受阻+毛细血管内压↑→氧代谢↓→酸性产物增加第33页/共85页心力衰竭时机体的变化紫绀：组织器官缺氧-氧合血红蛋白↓+还原血红蛋白↑

→当增加至5%以上水肿血红蛋白合成↓蛋白质吸收↓蛋白随尿排出↑肾小球滤过率↓肝淤血胃肠淤血肾淤血第34页/共85页心力衰竭时生化的变化心力衰竭心肌能量的产生和储备不足心肌能量利用不足心肌纤维的过度肥大，但毛细血管却没有相应

的增加，相对的心肌缺血、缺氧肥大的心肌组织压迫毛细血管→血流量↓→氧↓缺氧→心肌三大代谢产物障碍→氧化供能不足→ATP、磷肌酸、肌糖元合成↓→能量储存↓不能将氧化产生的化学能转变为有效工作能心肌纤维长期受到牵张→心肌收缩蛋白分子结构发生改变-心肌收缩性↓→ATP酶活性↓→ATP的分解和能量释放↓因能量储存↓→能量利用↓→心肌收缩性↓第35页/共85页临床类型

发病情况：急性；慢性部位：左、右、全心衰发病机制：收缩功能障碍型、舒张功能障碍型第36页/共85页心功能分级

主观症状分级I级：体力活动不受限制II级：体力活动轻度受限III级：体力活动明显受限IV级：不能从事任何体力活动第37页/共85页心功能分级客观的评价标准A级：无心血管疾病的客观证据B级：轻度心血管疾病的客观证据C级：中度心血管疾病的客观证据D级：重度心血管疾病的客观证据第38页/共85页心功能分级Killip分级I级：急性心梗无心力衰竭II级：轻至中度的心力衰竭，体检时可听到背部下半肺野有湿性罗音，也可听到第三心音奔马律，肺罗音在肺门以下III级：严重心力衰竭肺水肿，湿性罗音在肺门以上IV级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿第39页/共85页临床表现

左心室衰竭常见症状是呼吸困难右心室衰竭导致全身静脉压升高和外周水肿

症状体征左心衰竭易疲劳心动过速，呼吸急促呼吸困难S3和/或S4奔马律阵发性夜间呼吸困难出汗端坐呼吸肺罗音，哮鸣音右心衰竭坠积性水肿颈静脉曲张腹右上区压痛外周性水肿肝大肝颈反流征第40页/共85页实验室及其他检查

X线心电图血气分析超声心动放射性核素与磁共振显像运动耐量和运动耗氧量创伤性血液动力学检查第41页/共85页慢性心力衰竭的诊断有明确心脏病史临床上有心功能不全的症状和体征实验室检查：左室舒张末压增高，心排量和射血分数降低X线：肺淤血、静脉压升高等第42页/共85页诊断与鉴别诊断根据典型的临床症状和体征与支气管哮喘鉴别与右室梗塞伴心源性休克鉴别查体没有肺淤血和体循环淤血征，心源性休克的可能性极小第43页/共85页治疗原则

治疗目的缓解临床症状和体征提高运动耐量防止和逆转心肌损害降低死亡率和致残率第44页/共85页治疗方法一般疗法药物疗法

利尿剂：主要作用是抑制钠水重吸收、减少血容量、减轻肺淤血和减轻心脏前负荷。用药原则：排钾和保钾利尿剂同时合用；注意水电平衡和药物间相互作用；根据肾功能选择用药，关键问题是注意出入量的平衡利尿剂作用和利尿剂作用部位（建议使用不同部位的利尿剂）第45页/共85页血管扩张剂：主要作用是扩张血管、降低外周阻力、降低心脏前后负荷、减少心肌耗氧量、改善心功能。根据病情可分别选用硝普钠、硝酸酯类和转换酶抑制剂等洋地黄制剂：主要作用是增加心排量，增加心肌收缩力，改善心功能治疗方法第46页/共85页ACE抑制剂：治疗原则：全部心力衰竭患者均需应用ACE抑制剂；需无限期的终身服用；剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不按症状的改善决定剂量治疗方法第47页/共85页-受体阻滞剂：作用机理：1、降低交感神经兴奋性2、受体密度上调临床实验：MERIT-HF（倍他乐克）CIBISII（比索洛尔）US-Carvedilol（卡维的洛）治疗方法第48页/共85页其他治疗方法：药物包括受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶如氨力农、米力农等。外科手术如左室减容术和心脏移植等；介入治疗如三腔起博器的植入等。治疗方法第49页/共85页急性心力衰竭

诊断临床表现心源性晕厥心源性休克心脏骤停急性肺水肿第50页/共85页急性心力衰竭急诊处理原则

心源性晕厥

（见有关章节）心源性休克的救治（见有关章节）心脏骤停的抢救

（见有关章节）第51页/共85页急性肺水肿的病理机制第52页/共85页第53页/共85页第54页/共85页第55页/共85页第56页/共85页第57页/共85页第58页/共85页第59页/共85页急性肺水肿的急诊处理坐位或半卧位，同时两腿下垂

鼻导管给氧：6-8L/min=40%的氧浓度面罩吸氧：5-6L/min=50-60%12L/min=100%

正压给氧：100%氧吸入后PaO2<60mmHg

脑缺氧、进行性高碳酸血症第60页/共85页急性肺水肿的急诊处理吗啡：3-5mg静脉注射或者5-10mg皮下注射，老年人、低血压、呼吸抑制者禁用或慎用。速尿：40-80mg静脉注射，半小时后可重复加倍使用，不建议按同样剂量继续使用，扩张肺血管的作用早于利尿作用。氨茶碱：0.125g或0.25g+5%葡萄糖液20ml，10-20分钟缓慢静脉注射

第61页/共85页硝普钠:30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug/分（1～1.5ml/h），5-10分钟测血压，以10-15ug/分逐渐递增，直到肺水肿缓解或血压降至理想水平,最大剂量一般不超过300ug/min（30ml/h）急性肺水肿的急诊处理第62页/共85页硝酸甘油:10-50ug/分静脉滴注，特别适合冠心病患者西地兰:0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。严重二尖瓣狭窄或急性心肌梗塞6小时之内禁用或慎用

急性肺水肿的急诊处理第63页/共85页急性肺水肿的急诊处理扩容治疗1、快速静脉滴注低分子右旋糖酐，直至血压回升和低灌注症状改善。如同时合并大面积左室梗塞，则不宜盲目扩容。2、血管扩张剂异舒吉20-60ug/min或硝普钠10-40ug/min静滴，用量不可过大。3、多巴酚丁胺5-10ug/kg/min或多巴胺1-6ug/kg/min静滴第64页/共85页急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗吗啡：5-10mg或度冷丁50-100mg肌肉或静脉注射（建议稀释2倍再使用）吸氧：50-100%高浓度湿化氧，流量为6-8ml/min。吸入100%的氧后PaO2低于60mmHg，伴脑缺氧表现如嗜睡或迟钝，应气管内插管正压呼吸

第65页/共85页溶栓治疗：尿激酶150-200万U30分钟内静脉滴注，注意监测血凝指标。低分子肝素如速避凝0.4-0.6皮下注射，2次/日×5-7天后，改服华法令2-3mg/日至INR达2-2.5。

急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗第66页/共85页心力衰竭病例讨论

第67页/共85页病例资料姓名：患者，男68岁主诉：发作性胸闷、胸憋伴大汗淋漓1.5h现病史：9月7号上午11：30分，外出购物后上楼至4层时，突感心前区不适、胸闷、胸憋呈进行性加重伴大汗淋漓，持续约20分钟不缓。120急救，测血压80/60mmHg第68页/共85页病历介绍急救车上治疗：

1.多巴胺静点后血压上升至130/80mmHg2.尿激酶175单位溶栓后30分钟→转阜外

急诊室治疗：

1.刚入急诊室突发四肢抽搐、丧失意识、紫绀，心电示波：室颤→心前区扣击，心外按压后转为窦性心律第69页/共85页病历介绍急诊室治疗：

2.因血压偏低：多巴胺300ug/分泵入

1:2利多卡因静点入院诊断：冠心病急性下壁、高侧壁、右室和正后壁心梗心律失常室速室颤第70页/共85页病历介绍危险因素：吸烟史20年，15-20支/日，高血脂主要阳性体征：急性病容，双肺背部肺门以下散在湿性罗音，以右肺明显。心界不大，心率81次/分，心音低钝，可闻奔马律第71页/共85页病历介绍辅助检查：

1.EKG2.UCG3.凝血4项

4.心肌酶

5.胸片（共8张）第72页/共85页治疗治疗一、口服治疗

1.阿斯匹林0.32.开搏通6.25毫克2次/日

3.合心爽30毫克3次/日

4.通便灵2片晚服

5.安定5毫克晚服第73页/共85页治疗肌肉和静脉注射

1.速必凝

2.硝酸甘油住院后情况介绍9