心力衰竭与心律失常

心力衰竭与心律失常第1页/共66页心力衰竭的心律失常心力衰竭患者：心动过缓、心动过速、房性心律失常的危险逐步增加心房纤颤的发生率约20－30%40%猝死室性快速性心律失常室性缓慢性心律失常心力衰竭治疗药物可能导致缓慢性心律失常第2页/共66页心力衰竭心律失常的发生机理电解质毒性物质解剖结构异常心肌病变离子通道异常

缺血缺氧机械牵拉

自主神经体液因素儿茶酚胺、血管紧张素药物心律失常第3页/共66页心房电重构第4页/共66页右房电标测第5页/共66页冠状窦远端起搏左房-右房电传导第6页/共66页右房传导速度第7页/共66页第8页/共66页第9页/共66页心衰心房肌有效不应期和AF持续时间的改变第10页/共66页

心衰心房肌Ito的改变第11页/共66页心力衰竭心房肌IK的改变

第12页/共66页心力衰竭心房肌Ica-L的变化

第13页/共66页心力衰竭心房肌INCX的变化第14页/共66页心力衰竭心房肌IK1的变化

第15页/共66页心衰心房肌细胞Ito密度下降IK密度下降Ica密度下降INCX增加动作电位时程延长心房复极离散加大细胞内盖超载心律失常第16页/共66页心室电重构第17页/共66页心衰心室肌细胞动作电位时程延长第18页/共66页正常和心衰心室肌动作电位

ctlCtl+Cs+HF+Cs+HF第19页/共66页心衰心室肌后除极电位(Cs+)第20页/共66页心衰心室肌EAD的发生率Cs+Cs+第21页/共66页Copyright©1999AmericanPhysiologicalSocietyNuss,H.B.etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol277:H80-H911999后除极电位致触发活性normalmyocyteswithlow-Ca2+cesium-TyrodesolutionFailingmyocyteswithlow-Ca2+cesium-Tyrodesolution第22页/共66页心衰心室肌DAD与触发活性Failingmyocyteswithlow-Ca2+cesium-TyrodesolutionTTX(10

µM)didnotinhibitSD第23页/共66页心衰心室肌INa第24页/共66页心力衰竭心室肌钾流第25页/共66页Ito通道动力学特征第26页/共66页Ito单通道电流第27页/共66页心衰心室肌IK的改变

第28页/共66页心衰心室肌IKs的改变

第29页/共66页心衰心室肌IKr的改变

第30页/共66页IK1单通道电导无差别第31页/共66页ArrhythmogenesisandContractileDysfunctioninHeartFailure

发生率90%发生率0%第32页/共66页心衰心室肌If的表达

第33页/共66页心衰心室肌细胞Ito密度下降IK密度下降Ik1密度下降If的表达动作电位时程延长心房复极离散加大早期后除极电位自律性增加心律失常第34页/共66页心力衰竭心律失常的治疗第35页/共66页心力衰竭房性心律失常的治疗第36页/共66页AFFIRM研究

第37页/共66页AFFIRM研究

第38页/共66页AFFIRM研究

第39页/共66页AFFIRM研究

第40页/共66页AFFIRM研究

第41页/共66页VALSARTAN

HEART

FAILURE

TRIAL缬沙坦治疗心力衰竭试验第42页/共66页心衰患者

>18岁;EF<40%;NYHA心功能分级II-IV级906人死亡(事件记录)缬沙坦

40mgBid

逐渐增量至

160mgBid安慰剂随机分组

Cohnetal.JCardFail1999;5:155-160Val-HeFT试验设计药物患者人数百分比（%）ACEI464193利尿剂429986地高辛337267-受体阻滞剂178436第43页/共66页1.00.90.80.6危险降低

13.3%

P=0.009病死率和病残率联合终点0无事件发生率缬沙坦安慰剂369122118152427随机分组的时间（月）

0.7第44页/共66页Val-HeFT亚组分拆：

Valsartan组，AF发生率显著↓新发生房颤危险降低35%ESC2003

Cir.Sept.292003第45页/共66页AT1受体拮抗剂与心房颤动NakashimaH等,Circulation2000;101:2612

动物实验证明，Candesartan(ARB)可预防快速起搏引起的心房不应期缩短，可能有利于预防AF的发生。狗（20），反复间断高频心房起搏（800次/分），测AERP前后比较。

AngII静滴生理盐水静滴

Candesartan静滴

Captopril静滴AERP显著缩短（P<0.01）AERP无变化（NS）AERP显著缩短（P<0.01）AERP无变化（NS）第46页/共66页AT1受体拮抗剂与心房颤动KumagaiK等JACC.2003;18:2197狗(20),400次/分右房刺激5周,诱发AF。Candesartan(10mg/kg1d)VSplacebo电刺激前1周开始，连续共6周结果：ARB组比安慰剂组平均AF持续时间显著缩短(411±301VS1333±725秒，p<0.01)ARB组心肌间质纤维化积分显著较安慰剂组低(7±2%VS16±1%，p<0.001)第47页/共66页心力衰竭室性心律失常的治疗第48页/共66页ATMA会萃分析，包括了8个心梗后试验(包括EMIAT 和CAMIAT)5个HF试验(包括GESICA和CHF-STAT) 6553例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常猝死率29%AVID试验第49页/共66页MADITII

MossAJ(UniofRochester)：前瞻性随机对照试验（1998.01-2001.11）美国，71中心；欧洲，5中心1200多病例目的：对心肌梗死后心功能不全患者，在常规药物治疗基础上，植入ICD能否降低总死亡率第50页/共66页MADITII的试验设计第51页/共66页第52页/共66页SCD-HeFT:

TheSuddenCardiacDeathin

HeartFailureTrial

AmericanCollegeofCardiology8March2004

GustH.Bardy

SeattleInstituteforCardiacResearchSeattle,Washington第53页/共66页SCD-HeFT研究背景CHFcandiesuddenly

fromarrhythmiadespitetheuseofproven

medicaltherapies,suchasbeta-blockade.Twoapproacheshave

beendevelopedspecificallytopreventsuddendeathamongpatients

withCHF:therapywithamiodaroneandtherapywithICD.Despitefindingsin

earlierclinicaltrials,theabilityofamiodaronetoreduce

theriskofdeathamongpatientswithCHFremainsuncertain..

TheabilityofanICDtolimitmortalityinCHF

hasbeenevaluatedinsmalltrials

focusedonpatientswithnonischemiccardiomyopathyandalso

remainsunproven.

Mostofthemortalitydataonamiodaroneand

ICDtherapyhavebeenobtainedinclinicaltrialsperformed

aftermyocardialinfarctioninpatientswithoutCHForthose

withventriculararrhythmias.

第54页/共66页第55页/共66页BaselineEnrollmentCharacteristics•CHFduration24.5mo(8.1,59.4)•LVEF25.0(20.0,30.0)•NYHAII,III70%,30%•Ischemic,non-ischemic52%,48%•6minutewalk1130ft(840,1360)•Diabetes30%•CABGand/orPerc.Revasc.37%•H/OHypertension56%•H/OHyperlipidemia53%•H/OAF15%•H/ONSVT23%•ECGQRSduration112ms(96,140),41%>=120ms第56页/共66页第57页/共66页第58页/共66页BackgroundMedicationsBaselineLastfollow-upACEInhibitor85%72%ACEInhibitororARB96%87%Beta-blocker69%78%Spironolactone19%31%Loopdiuretics82%80%Aspirin56%55%Statin38%47%Medianfollow-up45.5mont