血友病诊断和治疗的专家共识概要

・236・目录血友病诊断和治疗的专家共识・临床指南・血友病(hemophilia是一组性联隐性遗传的出血疾病,其临床上分为血友病Af凝血因子Ⅷ(FⅧ缺陷症1和血友病B『凝血因子Ⅸ(FIX缺陷症12型,分别由FⅧ和FIX基因突变所致。在男性人群中,血友病A的发病率约为1/5000,血友病B的发病率约为1/25000;所有血友病男性患者中,血友病A占80%"85%,血友病B占15%~20%。而女性血友病患者极其罕见。临床上,血友病以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难止为特征。该病患者的心身健康终生受到疾病的摧残和折磨。其求学、就业、家庭、婚姻、经济来源和社会活动因病而受到困扰和挫折。血友病患者属社会弱势群体,应受到家庭、社区、学校和单位等全社会的关爱和扶持。作为医护人员,要“尽心、尽力、尽责任”地为患者及其家属排忧解难,应熟练掌握血友病的基础知识和规范化诊治手段。以全心全意为患者服务。本《共识》包括血友病的规范化诊断、替代治疗、围手术期处理、抑制物的诊治、辅助治疗、预防治疗、康复/物理治疗、护理和教育及凝血因子制品简介等内容。着重从我国实际情况出发,适当参考国外资料,在诺和诺德血友病基金会的大力资助下。在世界血友病联盟(WFH的热情指导下,由国内部分血友病专家分工撰写、集体修订和反复定凿,最后达成共识。整理成册。仅供国内同行参考使用。限于编者的水平和经验不足,文中难免有缺点或不妥之处。敬请读者在使用过程中提出宝贵意见和建议,以便今后逐渐修改、充实和完善。着重声明,本《共识》不负法律责任。中图分类号:R554.1文献识别码:A文章编号:1673.6087(2009101.0-0血友病的规范化诊断血友病A的替代治疗血友病B的替代治疗血友病围手术期的处理血友病抑制物的诊治放射性核素关节滑膜切除术辅助治疗预防治疗康复/物理治疗护理和教育凝血因子制品简介编写人员附录l世界血友病联盟(WFH《血友病治疗指南(2005附录2血友病A抑制物的诊治附录3含阿司匹林药物清单血友病的规范化诊断血友病MB的规范化诊断已建立了包括临床诊断、家系调查、实验检测和基因分析等系列的技术平台。一、血友病患者的临床诊断1.出血表现:出血是血友病患者的重要临床特征,以自发性,轻微外伤后出血难止或创伤、手术后严重出血多见。出血部位常见于负重的大关节(如膝、肘、踝、腕、髂、肩等和肌肉/软组织(腰方肌、上肢肌、下肢肌等、内脏(如腹腔内、腹膜后、泌尿、消化、呼吸道等、皮肤、黏膜(如皮肤淤血、鼻出血、口腔出血、牙龈出血等。致命性出血有颅内出血、神经系统出血、咽颈部出血和无准备的创伤、手术出血等。2.临床分型:根据患者出血的严重程度及其血浆凝血因子Ⅷ(FW活性(FW:C,凝血因子Ⅸ(FIX活性(FIX:C的水平,国内将血友病A/B分为4型(见表1。表1血友病A/B的临床分型二、家系调查血友病MB是一组性联隐性遗传性出血病,其缺陷基因位于X染色体上,由女性(母亲携带,遗传给男性(儿子发病。故诊断血友病加时,必须进行家系调查,约有2/3的患万方数据内科理论与实践2009年第4卷第3期者有阳性家族史。典型的血友病加家系调查结果见图l。ⅡⅢl2345678■:男性患者;口:正常男性;o:女性携带者;o:正常女性I一Ⅲ:代次;1~8:序列图1血友病A,B典型家系调查图三、实验检测实验检测可为IIIL友病A/B患者的诊断、鉴别诊断和替代治疗提供客观依据,非常蘑要。1.筛查试验:首选检查为活化的部分凝fIiL活酶时间(AfyITI'和血浆凝血酶原时间(朋。APrll延长而Pr正常,则提示内源性凝血途径异常。但APrr延长不能鉴别血友病A和B,患者其他检测如fl}L小板(PLT计数、出血时间(BT、凝血酶时间(1TI'、纤维蛋白原(Fg含量等均正常。2.确诊试验:测定血浆FVE:C,辅以FⅧ抗原(FⅧ:鲰可确诊血友病A;测定血浆FIX:C,辅以FⅨ抗原(FIX:Ag可确诊血友病B。若患者的FVI:C/FIX:C或FVⅢ:Ag/FIX:Ag同时减低,提示FⅧ/FIX蛋白质合成和分泌减少;若其FVI:C/FⅨ:C减低而FⅧ:As/FIX:Ag正常.则提示FⅧ,FIX相应的分子功能异常。3.鉴别试验:血友病A须与IIIL管性血友病(yonWillebranddisease,vWD和获得性血友病(acquiredhemophilia,AH相鉴别,可按表2所列试验鉴别两者。表2血友病A的鉴别诊断实验疾病BTPFA.100A盯rF、哪:CvWl'1:AgvWF:AFⅧ:Ab血友病ANNTJNNT/NvWDT/Ntt,NI,NJ,Nl/NNAHNN1INNTN:正常;t:延长;l:降低;vWF:A:vWF活性;FⅧ:Ab:FⅧ抗体;PFA.100:PLT功能分析仪膜孔闭合时间;vWF:vWD囚子4.FV￥/FIX抑制物检测:临床上有反复应用血制晶病史且对血制品治疗无效的血友病A/B患者,需高度怀疑是否出现FⅧ/FIX抑制物。首选进行APTT纠正试验(见图2,若结果呈阳性.冉用Bethesda法或改良的Bethesda法(Nijmegen法测定。5.基困分析(1血发病A:先测FⅧ内含子22倒位和内含子l倒位,可检出近50%的重型患者;遗传连锁分析检测FV!基因内.外8个短串联重复序列(STR位点。包括DXSl5、DXS52、DXS9901、葡萄糖—6.磷酸脱氢酶(G6PD、DXSl073、DXSl108、F8civs22、F8eivsl3及性别基因位点等.基本可得出正确诊断。对上述检测尚不能诊断者,可直接测序以明确。(2血友病B:遗传连锁分析检测FⅨ基因外的6个STR・237・位点,包括DXS8094、DXSl21l、DXSll92、DXSl02、DXS8013、DXSl227及性别基因位点。基本可确诊。对上述检测尚不能诊断者。可直接测序以明确。APTT延长l患者血浆加正常人血浆/。1’\AVrT正常(纠iEAPTY延长(不纠正II未温育JI7"C。2h、后凝血闪子(FVl/凝血冈子(FVi/FIX水凝血因子(FVi/FIX水FIX缺乏平在即刻测定时降低平呈时间依赖性降低Il存在凝血因子(FVⅢ/F1X存在凝血因子(FVI/FIX抑制物或狼疮抗凝物(LA抑制物图2APTT纠正试验血友病A的替代治疗替代治疗是目前唯一可有效治疗血友病A患者出血的方法。一、治疗原则1.治疗时机:对患者越早开始治疗越好,最好在症状出现2h内。不要等到体征出现才开始治疗。治疗越早,患者痛苦越小.凝血因子制品所需剂量越少,康复越快,花费越低。因此.应积极鼓励开展家庭治疗和自我注射,以赢得宝贵的治疗时间。2.临床分型:治疗前必须充分了解患者的临床分型(见表1。分型是决定凝血因子制品用量的基础之一。①重度出血,包括特殊部位出血,如中枢神经系统(颅内和软气道(咽喉、颈部出血;消化道、泌尿道、呼吸道出血;腹膜内,腹膜后出血及眼底出血等。②中度出血。包括关节出血、肌肉出血、口腔出血、软组织血肿等。③轻度出血,包括皮肤淤斑、皮下血肿、鼻出血等。3.FⅧ抑制物(factorVEinhibitor:了解患者有无FⅧ抑制物产牛.需进行APl丌纠正试验(见图2和(或FⅧ抑制物检测(常用Bethesda法。FVI抑制物滴度<5生物活性单位(BU/mL者为低滴度型,常无出血或有轻度出血;FV￥抑制物滴度>15BU/mL者为高滴度型。常有出血或严重出血。4.d【L制品选择:首选应用重组人活化FⅧ(rhFⅧ制品或血浆源性FⅧ浓缩物(抗血友病球蛋白,AHG;在无上述制品时,可用冷沉淀或新鲜冷冻血浆(FFP;患者有严重出血时,可选用rhFVna制品(诺其。5.实验检测:以APllr、FⅧ:C和FⅧ抑制物测定作为凋节剂量、观察疗效和判断预后的客观指标。一般情况下,需将患者血浆FVI:C水平维持在止血水平(20%一30%以上;APllr维持在50~60s(参考范围3l~43s以下;FVE抑制物万方数据・238・滴度维持在<5BU,mL。二、应用剂量1.剂量确定因素:①患者FⅧ:c的摹础水平;②出血严重程度;③出血部位;(多是否存在抑制物;⑤其他止、凝血机制是否完善;⑥患者的血容量;⑦所用制品的效价;⑧凝血因子的半减期等。2.按公式计算:在无Fvm抑制物时.每公斤体重、每次输注1单位(U的FⅧ制品,可使患者循环ⅡIL液巾FⅧ(FⅧ:C水平提高2%。计算公式为:每次所需FⅧ制品的单位(U=患者体重(kgx(目标Fvm:C止血水平%一实测患者Fvm:C水平%(0.5。举例:患者体重50妇,目标FⅧ:C水平为50%,实测FⅧ:C水平为l%,所需FⅧ制品的剂量(U=50x(50—1×0.5=50x49x0.5=l225U/次。3.Fvm制品使用剂量:根据患者的出血程度和FⅧ:C实测水平,确定使用Fvm制品的剂量(见表3。特殊部位出血可将FⅧ水平提高至>50%。表3血友病A患者出血使用血浆制品的剂量和疗程三、使用方法由于Fvm的代谢半减期为8—12h。故血友病A患者开始时需每8~12h输注1次。以后酌情延长间歇时间。直至出血停止、FVm:C水平恢复至出血前水平。FⅧ制品加入注射用水中。通过带有滤器的标准输血器静脉输注;或按制品说明书推荐的方法使用。血友病B的替代治疗替代治疗是目前唯一有效地制止血友病B患者出血的方法。一、治疗原则1.治疗时机和临床分型:同血发病A的替代治疗。2.FIX抑制物:患者需行Aml纠正试验(见图2和(或检测FIX抑制物,常用Nijmegen法。FIX抑制物滴度<5BU/mL者为低滴度型。常无出血或有轻度出血;FIX抑制物滴度I>5BU/mL者为高滴度型,常有出血或严重出血。3.血制品选择:治疗首选rhFIX制品或血浆源性FIX浓缩物,在无上述制品时则可用凝m酶原复合物(PCC;而在无PCC的情况下.亦可用FFP代替.但效果欠佳.且患者可能有超循环负荷的危险。当患者出现重度出血时,也可以选用rhFVia制品(诺其。4.实验检测:以APl盯、FIX:C和FⅨ抑制物(Nijmegen法测定作为调节剂量、观察疗效和判断预后的客观指标。一般情况下,需将患者的血浆FIX:C水平维持在止血水平(20%~30%以上;A—【TI'维持在50~60s(参考范围3l一438以下,JInternMedConceptsPract2009,V01.4,No.3FⅨ抑制物滴度维持在<5BU/mL。二、应用剂量1.剂量确定冈素:同血友病A的替代治疗。2.按公式计算:在无FⅨ抑制物时,每公斤体重、每次输注l单位(U的PCC,可使患者循环血液中FIX(FIX:C水平提高l%。计算公式为:每次所需PCC的单位(U=患者体重(kgx(目标FIX:C止血水平%一实测患者FIX:C水平%×1.0。举例:患者体重50奴,目标FIX:C水平为50%,实测FIX:C水平为1%,所需FⅨ制品的剂量(U=50x(50-1×1.0=50x49x1.O=2450U/次。3.FIX制品使用剂量:根据临床出血程度和FIX:C实测水平,决定使用FIX制晶的剂量(见表4。特殊部位出血者可将其FIX:C水平提高至>50%。表4血友病B患者出血使用血浆制品的剂量和疗程三、使用方法由于FIX的代谢半减期为18—24h.故血友病B患者开始需每12h输注1次。以后酌情延长间歇时间,直至出血停止,FⅨ:C水平恢复至出JI『L前水平。FIX制品加入注射用水中,通过带有滤器的标准输血器静脉输注;或按制品说明书推荐的方法使用。血友病围手术期的处理有适应证的血发病A/B患者均可接受各种外科手术治疗。一、手术原则1.手术部位和范嗣:根据手术部位和范围,将手术分为以下几种。①大型手术,如颅脑、扁桃体、消化道、泌尿道、开胸、剖腹、截肢、假瘤切除和关节置换等手术;②中型手术,如关节矫形术、血肿清除术、关节镜、阑尾手术、息肉摘除术等;③小型手术,如拔牙、包皮环切术、大隐静脉剥离术、表皮切割伤、轻度创伤、插管术和穿刺术等。手术过程巾必须严格做好外科止血。2.临床分型、抑制物、脏浆制品选择和实验检测与血友病A,B的替代治疗:有抑制物的姐友病患者暂缓择期手术。此外.患者严重出血时也可选用rhFⅦa制品(诺其治疗。二、应用剂量1.剂量决定因素:同血友病A的替代治疗。2.按公式计算:参考JlIL友病A,B的替代治疗,围手术期视出血程度可随时增补剂量、使用次数和延长疗程。3.制品使用剂量:根据手术类型和实测FⅧ/FIX水平决定使用制品的剂量(见表5。若患者出现并发症或其他意外情况.可根据临床实际需要灵活调节所用制品的剂量。三、使用方法万方数据内科理论与实践2009年第4卷第3期表5血友病A/B患者围手术期使用血浆制品的剂量和疗程・239・”:若为血友病B,可1次/12h输注;若为血发病A,1次,8h输注;“:若为血友病B,可1次,d输注;若为血友病A。1次/12h输注实验监测:检测AIyI丌和●'Ⅷ:C/FIX:C水平由于FⅧ和FIX的代谢半减期分别为8—12h和18~24h.故血友病A患者开始时需每8~12h输注1次。而血友病B患者则需每12h输注1次,以后酌情延长,直至出血停止、创面愈合和FⅧ:C,FIX:C水平达术前水平。制品加入注射用水中,通过带有滤器的标准输血器静脉输注;或按制品说明书推荐的方法使用。血友病抑制物的诊治10%~20%的血友病A患者和1%~3%的血友病B患者.在其病程中可出现相应的FV￥/FIX抑制物.2种抑制物属同种免疫抗体.此时需作出准确的诊断和合理的处理。一、出现抑制物的诊断1.临床表现:重型血友病A/B患者长期反复使用血液制品,突发临床出血加重,且对常规替代治疗无效。2.实验诊断:主要检测FVE,FIX抑制物。由于Bethesda法对低滴度抑制物不甚敏感,故建议采用Nijmegen法.以提高检测的灵敏度和准确度;同时,也需检测LA,以排除LA的存在。3.抑制物分型:低滴度抑制物指抑制物滴度<5BU/mL.FⅧ:C水平>5%,患者I临床可无出血或仅有轻度出血。高滴度抑制物指抑制物滴度≥5BU/mL,FV￥:C水平<5%.患者临床有出血或严重出血。4.罄别诊断:尤其需排除AH。AH多南自身免疫抗体引起,患者无血友病过去史和家族史。男女均可发病.且多见于中老年人。可有原发性和继发性之分。二、抑制物的治疗1.治疗原则:①I临床无出血或有轻度出血的低滴度抑制物患者.可不应用凝血阒子制品。有条件时可用1.去氨基.8.D.精氨酸加压素(DDAVP治疗;但需应用免疫抑制剂以阻止抑制物的产生或加重。并进行l临床观察和实验监测。(爹临床有明显活动性出血、伴高滴度抑制物的患者.需用凝血因子制品止血.并用免疫抑制剂以阻止抑制物的产生或加重。③对抑制物呈高滴度或高反应性者。在rllFⅧ和Pcc治疗无效时。可考虑使用rhFVUa制品(诺其。2.血浆制品选择:①血友病A患者出现抑制物时,首选使用血浆源性人AHC或PCC.有条件者可选用rhFⅧ制品:(函血发病B患者出现抑制物时,首选使用PCC。有条件者可选活化PCC(APCC或FIX浓缩物等制品。3.应用剂量:①使用rhFⅦa制品(诺其时,一般使用剂量为每次90—120Ixg/kg。加入注射用水中,静脉滴注,持续20—30min,每2—3h滴注1次.连用2~3次。②血友病A患者出现抑制物时,使用rhFV￥/FV￥浓缩物或PPC,一般按每中和lBU的抑制物,需用每次20U/kg的剂量计算;或首次以60.120U/kg输注。以后每次以30。60U/kg的量,每12h输注1次.直至患者的FV￥:C>5%或抑制物滴度<5BU/mL。③血友病B患者出现抑制物时,使用FIX浓缩物rhFIX制品或PCC。使用剂量和方法与血友病A患者出现抑制物时相同。4.免疫抑制物的应用:①醋酸泼尼松(也可用地塞米松、甲泼尼龙或氢化可的松1.0~1.5mg/(kg・d.同时用环磷酰胺(CTX100~150mg/d;②静脉注射丙种球蛋白(IVIg0.4g/(kg・d,连用5d;③选用血浆置换、环孢素A(CsA、他克莫司或利妥昔单抗(商品名:美罗华等。5.实验监测:定期监测患者AfyITI'、FV￥:C/FIX:C及其抑制物滴度.应维持其抑制物滴度<5BU/mL、FV￥:C/FIX:C水平>5%。若患者的抑制物滴度<5BU/mL,但临床出血仍明显,尚需酌情继续使用凝血因子制品.以增加免疫耐受。放射性核素关节滑膜切除术向血友病患者的关节腔内注射适量放射性核素胶体【32磷(P、”金(Au、帅依(Y或懈铼(Re】等.后者释放p和(或1射线引起关节滑膜、滑膜下静脉丛和滑膜下结缔组织发生纤维化,部分滑膜静脉闭塞.从而减少其关节出血。一、适应证主要适用于慢性关节滑膜炎伴反复关节出血的血友病MB患者。①关节出血频率>3次/年;(参关节功能尚好且无明显影像学改变;(争关节滑膜尚无明显受累;(D年龄不定,一般以3一15岁为宜。二、治疗方法1.术前准备:术前需拍摄靶关节正、侧位X片。以了解患者的关节损伤情况。最好于术前一剂性注射所缺乏的凝血因子制品;若不注射,务必严密观察注射后是否有出血症状。2.注射步骤:(D患者取仰卧位或坐位,选定穿刺点,局部消毒、铺巾、局麻;②抽尽关节腔积血,注射核素胶体(如印胶体,成人剂量为膝、髂关节1.0mCi。踝、肘关节0.5mCi;儿童剂量减半;③注入地塞米松2mg加生理盐水2—4mL;(多以绷带加压包扎,轻轻活动关节数次;⑤5min后行关节万方数据・240・显像,观察核素胶分布情况。三、术后注意事项患肢制动48~72h.以减少出血和核素胶的外漏;若关节有出血,可酌情补充凝m因子制品。辅助治疗辅助治疗也是血友病治疗链中的一个重要环节.可酌情选用以下措施。一、急性出血的辅助治疗措施1.RICE:即同时执行休息(rest、冷敷(ice、压迫(compression和抬高(elevation等4项基本措施。2.局部止血:用明胶海绵、纤维蛋白凝胶、凝血酶等填塞鼻腔、敷贴出血创面、拔牙后出血等;也可行外科缝合止血。二、治疗急性出血的止m药物1.DDAVP[商品名:弥凝(Stimate1:适用于轻型血友病A患者及携带者出血时。也可用于治疗抑制物滴度<5BU/mL、FV￥:C水平>5%的血友病A患者的轻度出JIlL.但对血友病B患者的出血无效。使用方法为①静脉滴注法,0-3恤∥(kg・dDDAVP中加入生理盐水50mL,静脉滴注或在20~30min内缓慢静脉注射。②鼻腔喷雾法,DDAVP300一次,1次/d。该药物的不良反应有面色潮红、心动过速、水钠潴留等,故老年人应慎用,而2岁以下幼儿禁用。2.抗纤溶药物:尤其适用于口腔、鼻腔、消化道等黏膜出血或拔牙后出血者。多与凝血网子制品合用。但泌尿道出血者禁用,且应避免与PCC/APCC等凝血因子制品合用。使用剂量为①氨甲环酸(AMCHAu服,0.25s/次。1~3次,d。(爹6.氨基己酸(EACA静脉滴注,首次5g,以后lg,11,连用8h,最大剂量应<20s/a;儿童每次50—100mg/kg,每8h1次,最大剂量应<5鲥。(重AMCHA溶液10g含嗽,每6h使用1次。用于拔牙、口腔m血等。三、治疗急性出血的其他用药1.I卜痛药物:Il:痛町选用乙酰氨基酚(商品名:百服宁和吗啡类(可待因等药物;但禁用阿司匹林类、非甾类、吲哚美辛(商品名:消炎痛等,详!^L附录3。2.肾上腺皮质激素:可减轻患者出血引起的疼痛和炎症反应,适用于无激素禁忌证的口腔出血,拔牙出m、鼻出血、关节,肌肉出血、泌尿道出血等,使用时间以5~10d为宜。预防治疗预防治疗通过定期预防性输注凝血因子制品.使患者体内凝m因子(FⅧ:C,FIX:C水平长期维持在0.01U/mL(1%以上。以防止或减少出血的发生。使重型患者尽可能保持相对健康状态。一、预防治疗方式1.临时预防(单剂预防法:在血友病患者进行较剧烈活动前。一次性注射凝血因子制品,以防止活动引起的出血。2.短期预防法:指在一段时期内(4~8周,持续每周注JInternMedConceptsPraet2009,V01.4,No.3射凝血因子制品2~3次.以防止患者出血加重或延缓关节并发症的发生。3.长期预防(持续预防法:自确诊日起,坚持长期使用凝血因子制品作为预防。以保证患者处于接近正常人的健康水平。二、预防治疗时机1.初级预防:指婴幼儿在确诊后第l~2次出血时,即开始实施预防治疗。2.次级预防:指患者有明显的关节出血/关节损害后,才开始预防治疗。三、预防治疗方案对于血友病患者的预防治疗方案。目前尚无公认的意见。而血友病患者的预防治疗多适用于发达国家,在发展中国家难以实施。1.血友病A:欧洲方案FV￥制品每次25--40U/kg。至少3次/周。加拿大方案每次50U/kg,1次/周;或每次30U/kg,2次,周;或每次25U/kg,3次/周。中剂量方案每次15-25U/kg,2~3次/周。低剂量方案每次10~20U/kg,2-3次/周。2.血友病B:FⅧ制品每次25~40U/kg,1—2次/周。四、预防治疗的利弊1.利益:可减轻患者的痛苦,减少其出血频率,减缓关节畸形。2.弊端:增加了患者抑制物产生概率。血浆源性制品有增加输血传染病危险.且增加了经费负担。总之,血友病患者必须树立终身自我保护的意识,严防创伤、手术和感染、发热等,以确保身心健康和安全。康复/物理治疗物理和运动疗法对改善和恢复血发病关节,肌肉、肢体功能失常有重要作用,建}义推广使用。一、早期功能恢复在患者出血停止后,立即开始早期功能恢复锻炼。1.关节活动度训练:以主动活动或主动一辅助活动为主。开始时每日2-3组,每组活动5—10次;以后逐渐增加,直至关节活动恢复至工E常或恢复至出血前状态。2.肌肉功能训练:以肌肉等长收缩和轻柔的牵伸训练为主。(D等长收缩训练,针对股四头肌、肱三头肌和伸髋肌等大肌群;基本方法为训练肌群在可耐受的最大负荷下的等长收缩,持续6s、休息20s.再如前重复,l组共10次,每天l。2组。②牵伸训练,针对前臂肌群、胴绳肌、腓肠肌和屈髋肌(髂腰肌;基本方法为自我牵伸活动或辅助牵伸训练。3.早期物理治疗:关节积IIiL/肌肉血肿者早期可采用物理治疗.目的是促进关节积血和肌肉血肿的吸收。可采用低频率脉冲磁场、低频交变磁场、紫外线照射、水疗法等方法。二、骨关节系统并发症的物理治疗1.慢性滑膜炎:采取低频率脉冲磁场、低频交变磁场、水疗等方法。此外.尚可进行个体化的肌力训练和本体感觉万方数据内科理论与实践２００９年第４卷第３期训练。・２４１・和生活指导服务。其任务有①评估和治疗，评估患者出血程度和类型，制定治疗和康复措施，呼吁家庭和社会关爱等；（爹宣传和教育，普及血友病防治知识，制定家庭、社Ⅸ和社２．关节挛缩：①关节牵引，低负荷持续牵引效果优于高负荷牵引；②系列石膏管对纠正中等度关节挛缩有一定效果，每周更换１次；③关节活动度训练等。３．ｍ友病性关节炎：以滑膜增生和软骨破坏为特征。采会、国家的教育计划等；③倡导和呼吁生产安全、血液制品安全及全社会对患者及其家庭的综合关怀．提倡个人和学校、雇主和职工共同参与；④协调和扶持，协调社会方方面面，提供对血友病诊断、治疗、预防、康复、心理等全方位的扶持和帮助。取措施如下①关节活动度训练；②非负重状态下的抗阻训练和闭链式抗阻训练等；③水疗；④低，中频电疗和磁疗等。三、注意事项上述早期功能恢复和早期物理治疗所采取的措施以患者能耐受为原则，过度训练会造成出血或损伤：对于重型血友病患者，建议事先进行凝血因子制晶输注．以防出血发生。康复／物理治疗请在康复专家指导下坚持执行。凝血因子制品简介制止血发病患者的出血．目前唯一有效的方法是输注相应的凝血因子制品，以下简要介绍几种常用的凝血因子护理和教育血友病患者特别需要家庭、社区、学校、医院、单位和全社会的荚爱。护士为患者提供持续有益的身心护理和生活指导，在患者治疗中发挥着重要作用。一、提供疾病信息和开展护理治疗制品。一、常用制品１．ＡＨＧ：由新鲜Ｉｆ｝Ｌ浆（ＦＰ）或ＦＦＰ分离、纯化而得，含ＦⅧ约１５～４０Ｕ／ｍＬ，国内已有自制中纯度制品提供。适用范嗣为①血友病Ａ患者的各种出血／手术；②血友病Ａ患者的预防治疗；③血友病Ａ抑制物／ＡＨ；（蓟ｖｗＤ；（Ｄ其他缺少ＦⅧ的获得性出血，如弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）等。２．ｒｈＦＶｉ制品：由基因工程技术制备所得。含ＦⅧ约＞４０００１．提供疾病信息：接诊时，护十要有目的地搜集』血Ｌ友病患者的病情信息，包括患者病情的缓急、出血程度、出血部位、疼痛情况、生命体征状况、患者及其家属心理状态．患者个性特征、情绪反应及其家庭、社会背景等。２．执行“ＲＩＣＥ”：上肢关节出血使用吊带．下肢关节出血Ｕ／ｒａｇ蛋白。国内尚无该自制产品．但有从国外进口的产品提供。适用范围同ＡＨＧ。３．冷沉淀（ｃｒｙｏｐｒｅｃｉｐｉｔａｔｅ）：ＦＦＰ在２～４℃下解冻离心后使用拐杖、夹板、石膏扎、轮椅等；毛巾裹冰块敷于出血部位，每次ｌＯ～１５ｍｉｎ，每隔２ｈ敷１次；弹力绷带包扎出血部位，以压迫止血；抬高患肢，每次１—２ｈ，每天多次。所得的白色絮状物，含ＦＶｉ（每袋８０—１２０Ｕ）、ｖＷＦ、ＦⅫ、Ｆｇ和纤黏蛋白（Ｆｎ）等血浆成分。适用范围为①血友病Ａ；②ｖＷＤ；③Ｆ瑚缺乏症；④低（无）Ｆｇ血症；⑤Ｆｎ缺乏症；⑥其他，如ＤＩＣ、肝病出血等。３．护理观察：①患者终身禁止肌肉注射；②静脉注射应保护血管，穿刺点需压迫ｌｏ—１５ｍｉｎ；③随时观察患者出血情况，特别注意隐性出血、重要脏器（颅内、软气道、内脏）出４．ＰＣＣ：由ＦＰ分离纯化而得，含ＦＩＩ、ＦⅦ、ＦＩＸ和ＦＸ这４个凝血冈子。目前国内已有自制制品提供。其适用范围为血；④注意患者头痛、呕吐、神志、呼吸等情况。二、心理教育（Ｄ遗传性Ｆ１１、ＦⅦ、ＦＩＸ、ＦＸ缺乏症；②严重肝病／肝移植围手术期ｍ血；③依赖维生素Ｋ凝血网子缺乏症，如华法林抗凝药过量，阻塞性黄疸、新生儿出血、消化不良／肠道火菌综合在血友病患者不同的人生时期，有目的地进行针对性强的心理健康教育非常重要。可用下列措施。１．开展宣教活动：有条件的医院／中心．可开设血友病宣征和农药、灭鼠药中毒等；（蓟ＤＩＣ等；⑤ＦⅧ，ＦＩＸ抑制物等。５．ＦⅨ浓缩物，ｒｈＦⅨ制品：分别由ＦＰ基因Ｔ程技术制备教活动，对患者、家属宣教血友病的基本知识和自我保护意识，教授家庭治疗和自我注射方法；鼓励患者树立坚强信心所得。国内尚无自制制品提供，也无国外进口制品。其适用范围为①血友病Ｂ出血，手术；②ｍ友病Ｂ抑制物；③严重肝病，肝移植围手术出血；④获得性ＦＩＸ缺乏，如ＤＩＣ等。６．ｒｈＦⅦａ制品（诺其）：由基因Ｔ程技术制备而得，国内和战胜疾病的决心，构建医务人员．患者和患者．患者相互沟通、交流的平台；开展“血发病之家”和“网络沟通”等联谊活动。已有其进Ｌ１制品提供。适用范围为①有抑制物的血友病Ａ／Ｂ患者的出血；（多血友病ＭＢ患者难以控制的严重出血；③外科手术或创伤难以控制的出血；（多肝叶切除／肝移植出血；２．编写科普知识资料：介绍血友病患者的自我保健、家庭治疗，社会关爱，ｍ血的诱因、出血的危险、出血的后果、出血的防治、康复措施、禁用药物、携带者和产前诊断、优生优育遗传咨询等。３．其他：有条件时，可聘请心理医师开展血友病患者心理咨询活动等。⑤脑／蛛网膜下腔出疵；⑥消化道出血和泌尿道出ｍ；⑦产科大出血；⑧抗凝药／溶栓药过量出血；⑨重度ＰＬＴ减少和ＰＬＴ功能障碍性出ＪＩＩＬ等。７．ＦＦＰ：由ＦＰ冷冻制备，含除ＰＬＴ和组织因子（ＴＦ）以外的所有血浆凝血因子。国内各地已有其制品提供。适用范三、综合关爱措施综合关爱需由患者、家庭、医师、护士、社区、志愿者、社会和政府等多方面共同协作，对血友病患者提供身心保健围为①遗传性凝血肉子缺乏症；②肝病出血／肝移植出血；（多大量输血所致的凝血病；④抗凝血酶缺乏症；⑤治疗性万方数据・２４２・血浆置换；⑥抗凝药，溶栓药过量出血；⑦ＤＩＣ；（多补充血容量等。二、注意事项１．输注凝血因子制品的传播病：除基因工程所制备的维持剂量３０．６０凝血因子制品外，其他源自血浆的凝血因子浓缩物都存在输血传染病的危险。常见的有丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）、乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）和获得性免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）等。中枢神经系统，头部首剂维持剂量喉和颈部首剂８０—１００维持剂量消化道首剂８０～１００维持剂量肾脏深部损伤大手术术前８０—１００６０—８０４０～６０５０５０５０５０８０—１００５０３—５，物理治３０～６０疗时防治时间儒延长３—５。物理治疗时防治时间需延长１８６０—８０１—７８—２ｌ２．输注凝畹因子制品的并发症：①常见有过敏反应，严。埘ｌ５０重者需紧急处理；②多次、长期输注ＦＶＨ／ＦⅨ制品，可产生ＦⅧ，ＦＩＸ抑制物；③凝血因子制品，特别是ＰＣＣ在合用抗纤溶药或肾功不全时可增加患者血栓形成的发生率；④输注大剂量制品，尤其是ＦＦＰ／血浆，可增加患者的心脏负荷，导致ｌ８６０—８０ｌｏ８—１４。Ⅲ４３０其心功能不全；⑤同时或先后输注大剂量凝血凶子制品会导致凝血功能失衡．导致输血凝Ｉｆ【Ｌ病。ｌ７３５４６０—８０３０４０１—６７～１４３—５５—７（整理者：王鸿利，王学锋）２００８年９月编写人员（按姓氏笔划为序）丁秋兰王学锋王鸿利巧Ⅲ巧。４０６０—８０ｌ４７术后４０，６０３０～５０１—３４～６７—１４上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院南方医科大学附属南方医院中国医学科学院北京协和医院安徽医科大学附属省立医院中国医学科学院北京协和医院中国医学科学院血液学研究所血液病医院山东省血液中心南方医科大学附属南方医院中国医学科学院北京协和医院髂腰肌首剂３０一５０以娟小４２０～４０发展中国家凝血因子制品使用的推荐剂量及持续时间孙竞华宝来吴竞生陈丽霞杨仁池张心声钟小红赵永强关节１０～２０ｌ。２．效果不明显时需延长１０～２０ｌ，２．效果不明显时需延长肌肉ｌＯ一２０２．３．效果不明显时需延长１０—２０２。３．效果不明显时需延长２０～４０１０。２０１－２１５～３０１０—２０１—２维持剂量３～５，物理治疗时防治时间需延长３～５，物理治疗时防治时间儒延长附录１世界血友病联盟（ＷＦＨ）推荐《血友病防治指南）（２００５）中枢神经系统，头部首剂５０—８０３０—５０ｌ～３４～７５０～８０３０—５０ｌ＿３４－７维持剂量２０～４０发达国家凝血因子制品使用的推荐剂量及持续时间喉和颈部首剂３０～５０８－１４（或２１）ｌ～３４—７２０—４０３０～５０１０—２０８－１４（或２１）ｌ～３４－７维持剂量消化道首剂关节４０～６０１０—２０３０—５０ｌＯ一２０ｌ一３４－７３—５５—７３０—５０１０—２０１５—３０１５～３０ｌ～３４—７３－５５～７１—２，效果不４０～６０明显时町延长肌肉４０～６０ｌ一２．效果不明显时可延长２—３．效果不明显时町延长维持剂量肾脏２０～４０深部损伤２～３．效果不４０一６０明显时可延长２０－４０６０—８０大手术术前术后５０—７０１—３４～６７—１４３０－４０２０—４０１０～２０３０—４０２０～３０１０—２０ｌ～３髂腰肌首剂