乙型肝炎病原学、流行病学与预防,李杰庄辉

病原学1第一页，共26页。2嗜肝DNA病毒科基因组长约3.2kb部分双链环状DNA基因组分为4个编码区：S区：由S、前S1和前S2组成；HBsAgC区：由C和前C组成；HBcAg、HBeAgP区：编码DNA聚合酶X区：HBx蛋白，与HBV致肝癌有关42-45nmDNA聚合酶(P)DNA内衣壳(C)L蛋白(S+PreS2+PreS1)M蛋白(S+PreS2)S蛋白(S)乙型肝炎病原学——HBV分类及分子结构灭活方法：65℃，10h；煮沸10分钟；高压蒸气；环氧乙烷，戊二醛，过氧乙酸，碘伏第二页，共26页。3乙型肝炎病原学——HBV病毒复制钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白NAsNAsNVR3-778；BSBL-25MyrcludexBAT61；AT130；BAY41-4109；GLS4第三页，共26页。4年龄组感染途径（血和血制品、母婴及性接触）新生儿

母婴传播(围生期)家庭传播(破损的皮肤和黏膜)儿童期青春期/成人性接触注射吸毒职业暴露HBV传播途径

所有年龄

危险注射

其他与卫生保健相关的因素日常学习、工作或生活接触不会传染HBV流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播第四页，共26页。流行病学5第五页，共26页。6Schweitzeretal.Lancet2015

全球HBV感染状况全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）第六页，共26页。7不同地方性流行区人群发生HBV慢性感染的年龄比较第七页，共26页。自然史8第八页，共26页。9慢性HBV感染自然史免疫耐受期免疫清除期低活动或非复制期再活动期肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死中度或严重炎症坏死无明显异常或轻度炎症坏死中度或严重炎症坏死临床诊断慢性HBV携带者HBeAg阳性CHB乙型肝炎肝硬化非活动性HBsAg携带者HBeAg阴性CHB乙型肝炎肝硬化HBVDNA,

(IU/ml)>1x106

>2x103

<2x103>2x103HBeAg阳性阳性阴性阴性ALT正常增高或者波动正常增高或者波动第九页，共26页。10急性HBV感染慢性HBV感染

肝硬化慢性肝功能衰竭肝细胞癌慢性乙型肝炎5年发生率12%-25%5年发生率5%-15%肝移植90%围产(生)期感染25%-30%婴幼儿时期感染2%-5%

5岁以上儿童，成人SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-70.

LaiCL,etal.Lancet2003;362:2089HBV感染后结局及疾病进展第十页，共26页。11影响肝硬化发生的因素男：女，2.2~18倍年龄

HBVDNA高水平HBeAg持续阳性ALT水平高或反复波动嗜酒使肝硬化危险性增加6倍合并HDV、HCV、HIV感染影响肝癌发生的因素男：女，3~6倍年龄HBVDNA高水平ALT增高、波动合并HDV、HCV、HIV感染嗜酒黄曲霉素IkedaK,etal.JHepatol,1998,28:930-938BenvegnuL,etal.Cancer,1994,74:2442-2448

FattovichG,etal.Gut,2000,46:420-426FattovichG,etal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-2895第十一页，共26页。12随着HBV载量升高，肝硬化发生率增加

HBVDNA(拷贝/ml)人-1044556

6050010001500200025003000发生率/100000年300–<10–<1010–<10≥10<300HBeAg阳性者p=0·04趋势检验HBeAg阴性者p<0·001趋势检验ChuCM,etal.JGastroenterolHepatol,2000:E25-30第十二页，共26页。13高水平HBVDNA促进HCC的发生第十三页，共26页。预防14第十四页，共26页。15新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币新生儿HBV疫苗接种完全免费乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法《全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案》：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗2012.01《中国成人乙肝免疫应用技术指南》正式发布《WHO慢性乙型肝炎预防、关怀和治疗指南》正式发布2015.03第十五页，共26页。16乙型肝炎疫苗的接种对象及免疫策略新生儿婴幼儿15岁以下未免疫人群高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）母亲HBsAg

（＋）按照0，1，6程序接种3针10μg重组酵母乙肝疫苗

出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙肝疫苗在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗母亲HBsAg（－）对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种剂量为10μg重组酵母乙肝疫苗或20μgCHO重组疫苗按照0，1，6程序接种对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗。按照0，1，6程序接种3针20μg乙肝疫苗第十六页，共26页。17母亲HBsAg

建议阳性出生12h内接种乙肝疫苗+HBIG1~2月龄后再接种3针乙肝疫苗(出生时1针除外)9~8月龄时检测HBsAg和抗-HBs不详出生12h内接种乙肝疫苗+HBIG检测母亲HBsAg1~2月龄时根据母亲HBsAg状况，接种乙肝疫苗(出生时1针除外)阴性1月龄或出院时接种乙肝疫苗完成全程乙肝疫苗免疫体重<2000g早产儿接种乙肝疫苗建议*1月龄后对乙肝疫苗应答与足产儿相同第十七页，共26页。18HBV母婴阻断失败的影响因素第十八页，共26页。19乙肝疫苗首针及时接种与1～4岁儿童HBsAg流行率关系第十九页，共26页。2002468102.96.68.5所有母亲HBeAg阳性母亲00<105105-108>108母亲不同HBVDNA水平,copies/mL婴儿HBsAg阳性率,%WisemanE,etal,MedJAust.2009;190:489-92213例HBsAg&HBVDNA均为阳性的孕妇新生儿出生后12h内用100IUHBIG联合乙肝疫苗免疫阻断，疫苗接种剂次为0,2,4,6月龄20在充分告知风险、权衡利弊和患者签署知情同意书的情况下，可探索对HBVDNA高载量孕妇给予抗病毒药物，以提高新生儿的HBV母婴传播的阻断率HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素第二十页，共26页。21《慢性乙型肝炎防治指南》2015更新版：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳”接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/mL，可给予加强免疫。乙肝疫苗是否需要加强？HBsAg阳性母亲能否哺乳？第二十一页，共26页。22意外暴露后HBV预防第二十二页，共26页。23切断传播途径大力推广安全注射(包括针灸的针具)。严格遵循医院感染管理中的标准防护原则。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伴侣健康状况不明的情况下，一定使用安全套。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。第二十三页，共26页。24对患者和携带者的管理对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其