医务科制度培训(第七期)

医务科制度培训第七期

一、2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留观服务管理工作制度二、2.4.1.1科室无空床或医疗设施有限时的处理制度三、4.2.4.3医疗风险防范制度四、4.2.4.3医疗风险防范应急处理预案五、4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法六、4.6.3.1患者手术知情同意制度与程序

第一页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度一、入院管理制度（一）、病人入院须持本院医师签发的入院通知单，到住院收费处办理入院手续后进入相应科室。急诊危重病人应由急诊科护士及医师护送至病房，并向病房护士做好交班工作。（二）、危重病人在护送途中，应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤病人体位，保证安全。（三）、病区护士接诊患者后，医护人员应做好交接工作，应立即准备床位及用物并将病人带到床前，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。对急诊手术或危重患者，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。第二页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（四）、将病人安置好后主动热情向病人介绍有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，了解病情和病人的心理状态、生活习惯等。（五）、病人入院后接诊护士应及时通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定整体护理计划。（六）、入院标准：

1、符合本专业收治范围、标准；2、需要进一步明确、完善诊疗；3、其他情况。第三页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度第四页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度二、出院管理制度（一）、患者出院，须经主治医师同意，由经治医师下出院医嘱，根据医嘱录入住院费用及出院带药，指导病人到住院收费处结账。（二）、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻；劝阻无效者，报主治医师同意，由病人或家属在病历上签署“自动出院通知书”并签名，可按“自动出院”处理。第五页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（三）、应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员病人按时离院。（四）、患者出院前，由责任护士及经治医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。（五）、患者出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。第六页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（六）、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。（七）、病人床单进行终末消毒，注销各种治疗卡，整理病历。（八）、出院标准：1、达到临床治愈者；

2、临床症状消失或改善、病情稳定者；3、其他情况。第七页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度第八页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度三、转科管理制度（一）、患者因病情需转科治疗时，由值班医师填写会诊单，护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续。（二）、转出科医师下达转科医嘱，停止所有医嘱并书写转科记录。护士按规定要求完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知患者或家属做好转科准备。第九页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（三）、转出科护士征求患者对本科室的工作意见，并协助患者整理物品，清点被服，携带病历、X线片、药物护送患者至转入科室，（四）、转出科护士与转入科室交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好患者，双方在床边交待患者的病情及治疗、护理情况，检查各管道是否通畅，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊后方可离开。第十页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（五）、转入科室的护士按照入院服务制度与流程接诊患者。转入科医师书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。（六）、转科标准：

1、患者住院期间出现其他科室病情或确诊为他科疾病；

2、患者所患他科疾病比本科疾病更为严重；3、患者及家属坚持要求转入其他科室；4、其他情况。第十一页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度四、转院管理制度（一）、遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由主治医师提出，科主任同意，转院前向患者说明情况，填写病情知情同意书，征得患者同意并签字后方可转院，科室登记转院患者信息。（二）、转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。第十二页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（三）、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病情稳定后转院。重症患者转院，患者家属应解决好有关护送问题，条件允许时经管科室可派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好交接手续。（四）、转院时由经治医师写好详细病历摘要随病员转出，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。第十三页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（五）、因各种原因主动要求转院的患者，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。（六）、转院标准：1、患者的病情复杂、特殊，因本院设备条件、技术力量有限，不能处理的患者；

2、本院有能力、技术、设备条件进行治疗，但患者或其家属要求转上级医院进行治疗者。第十四页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度五、急诊留观患者管理制度（一）、根据病情需要观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。（二）、有下例病情可选择急诊留观:1、暂不能确诊，病情又不允许返回者。2、诊断明确短期内可治愈者。3、符合入院条件病区暂无床者。4、其他需要留观者。（三）、留观患者，应由经诊医师开具留观通知单，送入急诊观察室。第十五页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（四）、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，及时完成急诊留观病历。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医生立即进行处理。（五）、凡在急诊科就诊留观输液的病人，由急诊科医师进行床头交接。

（六）、急诊科护士在治疗前详细了解病情，随时巡视病房，密切观察病情变化，并及时向首诊医生汇报，首诊医师应立即处理。第十六页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（七）、如遇有专科性较强的疾病治疗时，应根据情况收住专科，留观中请专科会诊。（八）、留观患者应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。（九）、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理相关手续。第十七页，共56页。2.4.1.1患者入院、出院、转科、转院、留

观服务管理工作制度（十）、严格执行病历记录有关规定：1、凡收住观察室的病员，必须开好医嘱，按规定执行2013年版《河北省病历书写规范》。及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。2、急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结、急诊留观病案首页专有表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。3、留观病人在6小时内完成留观记录，因抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并加以注明。第十八页，共56页。

科室无空床或医疗设施有限时的处理制度

为了在科室没有空床或医疗设施有限的情况下，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本制度。一、各住院科室应将本科室病床使用情况通报至门诊部，门（急）诊医生接到病床使用通报后合理收治病人。二、门诊医生收住入院患者，科室无空床，所收科室主任及护士长可以启用加床方案，对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。第十九页，共56页。

科室无空床或医疗设施有限时的处理制度

三、临床各住院科室可根据自身医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施配置等情况，加床数量不超过科室设置病床数的15%。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊疗质量，保证加床数量在安全线以内。四、各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、吸氧瓶等各种必备设施，严禁在无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目加床。第二十页，共56页。

科室无空床或医疗设施有限时的处理制度

五、各科室负责人应安排相关医护人员对加床患者及时进行诊疗处置，做好患者的周转工作，及时进行床位调整，保护好患者的医疗就诊权。六、科室应严格执行医院十五项核心制度，避免医疗差错及事故的发生。七、由于科室医疗设施有限无法满足患者诊疗需要时，相关科室根据患者病情是否平稳建议转院，并详细说明转院途中可能发生的意外并签字，不愿转院者需签署谈话记录。第二十一页，共56页。

科室无空床或医疗设施有限时的处理制度

第二十二页，共56页。医疗风险防范制度一、总则1、医院与科室严格执行患者安全相关制度，认真落实“患者十大安全目标”。2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使用。3、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。

第二十三页，共56页。医疗风险防范制度4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。

第二十四页，共56页。医疗风险防范制度二、加强对下列重点病人的关注与沟通：

1、低收入阶层的患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。

5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。

6、本人对治疗期望值过高者。7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。

8、发生院内感染者。

第二十五页，共56页。医疗风险防范制度9、病情复杂，可能发生纠纷者。

10、住院预交金不足者。

11、已经产生医疗欠费者。

12、需使用贵重自费药品或材料者。

13、由于交通事故有可能推诿责任者。

14、经他人介绍者。

15、患者或家属具有一定医学知识者。

16、艾滋病患者。

第二十六页，共56页。医疗风险防范制度三、常规要求1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。

第二十七页，共56页。医疗风险防范制度4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。

5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。7、各医技科室接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。

8、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

第二十八页，共56页。医疗风险防范制度四、特殊要求

1、流产手术前必须进行B超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。

2、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。

3、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者或家属尽充分告知义务。

4、介入治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份介入室保留。5、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。

6、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。

第二十九页，共56页。医疗风险防范制度五、病历书写

严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《2013年版河北省病历书写规范》的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

第三十页，共56页。医疗风险防范制度六、收治病人

1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

2、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。

4、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。

第三十一页，共56页。医疗风险防范制度七、三级查房及会诊：1、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。2、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。3、对于危重病人，必须及时查房和巡视。4、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。5、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。6、各科保证对急诊的技术支持。7、急会诊必须在10分钟内到位。8、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。

第三十二页，共56页。医疗风险防范制度八、术前讨论

1、中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。

2、禁止以术前讨论代替三级医师查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。

第三十三页，共56页。医疗风险防范制度九、病人的知情同意内容如下：

1、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、出血及麻醉意外等检查治疗有可能产生的不良后果以及采取的措施。2、手术中需留置体内材料。

3、医疗费用的情况。

4、手术、麻醉及其他非护理性有创操作的实施。

5、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。6、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。第三十四页，共56页。医疗风险防范制度7、分娩方式的选择。

8、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治疗对生殖功能影响者。

9、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。10、输血、造影、介入、气管切开、化疗等。

11、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。

12、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记录以及患者或受权人签字。第三十五页，共56页。医疗风险防范应急处理预案一、发生医疗事故争议时，启动本预案。二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。三、由医务科会同科主任共同查找原因。四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。五、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。

第三十六页，共56页。医疗风险防范应急处理预案六、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《医疗事故处理条例》所规定的病历内容。七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。十、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。第三十七页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法

为了进一步提高病历质量，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《2013年版河北省住院病历书写规范》、《河北省住院病历书写质量评估标准》和《河北省二级综合医院评审标准实施细则》标准的要求，结合我院近几年工作经验和实际情况，制定本办法。第三十八页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法一、评定标准病历质量根据《河北省住院病历书写质量评估标准》进行评价，总分为100分。根据所得分数划分病历等级：﹥90分为甲级病历，﹥80分、≤90分为乙级病历，≤80为丙级病历。每一单项否决扣10分。1.病历的环节质量评价:找出病历中存在的缺陷按评分标准进行扣分，环节病历不评定病历等级。第三十九页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法2.病历的终末质量评价：（1）首先按《河北省住院病历书写质量评估标准》单项否决法进行筛选(单项否决共计23项）。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在两项及以上单项否决所列缺陷，为丙级病历。（2）经过筛选无单项否决的病历按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行质量评分，根据得分划分病历级别。（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。第四十页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法二、奖罚措施1、终末病历（1）终末病历上交时限管理：

病人出院次日起，4个工作日内其病历必须上交病案室。超出时间：≥4天每份扣科室100元。（2）终未病历分级管理:

①甲级病历

每份病历经科室质控主任检查为甲级病历方可归档。经医院病历质量管理小组抽查评定为甲级病历的择优给予奖励。第四十一页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法②乙级病历

不合格病历，一经发现要求立即予以整改，每份乙级病历给予科室100元罚金。③丙级病历

不合格病历，责任医师、科室负责人及质控主任为每份丙级病历承担责任。每份丙级病历给予临床医师个人暂停执业活动3个月、科室500元的罚款。医师暂停执业活动期间，在医务科接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训。暂停执业活动期满，进行考核，考核合格后，准许其继续执业。责令科室负责人、质控医师加强病历质量的监督和管理，取消科室年终评先资格，并全院通报。第四十二页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法2、环节病历

医师要在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。上级有关部门组织检查发现不合格病历加倍处罚。

3、科室主任及质控主任对本科室病历负有直接责任。临床医师对自己主管病历的整体质量负有责任。麻醉部分和实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负主要责任；他科会诊质量，受邀请方负主要责任。第四十三页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法4、医院质管小组每月一次对终末病历进行抽查及处罚，所罚款项一部分用于奖励甲级病历书写医师。质管小组每季度对全院各科室病历进行评分，并通报全院。各科室罚金全部用于奖励病历书写质量优秀的医师。5、各科室罚金由医务科、病案室统计后上报财务科，从每月科室奖金中扣除。第四十四页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法三、三级质控体系1、一级质量监控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干（质控医师和质控护士）组成的科室质控小组。负责本科室运行病历和出院病历的全面质量检查，重点关注运行病历书写质量。科主任对本科病案质量负有全面责任，每份出院病历务必仔细审查，签字后方可上交给病案室归档。

第四十五页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法2、二级质量监控：由医务科、病案室、临床药师、病案质控小组组成。负责全院运行病历和出院病历的全面质量检查。病案小组负责运行病历的质量监控；临床药师负责合理用药的专项检查；病案室负责出院病历的质量控制；医务科负责相关培训、考核、分析和质控等监督、检查工作。

3、三级质量监控：由医院病案管理委员会负责。医院病案管理委员会负责研究论证和审核本院病案管理制度，并指导、督促落实，提出解决存在问题的对策措施，监督本院疾病诊断和手术名称编码的规范管理，督促病案书写和管理规范落实；研究审定病案质量考评标准，指导职能科室评选优秀病案，交流病案书写和管理经验。

第四十六页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法四、管理办法及要求医务科组织每月对全院环节病历、终末病历进行检查，所有病历按《河北省住院病历书写质量评估标准》对科室及个人进行登记、处罚，并向各科室反映检查情况。科室病历质量控制小组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院病历质量检查者要通报批评,并扣除罚金100元/次。本办法在试行过程中不断完善，自发布之日起开始实施。附：１．清河县人民医院病历质控小组成员名单附：２．河北省住院病历书写质量评估标准第四十七页，共56页。4.5.6.3清河县人民医院病历书写质量管理办法附：1清河县人民医院病历质控小组成员名单

组

长：史立信

副组长：马志军

王秀霞

成

员：马红新

刁翠花

孟凡哲

藏颖卓

张庆永

赵晨阳

张

杰

包

莉

张秀芳

侯秀月

钟海振

郁红军

陈

燕

韦荣博

潘春敬

质控小组职责1.质管全院病历的质量，组织全院病历的评比。2.每月一次对全院环节病历、终末病历进行抽查，其中病重、病危病历及死亡病历为重点。3.每季度对全院终末病历进行抽查排名，评比结果内网公布。第四十八页，共56页。4.5.6.