中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗

主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT1第一页，共45页。新指南推荐：可攺善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰Ⅱ-Ⅳ级患者1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受体阻滞剂（Ⅰ，A）3.醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ，A)5.伊伐布雷定(?)

用于降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)

替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)第二页，共45页。

新指南推荐：可攺善症状的药物

推荐应用于所有慢性收缩性心衰

心功能Ⅱ-Ⅳ级患者利尿剂(Ⅰ,C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究.但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者

2.

地高辛

(Ⅱa，B)第三页，共45页。

新指南认为可能有害

而不予推荐的药物

1.噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化2.大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用3.非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。4第四页，共45页。主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT第五页，共45页。适应证：从NYHA III/IV级扩大到II级结果：主要复合终点显著降低37%

全因死亡率降低24%所有各个亚组结果与整个研究完全一致6应用醛固酮拮抗剂的人群显著扩大

第六页，共45页。EMPHASIS-HF研究:临床意义1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)7第七页，共45页。EMPHASIS-HF研究:临床意义1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)第八页，共45页。推荐加用醛固酮拮抗剂的理由

有改善心衰预后的充分证据适应证已扩大至所有伴症状

（NYHAⅡ-Ⅳ级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均较好有降低心脏性猝死率证据第九页，共45页。

应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂

尽早：“黄金搭档”后，可立即加用不要等待：ACEI和β阻滞剂达目标剂量前就可加用广泛：没有禁忌症，Ⅱ～Ⅳ级、EF≤35%患者均可加用在治疗早期就形成“金三角”。第十页，共45页。ACEI和β阻滞剂

应用的时间ACEI和β阻滞剂可以与利尿剂同时应用

主要适用：

轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察第十一页，共45页。ACEI与β受体阻断剂

谁先谁后的问题

两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用尽早形成“黄金搭档”第十二页，共45页。

利尿剂和黄金搭档

同时应用的理由

袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。第十三页，共45页。主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT第十四页，共45页。争论的问题

ARB疗效是否与ACEI相同？ARB可否直接或优先使用？第十五页，共45页。ACEI对心衰益处已证实迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24％JAMA,May10,1995;273(18):1450-6第十六页，共45页。2014中国心衰指南ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，公认是治疗心衰的基石和首选药物。

适应证：所有LVEF值下降的收缩性心衰患者(阶段C、D)，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。

阶段A和B患者也应该考虑应用，以预防心衰症状出现（Ⅱa类，A级）。17第十七页，共45页。

新指南给予ARB的定位

慢性收缩性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推荐的药物ARB用于不能耐受ACEI的患者，以替代AECI3.ACEI和β阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以改用ARB，即替代醛固酮拮抗剂。18第十八页，共45页。主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT第十九页，共45页。伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.0001心率（bpm）SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.0第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心衰入院第二十页，共45页。7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰剂EuropeanHeartJournal.2011;8月29日在线版超声亚组Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率≥70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后21第二十一页，共45页。SHIFT试验的临床意义证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益—降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标22第二十二页，共45页。高血压伴心衰心率与全因死亡率的关系5679

0123482.50.50.70.91.11.31.51.71.92.12.3AjustedORAll-carsemortality(%)Ajustedoddsratio<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130EuropeanHeartJournal(2010)31,552-560.第二十三页，共45页。高血压伴心衰心率与卒中的关系

00.22.10.50.70.91.11.51.31.71.9AjustedORstroke(%)0.40.60.811.21.4Ajustedoddsratio<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130HeartratecategoryEuropeanHeartJournal(2010)31,552-560.第二十四页，共45页。结论:在标准治疗基础上

伊伐布雷定使心衰患者进一步获益012345SOLVD1991CIBISII1999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰剂组随访人群心衰死亡率(%/人年)+醛固酮拮剂伊伐布雷定第二十五页，共45页。

伊伐布雷定获得推荐

适应证

1.应用金三角后仍有症状，窦性节律，心率仍≥70次/分的患者。可降低因心衰住院的风险(IIa，B)2.心率≥70次/分、不耐受β受体阻滞剂的患者。可降低因心衰住院的风险(Ⅱb，C）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标

第二十六页，共45页。主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT第二十七页，共45页。

慢性收缩性心衰药物治疗处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%醛固酮括抗剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛第二十八页，共45页。

慢性心衰药物治疗的步骤和路径

标准和基本方案

第一步利尿剂（只要有液体滞留）第二步ACEI或β阻滞剂笫三步ACEI+β阻滞剂,形成黄金搭档第四步：醛固酮拮抗剂，形成金三角第五步：伊伐布雷定

29第二十九页，共45页。慢性心衰优化的治疗方案

利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态

ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量

β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量

醛固酮拮抗剂：

最大剂量20mg/天

伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid第三十页，共45页。主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT第三十一页，共45页。收缩性心衰的非药物治疗慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（CRT）中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能全因死亡率或心血管住院率联合终点第三十二页，共45页。HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分组CRT-ONvsCRT-OFFCRT-DvsICDCRT-DvsICD平均EF26.7±7%24±5%22.6±5.4%QRS宽度平均153±22ms2/3患者>150ms157±23.6NYHA82%的患者为II级>80%患者为II级>80%患者为II级,20%为III级结果--CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi)方面有显著改善（p<0.0001）--CRT能减少死亡或心衰住院达53%--降低死亡和非致命性心衰进展联合终点34%。--延长观察期后更下降57%。--降低全因死亡或心衰住院复合终点达25%--降低全因死亡率达25%轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展33第三十三页，共45页。慢性HF-REF患者应用CRT治疗流程仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥150ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月34第三十四页，共45页。HF-REF治疗新进展—CRT的适应证LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB,QRS≥150ms（I，A）LBBB,QRS≥130ms（Ⅱa，B）非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）

NYHA

Ⅲ-Ⅳa级+限定第三十五页，共45页。HF-REF治疗新进展—CRT的适应证LVEF≤35%+NYHAII级LBBB,QRS≥150ms（I，A）LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）其他情况不作积极推荐：右束支阻滞已作心脏起搏，现出现心衰房颤：LVEF≤35%+房颤,需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。

扩大到II级+严格的限定36第三十六页，共45页。总结1.主要推荐的药物2.基本方案：从黄金搭档→金三角3.ACEI的基石地位4.降低心率成为心衰治疗新靶点，

伊伐布雷定成为心衰治疗的新药物5.慢性心衰治疗新流程6.CRT适应症扩大，掌握从严37第三十七页，共45页。

紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险

临床ASCVD定义为:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]第三十八页，共45页。1.临床确诊ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病2.原发性LDL-C≧190mg/dl(4.92mmol/l)3.40-75岁糖尿病患者且LDL-C为70-189mg/dl4.无冠心病和糖尿病，但10年心血管事件风险≧7.5%且LDL-C为70-189mg/dl的40-75岁患者Circulation.publishedonlineNovember12,2013第三十九页，共45页。第四十页，共45页。产品研究样本大小主要终点相对风险下降(P值)预测LDL-C下降%文献辛伐他汀AtoZ(ACS患者)4497(Sim80/40v.s.安慰剂/Sim20)心血管死亡,非致命性心肌死,ACS再入院,卒中-11%(0.14)12%JAMA.2004;292:1307-1316阿托伐他汀PROVE-IT(ACS患者)4162Ato80v.s.Pra40总死亡,心肌梗死,不稳定性，心绞痛再入院,血管重建,卒中-16%0.00515%NEnglJMed2004;350:1495-504.TNT(稳定性CHD）10001Ato80v.s.Ato10CHD死亡,非致命心肌梗死,心肺复苏,致命或非致命性卒中-22%<0.00118%NEnglJMed2005;352:1425-35.IDEAL(稳定性CHD)8888Ato80v.s.Sim20冠状动脉死亡,非致性命心肌梗死，心肺复苏-11%0.0712%JAMA.2005;294:2437-2445他汀强化治疗研究结果不一(大剂量比常规剂量)附件说明：THRIVE研究:

他汀+烟酸组比他汀组LDL-C降低仅6%，故得到阴性结果

第四十一页，共45页。42ACC2015PresentationSlidesOSLERACC2015PresentationSlidesIMPROVEITNEnglJMed2008;359:2195­207.HsiaJ,etal.JAmCollCardiol2011;57:1666–75无论何种调脂机制，获益仍归于降LDL-C研究调制药物LDL-C平均值（mg/dL）终点事件相对风险降幅样本量随访时间Osler标准治疗+PCSK9抑制剂vs标准治疗约50vs12053%4465平均11.1月IMPROVE-IT辛伐他汀+依折麦布vs辛伐他汀53.2vs709%18144至少2.5年Jupiter瑞舒伐他汀vs安慰剂55vs10944%17802平均1.9年Jupiter亚组瑞舒伐他汀vs安慰剂<50vs10959%12304平均1.9年第四十二页，共45页。美国FDA网站公布数据明确了

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