(37)-第十二节上消化道大出血

第十三节上消化道大出血

（uppergastrointestinalhemorrhage）病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。

病例导入见案例视频15病例导入结合上述病例请思考：1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.病因是什么？诱因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超过多少？４.如何抢救护理？上消化道出血下消化道出血概述

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上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道

，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。数小时出血量＞1000ml。上消化道大量出血出血部位：Treitz

韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病病因（Etiology）常见四大疾病：消化性溃疡（最常见）急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张胃癌

食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血胃癌急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病病因（Etiology）（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等病因（Etiology）Clinicalpresentation临床表现1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁Clinicalpresentation临床表现2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。Clinicalpresentation临床表现注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。临床表现3、发热：<38.5℃持续3~5天4、肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭临床表现5、血象变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑1、胃镜检查:

出血后24～48h内急诊内镜检查实验室及其他检查实验室及其他检查2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。（一）上消化道出血诊断的确立诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓诊断要点确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。2、鉴别诊断

（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。治疗要点

（一）迅速补充血容量，纠正休克

——放在一切治疗措施之首。

立即配血，快速输液，必要时紧急输血。

紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。

治疗要点（一）迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗

抑制胃酸分泌药止血机制

胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值>6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。

H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（1）药物治疗①抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，②局部止血药治疗要点（一）迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施（1）胃内降温：l0～140C水反复灌洗胃腔。（2）口服止血剂：去甲肾上腺素、凝血酶。（3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血。（4）内镜直视下止血。治疗要点2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门－体静脉分流术）（1）药物止血常用血管加压素、生长抑素。用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。①血管加压素（vasopressin）②生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素（1）药物止血作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）----心悸

收缩胃肠道平滑肌----恶心、呕吐、便意收缩子宫平滑肌--------引起流产、早产主要护理诊断/护理问题1、组织灌注不足与大量失血、血容量不足有关。2、恐惧：与突然大量出血有关。3、有窒息的危险：与血块吸入有关。护理措施（一）一般护理1、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅，吸氧

严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后1—2天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。2、饮食3.体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。休克时取休克位,未休克时取平卧位。4.保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧位，头偏向一侧，床头备吸引器。5.输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量,是最重要的抢救措施。6．配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。护理措施7、病情观察要点：1、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2、神志；3、生命体征；4、每小时尿量；5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。

8、出血量的估计1、根据临床表现粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量>400~500ml护理措施护理措施

9、有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。

出血是否停止的判断10、继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下)。出血是否停止的判断(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。

活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。11．饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。12．心理护理：病人情绪稳定有助于止血。（四）三腔气囊管压迫止血期的护理1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气15~30分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）用药护理（四）三腔气囊管的护理（五）心理护理关心、安慰病人解释各项检查治疗措施，听取病人及家属的提问，以减轻疑虑护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）用药护理（四）三腔气囊管的护理（五）心理护理（六）健康指导饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急病例分析1．诊断分析

病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHg，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。2、护理分析呕血、便血——床头、床中铺橡胶单及中单。禁食、休息、吸氧、配合用止血药。休克——立即建立两条静脉通道，积极补充血容量。病情变化严密观察病情。皮肤、粘膜受血液刺激——皮肤、口腔、肛周护理。活动无耐力——生活护理。恐惧——心理护理。病例分析课堂小结上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20％。主要表现为呕血、黑便、休克。要立即补充血容量，采取止血措施。护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。实验－病例分析病人张××，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。病人既往有乙肝病史20年。入院查体：T37℃,P110次/分,BP：90/60mmHg,R22次/分。一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率11