曲美他嗪对舒张性心力衰竭的疗效评价

曲美他嗪对舒张性心力衰竭的疗效评价王骄，梅霞1（重庆市中山医院心内科，重庆400013）摘要：【目的】观察曲美他嗪对舒张性心力衰竭患者血浆脑钠肽水平及左室舒张功能的影响。【方法】舒张性心衰患者60例，心功能在n〜IH级，EF250%,随机分为曲美他嗪组（30人）和标准治疗组（30人），标准治疗组采用常规抗舒张性心衰治疗方法，曲美他嗪组在常规抗舒张性心衰治疗基础上加用曲美他嗪治疗，各组病人观察治疗6月，每组病人分别进行治疗前后血浆脑钠肽及左室舒张功能的测定。【结果】曲美他嗪组和标准治疗组均能降低血浆脑钠肽水平，与标准治疗组相比，曲美他嗪组下降更明显，差异有显著性（P<0.01）；与标准组相比，曲美他嗪组能更有效的改善左室舒张功能（PV0.01）。【结论】在常规治疗舒张性心力衰竭的基础上，加用曲美他嗪能显著降低血浆脑钠肽的水平，从而改善患者的左室舒张功能。关键词：曲美他嗪；舒张性心力衰竭；脑钠肽【中图分类号】R541作者简介：王骄女重庆医科大学在读硕士研究生主治医生联系电话邮箱：TherapeuticeffectoftrimetazidineondiastolicheartfailureWangjiao,Meixia（DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,Chongqing400013）Abstract:IObjective]ToobservetheeffectoftrimetazidineonplasmabrainnatriureticpeptidelevelsanddiastolicfunctionofVentriculussinisterinthepatientswithdiastolicheartfailure.IMethods]Atotalof60patientswithheartfunctionII~IIIclassandEF250%,wererandomlydividedintoTMZgroupandstandardtreatmentgroup,standardtreatmentgroupreceivedroutinemedications,whileTMZgroupreceivedTMZandroutinemedicationsfor6BNPlevelsanddiastolicfunctionofVentriculussinisterwasdeterminedbeforeandaftertherapy.[Results]plasmabrainnatriureticpeptidelevelswaslowerintworedwiththestandardtreatmentgroup,trimetazidineimprovediastolicfunctionofVentriculussinisterandreducethelevelofplasmaBNPsignificantly.[Conclusion]Inthebasisofthestandardtreatmentondiastolicheartfailure,plusTMZcansignificantlyreduceBNPlevels,improvethediastolicfunctionofVentriculussinister.Keywords:Trimetazidine;Diastolicheartfailure;Brainnatriureticpeptide舒张性心力衰竭（DHF）又被称为左室射血分数在临界范围内的心力衰竭（HFPEF）,即主要表现为舒张功能异常的充血性心力衰竭。它是指在心室收缩功能正常或轻度减低的情况下，心室肌松弛性和顺应性减低使心室充盈减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环淤血的一组临床综合征。约占心力衰竭患者的40%~71%。其预后和收缩性心衰相似，且猝死的发生率更为常见，在临床实践工作中日渐重视。目前国内外推荐的药物治疗主要有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素n受体拮抗剂（ARBs）、B—受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂及血管扩张剂等，但是世界范围内的年发病率和死亡率仍呈现上升趋势。有报道曲美他嗪能够优化心肌能量代谢，影响神经一内分泌系统，减少炎症细胞因子,1通讯作者：梅霞防止心室重构。本文旨在探讨曲美他嗪对舒张性心力衰竭患者的临床疗效。1资料与方法临床资料在我科就诊的门诊及住院病人60例，其中男23例，女37例，年龄51〜84岁，平均（68.8±10.4）岁，其中冠心病28例，高血压心脏病32例。NYHA心功能分级n〜III级,其中n级38例，III级22例,左心室射血分数250%,符合2008ESC心衰指南DHF的诊断标准（存在慢性心衰的症状和/或体征；左室收缩功能正常或轻度异常；存在舒张功能障碍的证据）。所有病人排除急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心律失常、严重电解质紊乱未纠正、心源性休克、肝肾疾病、甲状腺疾病、结缔组织疾病、严重感染、脑卒中、肿瘤等疾病。所有患者均按随机化原则分为两组，曲美他嗪组30例，标准治疗组30例，两组年龄、性别、基础疾病、心功能分级比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。治疗方法标准治疗组采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）、B—受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂及血管扩张剂等常规治疗。曲美他嗪组在标准治疗的基础上加服曲美他嗪（万爽力）20mg,Tid,餐前服用，共6个月。观察指标入选后1、6个月分别进行临床随诊、体检、心电图、超声心动图、实验室检查。BNP的测定用ELISA法，试剂由上海森雄科技实业有限公司提供，所用仪器为芬兰WellscanK3,采静脉血2ml分离血清测定。采用彩色多普勒二维超声显像仪（PHILIPSiE33）测定左心室舒张功能的指标：舒张早期血流峰速度（E）、舒张晚期血流峰速度（A）、舒张早期与舒张晚期血流峰速度之比（e/A）。Simpson法在标准心尖四腔及两腔切面测量LVEFo全部检查均由固定医生完成，脱机分析数据，多普勒频谱取3个连续心动周期测量结果的平均值。统计学处理应用SPSS10.0统计软件包行统计学分析，计量资料以（均数土标准差）表示，采用t检验，PV0.05为有统计学意义。结果两组患者治疗后，左心室舒张功能指标（E/A）优于治疗前（P<0.01）,曲美他嗪组改善更明显，与标准治疗组治疗后比较有显著性差异（P<0.01）o两组患者治疗后血浆BNP浓度较治疗前均明显下降（P<0.01）,曲美他嗪组治疗后BNP水平下降更明显，与标准治疗组比较有显著性差异（P<0.01）o两组治疗前后各项指标的变化（均数土标准差）组另nE(cm・s)A(cm・s)E/ABNP(pg/ml)标准治疗组治疗前3040.6±5.164.7±12.10.64±0.18293.3±21.1治疗后3045.4±6.561.5±11.90.75±0.12®263.5±19.2②曲美他嗪组治疗前3044.5±7.469.0±13.00.65±0.13294.1±16.5治疗后3055.6±10.165.6±13.00.85±0.14^®233.1+16.8®®注：与治疗前比较①PvO.Ol,②PvO.Ol,③P<0.01,⑤P<0.01；与标准治疗组治疗后比较④PvO.Ol,⑥P<0.01讨论DHF是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌的顺应性下降、左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生心力衰竭。舒张性心衰常见于老年患者，女性多见，大多数患有高血压，糖尿病也是常见病因。65岁以上患DHF的老年人死亡率与收缩性心力衰竭（SHF）相似，近20年SHF的生存率明显上升，DHF的生存率却没有变化，因此心脏舒张功能障碍的早期检出和积极防治对于提高DHF患者的生存率具有非常重要的意义。DHF的发病机制主要包括心肌细胞钙稳态异常、能量代谢障碍和心肌僵硬等，其中神经内分泌激活、各种细胞因子的改变以及心肌细胞能量代谢失调是其主要病理生理机制和结果。BNP是神经内分泌激活中的一个重要因素，由心室肌细胞合成和分泌，具有扩张血管、利尿、利钠、抑制醛固酮分泌及交感神经活性等广泛的心血管作用，是心衰患者预后和进行危险分层的主要指标，也是诊断、鉴别诊断以及判断疗效的、指导治疗的重要指标。多项研究证实舒张性心力衰竭患者血浆BNP水平升高，但是升高幅度小于收缩性心力衰竭。曲美他嗪(1-[2,3,4-三甲基苯陛]哌嗪二氢盐酸盐，trimetazidine,TMZ)作为代谢类药物最初应用于治疗稳定型心绞痛，美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)都在各自的《稳定型心绞痛治疗指南》一文中指出曲美他嗪作为代谢类药物用于治疗稳定型心绞痛。然而，近来年来的研究证明曲美他嗪作为一种心血管疾病治疗的辅助药物，由于其特有的优化心肌能量代谢的药理机制，也可用于心功能不全的辅助治疗。它主要通过抑制3-酮酰辅酶A硫解酶而抑制心肌脂肪酸B氧化，增加葡萄糖氧化，改善糖酵解与糖氧化偶联，提高氧的利用率，优化心肌细胞能量代谢，提高心肌的机械效率。另外，它能减少自由基及内皮素的释放，保护内皮功能，减少心肌细胞的凋亡及损伤所致的心肌重构和心功能减退。其次可以减轻由于缺血而引起的细胞内酸中毒，增强线粒体的活性。所以，曲美他嗪能在不影响心率、血压的情况下，通过优化心肌的能量代谢而改善心室的收缩功能，延缓心室重构，减轻炎症反应，降低BNP水平，具有广泛的心肌细胞保护作用，可改善心肌缺血再灌注损伤及心功能。在本研究中，标准治疗组和曲美他嗪组治疗6周后E/A与BNP较治疗前均有显著改善，但曲美他嗪组患者血浆中BNP水平降低以及舒张功能各项指标的改善均较标准治疗组明显，提示加用曲美他嗪，能有效改善DHF患者的心功能，可以进一步提高DHF标准治疗的疗效，改善患者的生活质量，具有重要的临床意义。由于曲美他嗪在心力衰竭的治疗中临床应用时间较短，仍有许多机制需要进一步探讨。如它对神经内分泌系统的影响，减少炎症细胞因子，抗氧化应激以及延缓心室重构，是独立的，还是优化心肌能量代谢带来的综合作用，还有待进一步研究。参考文献]DiNapoliP,BarsottiA.PrognosticrelevanceofmetabolicapproachinpatientswithheartPharmDes,200915(8):883-892.FraqassoG,SalernoA,SpoladoreR,etal.MetabolictherapyofheartPharmDes,2008,14(25):2582-2591.王引利，王伟，燕春伯血浆B型利钠多肽水平与舒张性心力衰竭及相关影响因素关系的探讨.四)\I医学.2008,29(9):1131-1133.DiNapoliP,DiGiovanniP,GaetaMA,etaLTrimetazidineandreductioninmortalityandhospitalizationinpatientswithischemicdilatedcardiomyopathy:aposthocanalysisoftheVillaPinid'AbruzzoTrimctazidincTrial[J]..CardiovascPharmacol,2007Nov,50(5):585-589.赵立坤.曲美他嗪的临床应用进展.中国现代医药杂志.2008,10(12)130-132.SisakianH,TorqomvanA,BarkhudarvanA,etal.TheeffectoftrimetazidineonleftventricularsystolicfunctionandphysicaltoleranceinpatientswithischaemicCardiol,2007Oct,62(5):493-496.DiNapoliP,DiGiovanniP,GaetaMA,etal.Beneficialeffect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