急诊医疗安全要点与法律释疑

急诊医疗安全要点与法律释疑第1页/共36页医患关系怎么了？！第2页/共36页2013年暴力10月2013年10月17日下午上海中医药大学附属曙光医院发生粗暴打砸事件；2013年10月20日上午辽宁奉天医院患者六刀扎伤医生；2013年10月21日上午广州医科大学附属第二医院医生被打受重伤；

第3页/共36页2013年暴力10月2013年10月22日晚上湖北黄冈市中心医院发生伤医事件；2013年10月25日上午浙江温岭患者行刺医生致1死2伤；2013年10月27日江西南昌第一医院发生一起护士被一歹徒劫持事件。悲剧…………第4页/共36页不要忘记另一类抱怨女子术后体内遗留钻头某医院肾癌手术切错肾七旬老太输液中猝死门诊误诊3岁龄婴儿重症肺炎29小时致死另一类悲剧…………第5页/共36页我们的选择1、互相抱怨2、暴力攻击3、隐瞒事实4、中伤对方如此难题，怎么办？1、痛定思痛2、寻找根源3、思考对策4、拓展出路第6页/共36页急诊专业医疗安全形势特点患者身份各异、疾病各异随时处理突发、危重情况紧急处置时间紧迫来不及“斟酌”医疗资源有限常常难以满足需要始终处于患者家属的“监视”下时间仓促恐无法仔细全面写病历特殊病人多冲突高发地第7页/共36页寻找致使病人于危险之中的根源

医学发展进步产生风险

社会变革影响

法律制度影响

技术层面——技术自身安全性越发展越降低管理层面——医疗体系组织工业化的风险心理层面——社会公众心理期待值的变化

社会模式转变——法治社会中权利意识的膨胀医患模式转变——从善良家父到权责对等经济模式转变——高医疗成本诱发矛盾风险

法律变化——以侵权责任法为核心的新法律体系标准变革——归责原则改变和赔偿标准增长对手策略——诉讼对手的策略影响医疗业者的行为第8页/共36页医学技术进步现代医学以技术安全性下降换取救治更多病人部分患者成为技术进步的牺牲品统计数字≠当事人的主观感受新闻渲染加重社会对医学的不信任感医学技术进步？第9页/共36页现代医疗的“工业化”组织与“去人格化”环境低级错误（识别差错等）并不可笑管理流程缺陷是错误发生的真正原因流程持续改进是现代医疗管理的核心理念

医院管理发展第10页/共36页案例思考1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾2.台湾，2010年，长庚，开错脚医生进监牢3.台湾，2011年，台大，器官移植AIDS感染何地，2013年，这回轮到谁？第11页/共36页现代医学得到“高度信任”的副作用患者的期待值与医疗实际水准的差异医院是不是“保险箱”期待落差是产生纠纷矛盾的原因

心理期待提升第12页/共36页对策与出路医学：提升专业素养法律：善用法律，自我保护管理：医疗纠纷防范三阶段管理法沟通：医学人文回归第13页/共36页医学认知：变别人的错误为自己的经验遵循规则的能力

你是否下过躺在床上的医嘱？诊断探究的能力

“肠梗阻”还是“腹痛待查”术前准备的能力

不是什么病人都可以“急诊手术”观察病情变化的能力

呕吐低血压病人在急诊的一夜第14页/共36页法律认知：你知道侵权责任法吗？第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。不再举证倒置，但是..........第15页/共36页法律认知：侵权责任法第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。【问】超说明书用药怎么算？ 护理记录放哪里？必须给病人复印吗？ 你注意过病历中的小矛盾吗？第16页/共36页法律认知：侵权责任法第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的应当承担相应的赔偿责任。【问】患者家属意见不统一怎么办？ 患方做出明显不合理决定怎么办？ 什么是抢救中的“合理”诊疗义务？第17页/共36页第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。【问】你知道医疗区与非医疗区的区分吗？ 病人与家属之间有没有隐私？ 谁有权复印病历，哪些病历可以印？第18页/共36页管理认知：三阶段管理法第一阶段：避免病人受到任何伤害第二阶段：避免发生医疗投诉纠纷第三阶段：避免医疗纠纷变成医闹第19页/共36页第Ⅰ阶段——不出事（强化患者安全）管人管事持续改进向错误学习资质、考核、重点监控制度、执行、风险量化学习不良事件管理前期预警+后期案例培训第20页/共36页学习型不良事件管理强制上报以上级监管为目标上报标准必须清晰无须鼓励上报的措施侧重警示发布适合全国、省、市运转学习型上报以自我改进为目标上报标准淡化需要有鼓励上报的措施侧重流程改进适合在医院内部运转第21页/共36页简单易填写实名或匿名没有上报标准不设领导签字鼓励给出建议报告内容允许匿名报告第22页/共36页第Ⅱ阶段——不生事（防范纠纷矛盾）善用仪式控制心理早期灭火有所补救第23页/共36页

什么是期望值管理我们从这张图中学到了什么？第24页/共36页案例1：相同病情不同期望案例：1床和2床患者都是男性，24岁，患骨肿瘤，肿瘤生长部位、病理类型、分期分级等都完全相同。

他们真的是相同的患者吗？ 1床患者在县医院、省医院的经历…………

2床患者幸运的就医过程…………

给予不同的期望值干预第25页/共36页案例2：找到落差点，干预见功力第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷予以紧急抢救第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复医生回房间休息第三幕：患者再次发生大出血死亡

期望值“高危期”出现在何时？

第26页/共36页识别高风险病患“青年”+“独生子女”“有文化”+“无希望”“贫穷”+“无底洞”“偏执型人格障碍”第27页/共36页第Ⅲ阶段——不闹事（应对医闹威胁）积极应对医闹威胁不闹事基本策略铁血原则掌握主动自我保护第28页/共36页医院暴力“零容忍”原则

反对一切针对平民（医务人员）的恐怖主义（暴力伤害）行为，无论你的命运是多么悲惨，动机是多么高尚，当你把伤害无辜的普通人（医务人员）作为手段时，你就是人类的敌人、可耻的懦夫和人人可诛的罪犯。我没有兴趣听你的任何故事，不会在乎你的诉求，不可能跟你谈判并妥协，唯一要做的事就是：当场格杀（当场擒拿），事后追剿（事后法办），绝不原谅（绝不姑息）第29页/共36页医患协商终止告知书患者及家属同志： 关于你们与我院之间发生的医疗纠纷，我院自始至终本着尊重事实与法律的原则争取公平公正的和谐解决。为此，我们一度希望友好协商，同时也完全尊重患方选择司法途径主张权利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“闹事”和暴力或暴力威胁行为，事态已经发生严峻变化。对于你方严重背离法制轨道的行为方式，我院深表遗憾并予以严厉谴责，根据《民法通则》第58条之规定以及本院一贯遵循且不可动摇的“暴力不协商”原则，特别声明如下： 一、鉴于你方的暴力胁迫行为，医患协商的基础已经完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知发出时起，医患协商终止。 二、此前我院与你方就本医疗纠纷达成的一切协议与让步，无论口头或书面，自本通知发出时起，一律无效。 三、自本通知发出时起三年内，我院与你方不再进行任何协商。如果这期间出现我院与你方就本医疗纠纷形成的任何协议，无论该协议系口头或书面，无论是否盖有单位公章，均属你方胁迫下我院的非真实意思表示，该协议自始无效。 四、即使在目前情况下，我院仍然尊重患方通过司法途径解决纠纷的选择并将配合完成所有诉讼法律程序，但这也是本医疗纠纷唯一可行的解决方式。第30页/共36页面对凶徒第一计： 跑为上第二计： 喊帮忙第三计： 抄凳子第四计： 裹白衣第31页/共36页疏堵结合强调医患共同利益与沟通；引入社会工作者；信息公开透明；鼓励患方所有的合法投诉诉讼；第32页/共36页倡导人文特鲁多医生的墓志铭 ToCureSometimes, 偶尔治愈 ToRelieveOften, 常常帮助 ToComfortAlways. 永远安慰 (EdvardLivingstonTrudeau,1