患者十大安全目标2017版

患者十大安全目标2017版第1页/共74页2016年11月18日中国医院大会在北京会议中心隆重召开全国各地4000多位医院管理者参加了这一行业盛会患者安全是大会最热点的话题之一背景第2页/共74页中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林发布了《中国医院协会患者安全目标（2017版）》，并进行了解读。背景第3页/共74页背景患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从2006年起连续发布《患者安全目标》。

第4页/共74页目的是进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平。2017版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，使之简明化、标识化，更具操作性。背景第5页/共74页

患者安全的定义患者安全是指患者在接受诊疗的过程中,不发生法律法规允许范围之外的心理、机体损害障碍、缺陷或死亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响。背景第6页/共74页技术安全：不发生误诊误治、不发生诊疗规范和操作规程规定之外的损害，不发生其它医源性损害。管理安全：因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。心理安全：不发生由于不良的医疗行为造成患者心理及精神的损害。如由于保护性医疗执行不好、沟通不当，给患者造成担心、疑虑、恐惧甚至巨大的心理压力。患者安全的内涵背景第7页/共74页○患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题★医院感染。据世界卫生组织统计，有5%-15%的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而ICU更高，达到40%。欧洲国家发生的医院感染事件，每年在500万例左右。★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。★手术差错。国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。背景第8页/共74页○患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整的报告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误率可能高达70％。★不良注射。据世界卫生组织统计，全球有33%的乙肝由不良注射引起。★相关患者安全事件案例，不胜枚举……背景第9页/共74页中国医院协会患者安全目标（2007年）

一、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对

制度二、提高病房与门诊用药的安全性三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做

到正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制度五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生六、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范七、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生八、鼓励主动报告医疗不良事件第10页/共74页中国医院协会患者安全目标(2008年)

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性二、提高用药安全三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，

做到正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制度五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、严格执行手卫生规范，符合医院感染控制的基本要求七、防范与减少患者跌倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第11页/共74页中国医院协会患者安全目标（2009-2010年）一、执行查对制度，正确识别患者的身份二、提高用药的安全性三、执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行

医嘱四、临床“危急值”报告制度五、执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错

误六、执行手卫生规范，减少相关感染的风险七、防范与减少患者因跌坠床等风险的危害八、防范与减少患者压疮发生九、报告医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第12页/共74页中国医院协会患者安全目标（2011-2012年）一、执行查对制度，正确识别患者的身份二、提高用药的安全性三、执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医

嘱四、临床“危急值”报告制度五、执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、执行手卫生规范，减少相关感染的风险七、防范与减少患者因跌坠床等风险的危害八、防范与减少患者压疮发生九、报告医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第13页/共74页中国医院协会患者安全目标（2014-2015年）一、严格执行查对制度，正确识别患者身份二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时

传递关键信息四、减少医院感染的风险五、提高用药安全六、强化临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害八、加强医院全员急救培训，保障安全救治九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全

的影响第14页/共74页中国医院协会患者安全目标(2017版)目标一

正确识别患者身份目标二

强化手术安全核查目标三

确保用药安全目标四

减少医院相关性感染目标五

落实临床“危急值”管理制度目标六

加强医务人员有效沟通目标七

防范与减少意外伤害目标八

鼓励患者参与患者安全目标九

主动报告患者安全事件目标十

加强医学装备及信息系统安全管理第15页/共74页【目标一】正确识别患者身份第16页/共74页【目标一】正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡等）。第17页/共74页措施多部门共同制定准确确认患者身份的制度和程序,健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度，落实查对制度实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿室）职能部门（医务科、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录第18页/共74页主要措施

在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。

两种方法：姓名+住院号姓名+年龄两种方式:床头卡+腕带

住院患者唯一标识：住院号

第19页/共74页在输血时采用双人核对来识别患者的身份第20页/共74页对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识第21页/共74页【目标二】强化手术安全核查第22页/共74页【目标二】强化手术安全核查（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。第23页/共74页措施择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经完成多部门共同合作与执行“手术部位识别标识”制度多部门共同合作制定与执行“手术安全核查”与“手术风险评估制度”以及工作流程建立围手术期预防性抗菌物选择与使用第24页/共74页手术部位标记

经患者签字同意在清醒状态下在皮肤上标注；手术部位标记由手术者实施，全院范围内统一

；标记要在铺巾后、切开前，始终可见。

第25页/共74页手术安全核查制度主要内容手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。第26页/共74页手术三步安全核查第1步麻醉实施前第2步手术开始前第3步患者离开手术室前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、术式、知情同意情况、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容三方共同核查患者身份、术式、部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备核查由巡回护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三方共同核查患者身份、实际术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性、各管路，确认患者去向等内容。第27页/共74页

手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情

况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉

医师共同核查。第28页/共74页【目标三】确保用药安全第29页/共74页【目标三】确保用药安全（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规定。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。第30页/共74页措施

诊疗区药柜内的药品管理

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应措施，医院能集中配置或病区有配制专用设施

临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

有误用风险的药品管理制度/规范

在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

合理使用抗菌药物第31页/共74页规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求葡萄糖注射液、氯化钠注射液10%葡萄糖注射液（250ml）、甘露醇注射液第32页/共74页看似、听似（易混淆）药品远离放置，有警示标示。第33页/共74页注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射用血塞通、注射用血栓通

注射用血塞通（冻干）（0.2g、0.4g）注射用头孢呋辛钠（0.75g、1.5g）注射用头孢曲松钠（1.0g、2.0g）注射用青霉素钠（160万U、80万U）第34页/共74页麻醉、精神类药品管理1.规范药品种类和基数，药剂科审核、备案并监管。2.专人管理、专柜放置，“双人双锁”管理、专册登记、专帐管理。3.有警示标识，有交接使用登记及剩余药液弃去处理登记。4.空安瓿的保存符合要求。

第35页/共74页安全用药“5R”原则正确的药品正确的时间正确的患者正确的剂量正确的途径5R第36页/共74页防范用药错误

Link连接杆

输液管道标识

患者身份信息

给药途径警示第37页/共74页案例一危险的药物过敏反应一位老年患者因感冒给予青霉素和解热镇痛药治疗，3小时后患者口唇部刺痒发红，但患者认为是感冒将愈，口唇出现的复行性疱疹，经治医生也没有认真的观察和思考，未意识到时过敏反应，继续治疗。24小时后，粘膜水泡面积扩大，全身皮肤出现红斑，这时方意识到是过敏反应。由于患者年老体弱，加上用药时间较长，迅速出现全身广泛性皮肤水泡，后演变成表皮坏死松解症，抢救近一个月，方转危为安。实际上，患者是由于青霉素迟发性过敏，未及时采取措施而造成的。所以对药物的不良反应，持续、严密不断的观察是降低风险的重要步骤和有效方法。第38页/共74页【目标四】减少医院相关性感染第39页/共74页【目标四】减少医院相关性感染（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。第40页/共74页措施

手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的规范性

器材：使用合格的无菌医疗器械

环境：有创操作的环境消毒，应该遵循医院感染控制的基本要求

手术后的废弃物：废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求第41页/共74页第42页/共74页第43页/共74页【目标五】落实临床“危急值”管理制度第44页/共74页【目标五】落实临床“危急值”管理制度（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。第45页/共74页定义：危急值通常指的是检验结果非常异常，当出现这样检验结果时，患者可能已处于危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。这种可能危及患者安全或生命的检验数值称为危急值，危急值也称为紧急或警告值。第46页/共74页措施制定“危急值”报告制度“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间等对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实第47页/共74页明确“两个概念”Repeatback（复述）：接受（听到）信息口头复述一遍确认。在紧急抢救情况下，因“复读”可能会因医嘱的延迟实施而增加病人危险，因此允许采取复述确认后实施。Readback（复读）：接收（电话、口头、网络）信息记录诵读确认。1.有效避免因“复述”可能导致的记忆错误，将口头信息错误执行的可能性。2.手术时：由巡回护士或者麻醉师记录口头医嘱信息复读给医嘱发出者确认。巡回护士执行前，再次复述确认。

第48页/共74页案例：抽血钾的风波医生给患者开出急查血钾的化验单，护士在患者静脉输液一侧的上肢抽血，当时患者正在输入kcl，化验结果显示化验的血钾高。化验室向科室电话报告危急值，当班护士立即通知主任和护士长，查找血钾高的原因。找到原因后，向患者及家属解释，争得患者同意后给予患者再次抽血查血钾，血钾值正常。心电图、CT危急值第49页/共74页【目标六】加强医务人员有效沟通第50页/共74页【目标六】加强医务人员有效沟通（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。标准化沟通SBAR模式进行沟通即：现状（患者目前的状态）背景（造成目前疾病的原因）评估（疾病的转归）建议（治疗的意见或建议）第51页/共74页措施在通常诊疗活动中医务人员进行有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果是，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用第52页/共74页案例地塞米松与呋塞米对病人抢救结束后，查看病人的化验单，发现病人是糖尿病病人，此时，医生和护士对“地塞米松”和“呋塞米”这两种药产生了争执，医生说，他下达的口头医嘱是“呋塞米”，护士说，他下达的医嘱是“地塞米松”，因此用的是“地塞米松”。第53页/共74页【目标七】防范与减少意外伤害第54页/共74页【目标七】防范与减少意外伤害（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。第55页/共74页第56页/共74页案例一入厕跌倒案例二坠床死亡第57页/共74页措施建立压疮风险评估与报告制度和程序认真实施有效的压疮防范制度与措施有压疮诊疗与护理规范实施措施第58页/共74页压疮案例：患者颅脑手术术后，头部伤口敷料包扎，更换伤口敷料时发现患者枕部有两处1×2cm皮肤破损，此时距手术时日为28天。发生的原因患者因素：卧床、昏迷、低蛋白血症；护理人员因素：评估不当，未按时翻身。第59页/共74页【目标八】鼓励患者参与患者安全第60页/共74页【目标八】鼓励患者参与患者安全（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私。第61页/共74页【目标九】主动报告患者安全事件第62页/共74页第63页/共74页第64页/共74页医疗安全（不良）事件等级划分I级事件II级事件III级事件IV级事件警讯事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件由于及时发现错误，但未形成事实。第65页/共74页医疗安全（不良）事件报告原则Ⅰ、Ⅱ级Ⅲ、Ⅳ级强制性公开性自愿性非处罚性保密性《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）医院相关规定公开与保密：（事件公开、当事人保密）对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密第66页/共74页【目标九】主动报告患者安全事件（一）领导重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。（五）加强患者安全教